許 速 付 晨 王賢吉 冷熙亮 晏 波 章濱云 　　閱讀提示 　　特需醫(yī)療是很多公立醫(yī)院的“心頭肉”,，要割掉并不容易,。但是對(duì)公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的規(guī)模、數(shù)量進(jìn)行壓縮,，甚至取消,，是深化醫(yī)改的要求。因此,，如何平穩(wěn)取消公立醫(yī)院特需服務(wù),，促進(jìn)高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，需要更多的理論與實(shí)踐支撐,。 　　縱觀中國(guó)大陸,，高端醫(yī)療的熠熠生輝之地非上海莫屬。但是,，隨著上海輻射區(qū)域人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求多樣化特征的日漸明顯,，以及大量在滬外籍人士高端醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)，上海市高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展面臨著服務(wù)供給不足和服務(wù)主體錯(cuò)位的雙重問(wèn)題,。 　　面對(duì)這一問(wèn)題,，本文專家們指出，整合公立醫(yī)院資源發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù),，是現(xiàn)階段支撐高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的必要手段,，可以為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造外部環(huán)境，進(jìn)一步解放醫(yī)生的生產(chǎn)力,。實(shí)施路徑是,，首先剝離公立醫(yī)院內(nèi)部的特需服務(wù)，同時(shí)建立公立醫(yī)院在外部參與高端醫(yī)療服務(wù)的具體規(guī)則,，并調(diào)整公立醫(yī)院與醫(yī)生之間的生產(chǎn)關(guān)系,。在具體操作路徑上，應(yīng)實(shí)行公立醫(yī)院資源差別化管理,，公立醫(yī)院參與高端醫(yī)療服務(wù)可以選擇外包模式或整合模式,，公立醫(yī)院醫(yī)生參與高端醫(yī)療服務(wù)可以選擇合伙人模式或獨(dú)立診所模式。 　　一問(wèn)：高端醫(yī)療發(fā)展遇到了哪些問(wèn)題 　　高端醫(yī)療服務(wù)是指以具有個(gè)性化,、高端化服務(wù)需求的境內(nèi)外人士為服務(wù)對(duì)象,，以社會(huì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提供主體，提供優(yōu)質(zhì)的設(shè)施、環(huán)境,、服務(wù),，應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備,、管理,，滿足個(gè)性化需求的非基本醫(yī)療服務(wù)。高端醫(yī)療服務(wù)屬于現(xiàn)代服務(wù)業(yè)范疇,，按市場(chǎng)機(jī)制定價(jià),，以商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人支付為主。 　　目前,，上海高端醫(yī)療服務(wù)提供中,，存在兩方面的突出問(wèn)題： 　　一是服務(wù)供給不足。隨著上海國(guó)際化程度持續(xù)提高,，國(guó)際賽事,、國(guó)際活動(dòng)越來(lái)越多，與其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)往來(lái)日漸頻繁,，在滬長(zhǎng)期工作,、短期滯留的外籍人士日漸增多。數(shù)量眾多的外籍人群,、上海本地以及長(zhǎng)三角地區(qū)乃至全國(guó)范圍的高端人群,，為上海的高端醫(yī)療服務(wù)提供了巨大的潛在市場(chǎng)。據(jù)2013年胡潤(rùn)財(cái)富報(bào)告統(tǒng)計(jì),，截至2013年底,，全國(guó)除港澳臺(tái)外的31個(gè)省、市,、自治區(qū)中,，千萬(wàn)富豪人數(shù)已達(dá)105萬(wàn)人，其中上海市有14.7萬(wàn)人,。有研究表明,，2009年上海的高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)模可達(dá)106億元,，而公立醫(yī)院特需服務(wù)和中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的高端醫(yī)療服務(wù)收入不超過(guò)40億元,，上海現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源已經(jīng)滿足不了高端人群的現(xiàn)實(shí)需求,。 　　二是服務(wù)主體錯(cuò)位,。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由公共資源舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定位于非營(yíng)利性,，主要提供基本醫(yī)療服務(wù),；高端醫(yī)療服務(wù)的提供主體應(yīng)為社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但目前二、三級(jí)公立醫(yī)院同時(shí)提供基本醫(yī)療和特需醫(yī)療服務(wù),，這既擠占了內(nèi)部基本醫(yī)療資源,，又?jǐn)D占了外部社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展空間。同時(shí),，在現(xiàn)有政策下,，公立醫(yī)院所提供的特需服務(wù)并非是真正的“高端”，在服務(wù)設(shè)施,、服務(wù)理念,、服務(wù)水平等方面與高端醫(yī)療服務(wù)尚存在較大差距，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的合作較少,，不足以發(fā)展成為規(guī)模性的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。 　　二問(wèn)：公立醫(yī)院為什么要參與高端醫(yī)療 　　可以節(jié)約成本,。上海公立醫(yī)院資源豐富,，品牌影響力大、社會(huì)認(rèn)知度高,，床位,、設(shè)備、人力配置水平較高,，從節(jié)約社會(huì)成本角度考慮,，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)沒有必要重新再搞一套，而應(yīng)該充分發(fā)揮公立醫(yī)院現(xiàn)有資源的作用,。更重要的是,，公立醫(yī)院集中了高端醫(yī)療服務(wù)不可或缺的人才資源。而受長(zhǎng)期以來(lái)的傳統(tǒng)觀念和人事,、社保等政策的影響,，這些醫(yī)學(xué)人才大多不愿意脫離事業(yè)單位職工身份。因此,，現(xiàn)階段僅依靠社會(huì)資源還不足以支撐高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展,，必須整合公立醫(yī)院資源。 　　可為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造外部環(huán)境,。首先,，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)能在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)引入先進(jìn)的管理和服務(wù)理念，產(chǎn)生標(biāo)桿效應(yīng),，引導(dǎo)公立醫(yī)院不斷優(yōu)化管理,、改善服務(wù)。其次,，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)能有效實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的錯(cuò)位競(jìng)爭(zhēng),。再次，發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)能為公立醫(yī)院在體制外環(huán)境里提供新的合作平臺(tái)，為醫(yī)務(wù)人員規(guī)范有序地開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè),、提升自身價(jià)值提供新的機(jī)會(huì),；公立醫(yī)院與高端醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作獲得的收益也可用于自身發(fā)展。 　　可解放生產(chǎn)力,。高端醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制可以在最大限度上體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值,。如能加以政策規(guī)范和引導(dǎo)，將能夠調(diào)整公立醫(yī)院和醫(yī)生之間的生產(chǎn)關(guān)系,，使其由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;行業(yè)人”,，從而在很大程度上解放醫(yī)生的生產(chǎn)力。 　　現(xiàn)階段,，公立醫(yī)院和醫(yī)生參與高端醫(yī)療既有其必要性,，更具有可行性。 　　一是從公立醫(yī)院來(lái)看,，將特需醫(yī)療服務(wù)（自主定價(jià)）從公立醫(yī)院剝離,，可規(guī)范公立醫(yī)院收費(fèi)，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,；同時(shí),，在基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)（政府定價(jià)）合理調(diào)整定價(jià)、實(shí)行分級(jí)定價(jià),，有助于理順公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,。公立醫(yī)院主動(dòng)聯(lián)手社會(huì)資本，共同為醫(yī)生搭建一個(gè)新的平臺(tái)（高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,，提升醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值,，可顯著提高醫(yī)生對(duì)公立醫(yī)院的“忠誠(chéng)度”。 　　二是從醫(yī)務(wù)人員來(lái)看,，既沒有改變事業(yè)單位人員身份,，又通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，提升了事業(yè)發(fā)展和個(gè)人價(jià)值,，規(guī)避了“走穴”風(fēng)險(xiǎn),，并獲得與勞動(dòng)付出相符合的高回報(bào)，可謂“名利雙收”,。 　　三是從高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看,，解決了最根本的服務(wù)要素即人才來(lái)源的問(wèn)題，并通過(guò)人才隊(duì)伍建設(shè)帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展和整體醫(yī)療質(zhì)量的提升,，促進(jìn)高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,。 　　因此，整合公立醫(yī)院資源發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù),，具有較強(qiáng)的必要性和可行性,，是現(xiàn)階段發(fā)展高端醫(yī)療服務(wù)的明智選擇,。 　　三問(wèn)：公立醫(yī)院如何參與高端醫(yī)療 　　路徑選擇 　　一是公立醫(yī)院內(nèi)部剝離特需服務(wù)?；踞t(yī)療和特需醫(yī)療的界限,，包括定價(jià)方式和醫(yī)保支付。凡是政府定價(jià),、基本醫(yī)保支付的項(xiàng)目就屬于基本醫(yī)療范圍,；凡是自主定價(jià)、基本醫(yī)保不支付的項(xiàng)目就屬于特需醫(yī)療范圍,。按照這一標(biāo)準(zhǔn),，所謂剝離特需，就是取消公立醫(yī)院目前的門診診查費(fèi),、住院診查費(fèi),、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)4項(xiàng)自主定價(jià)權(quán),，公立醫(yī)院所有服務(wù)項(xiàng)目全部實(shí)行政府定價(jià),。 　　公立醫(yī)院特需服務(wù)主要指公立醫(yī)院在門診診查費(fèi)、住院診查費(fèi),、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等4項(xiàng)費(fèi)用實(shí)行自主定價(jià)的服務(wù),，因此剝離公立醫(yī)院特需就是要取消4項(xiàng)自主定價(jià)項(xiàng)目,，使公立醫(yī)院無(wú)獨(dú)立定價(jià)權(quán)，所有服務(wù)項(xiàng)目全部實(shí)行政府定價(jià),。 　　特需服務(wù)剝離之后,，對(duì)公立醫(yī)院資源實(shí)行差別化管理，可繼續(xù)設(shè)立專家門診,、等級(jí)病房,，并按照理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化比價(jià)關(guān)系的原則,，由物價(jià)部門適當(dāng)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)行分級(jí)定價(jià)，完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制,。專家門診,、等級(jí)病房仍由政府定價(jià)，所以仍屬于基本醫(yī)療服務(wù)范圍,。 　　二是建立公立醫(yī)院在外部參與高端醫(yī)療服務(wù)的具體規(guī)則,。公立醫(yī)院按政府有關(guān)醫(yī)療資源規(guī)劃，以人員,、品牌,、技術(shù),、管理輸出等形式參與社會(huì)辦高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)階段主要是與上海國(guó)際醫(yī)學(xué)園和新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作,。 　　公立醫(yī)院在外部參與高端醫(yī)療服務(wù)的路徑包括： 　　1.外包模式,。這種運(yùn)作模式的核心是“建、管,、用”分離,，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)、管理,、使用由不同主體完成,，建設(shè)方主要負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，享有收益分配權(quán),；管理方負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)實(shí)行全程管理,，從運(yùn)營(yíng)收入或利潤(rùn)中獲得管理收益；使用方負(fù)責(zé)為機(jī)構(gòu)提供人力,、技術(shù)服務(wù)等,，享有收益分配權(quán)，建,、管,、用三方的收益分配方式及比例協(xié)商確定。 　　2.整合模式,。這種模式是由政府主導(dǎo),，集中有意向的社會(huì)資本、公立醫(yī)院共同參與高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開發(fā)建設(shè),，投資各方采取股份制形式參與建,、管、用的全過(guò)程,，協(xié)商確定收益分配比例,。 　　三是調(diào)整醫(yī)生的“生產(chǎn)關(guān)系”。醫(yī)生保留公立醫(yī)院事業(yè)單位員工身份,，在完成公立醫(yī)院規(guī)定工作任務(wù)前提下,，允許在社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生可同時(shí)具有事業(yè)單位職工,、社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“打工者”,、“合伙人”等多重身份，為醫(yī)生提供一條勞務(wù)資本化,、收入陽(yáng)光化的途徑,，從根本上調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。 　　醫(yī)生參與高端醫(yī)療服務(wù)的主要路徑： 　　1.合伙人模式,。合伙人模式是以社會(huì)資本為主,，公立醫(yī)院的醫(yī)生以資金或技術(shù)等無(wú)形資產(chǎn)入股,，共同設(shè)立投資基金，投資基金下成立聯(lián)合診所,，醫(yī)生以合伙人身份在診所執(zhí)業(yè),，并取得相應(yīng)收益。即醫(yī)生在作為公立醫(yī)院“打工者”的同時(shí),，增加了合伙制經(jīng)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“老板”身份,。 　　2.獨(dú)立診所模式。由具有一定影響力的知名醫(yī)學(xué)專家以個(gè)人名義成立獨(dú)立診所,。如目前在新虹橋醫(yī)學(xué)園內(nèi),，醫(yī)生可租借場(chǎng)地開展醫(yī)療服務(wù)，檢查,、檢驗(yàn),、物流配送等可共享園區(qū)資源，并向園區(qū)繳納管理費(fèi),。 　　政策建議 　　一是調(diào)整多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策,。規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，試行備案制（不需經(jīng)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)同意）,，由衛(wèi)生監(jiān)督部門審核備案,，并反饋第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)。明確對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的要求,，如需具備副高以上職稱,、通過(guò)醫(yī)師定期考核、醫(yī)德檔案無(wú)不良記錄等,。對(duì)于查實(shí)有未經(jīng)備案“走穴”、收取紅包回扣等行為的不予備案,。明確第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)對(duì)第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)的利益補(bǔ)償方式,。 　　二是調(diào)整專家門診和床位分類管理相關(guān)政策。在公立醫(yī)院內(nèi)部剝離特需后,，提高專家門診價(jià)格,，允許公立醫(yī)院在規(guī)定的價(jià)格上限以內(nèi)實(shí)行分級(jí)定價(jià)。對(duì)住院床位實(shí)行分類管理,，如將住院病房分A級(jí),、B級(jí)、C級(jí)分級(jí)定價(jià),，其中確保公立醫(yī)院有60%～80%的病房為收費(fèi)相對(duì)較低的B級(jí)和C級(jí)病房,。醫(yī)保對(duì)選擇不同等級(jí)病房的對(duì)象，給予不同的報(bào)銷政策,。 　　三是培育第三方醫(yī)生管理組織,。醫(yī)生要作為“行業(yè)人”參與高端醫(yī)療服務(wù),，必須處理好第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)、第二執(zhí)業(yè)點(diǎn),、醫(yī)生和醫(yī)院等之間的關(guān)系,。這就需要培育一個(gè)類似于藝人經(jīng)紀(jì)公司的“第三方醫(yī)生管理組織”。這個(gè)組織的作用主要是為醫(yī)生辦理執(zhí)業(yè)變更,、保險(xiǎn)等事務(wù)性工作,；解決執(zhí)業(yè)過(guò)程中的醫(yī)療糾紛；代表醫(yī)生進(jìn)行薪資談判等,；處理第一,、第二執(zhí)業(yè)點(diǎn)、醫(yī)生之間的利益關(guān)系,，讓醫(yī)生專注于醫(yī)療本身,。該組織還應(yīng)致力于改善醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀況，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值最大化,，個(gè)人品牌得到提升,。（許 速  付 晨  冷熙亮  晏 波：上海市衛(wèi)生計(jì)生委；王賢吉：上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心,；章濱云：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所）