<script></script>國務(wù)院常務(wù)會議日前提出,，大力發(fā)展商業(yè)健康保險,，全面推進大病醫(yī)保經(jīng)辦，鼓勵各類保險經(jīng)辦,，加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險等執(zhí)業(yè)保險,，提高覆蓋面?！秶鴦?wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》明確,，重點發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險，探索開展強制責(zé)任保險試點,。目前,，我國醫(yī)責(zé)險覆蓋率仍然相對較低，在推行過程中遇到很多阻礙,。如何才能推動醫(yī)責(zé)險健康發(fā)展,？今天本版推出相關(guān)報道，希望有更多朋友對此給予關(guān)注和思考,。
——編 者
醫(yī)責(zé)險投保醫(yī)院絕對數(shù)減少
保險要遵循大數(shù)法則,，多數(shù)人幫小部分人分擔(dān)風(fēng)險。只有更多醫(yī)療機構(gòu)參與,，才能形成更大的資金池,，更容易抵御醫(yī)療風(fēng)險
今年7月，國家衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》提出,，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險的比率應(yīng)當(dāng)達到100%,；二級公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達到90%以上,。
近年來，醫(yī)療糾紛案件呈上升趨勢,，患者索賠金額越來越大,，法院判決的賠償金額越來越高，日益增多的醫(yī)療損害事件,、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟,，使部分醫(yī)療機構(gòu)不堪重負，急需建立一種既能分擔(dān)醫(yī)院醫(yī)療診療工作風(fēng)險,，又能保護患者權(quán)益的醫(yī)療責(zé)任保險機制,。由此，具有分散醫(yī)療風(fēng)險的醫(yī)療責(zé)任保險應(yīng)運而生,。
由于臨床經(jīng)驗,、技術(shù)水平,、醫(yī)療設(shè)備的限制，醫(yī)療服務(wù)中有相當(dāng)部分屬于“缺陷服務(wù)”,。醫(yī)療風(fēng)險是一種客觀存在,，誤診、誤治難以避免,。醫(yī)責(zé)險是對醫(yī)療機構(gòu)依法應(yīng)付的經(jīng)濟賠償責(zé)任,，依合同約定進行賠付的保險。
中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員兼秘書長鄭雪倩介紹,，醫(yī)療責(zé)任保險在我國推行多年,，保險作為“第三方”力量，通過與醫(yī)療糾紛調(diào)處機制的有效結(jié)合,，將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)外,，依法依規(guī)進行調(diào)解、處置和理賠,，有利于化解醫(yī)患矛盾,，保障正常醫(yī)療秩序。
醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療責(zé)任保險的投保方和被保險方,。保險費包括醫(yī)療機構(gòu)保險費和醫(yī)務(wù)人員保險費,，由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按年繳納。醫(yī)療機構(gòu)保險費從醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入中提取,，計入醫(yī)療機構(gòu)成本,；醫(yī)務(wù)人員保險費原則上由醫(yī)務(wù)人員負擔(dān)。醫(yī)院的保費是按照醫(yī)院的等級以及床位數(shù)分成高,、中,、低三個檔次，在同一賠償限額內(nèi),，風(fēng)險大,、手術(shù)多、疑難病人多的大醫(yī)院保費高,。醫(yī)護人員的保險費率依醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)療機構(gòu)的級別,、科室、職業(yè),、職稱的風(fēng)險而大小不同,，高風(fēng)險高保費，低風(fēng)險低保費,。
我國現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險基本上是采取“政府推動,、市場運作”的模式。醫(yī)責(zé)險遭遇“上頭熱下頭冷”，各地投保率均有所下降,。鄭雪倩介紹,，上海剛剛實施時，醫(yī)責(zé)險的購買率達到90%以上,，然而自2005年至今呈逐年下降趨勢,。北京、深圳,、云南等地醫(yī)責(zé)險的投保率均有所下降,。
中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝企麟說，醫(yī)責(zé)險的投保率不是增長比例放緩,，而是投保醫(yī)院絕對數(shù)減少,。對此，專家不無擔(dān)憂地說,，保險要遵循大數(shù)法則,，多數(shù)人幫小部分人分擔(dān)風(fēng)險。只有更多醫(yī)療機構(gòu)參與,，才能形成更大的資金池,，更容易抵御醫(yī)療風(fēng)險。
醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)責(zé)險作用不大
設(shè)立醫(yī)責(zé)險是為了轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險,。而從目前來看,，醫(yī)療風(fēng)險依然停留在醫(yī)院之內(nèi)，并沒有轉(zhuǎn)移出去,，對醫(yī)院來說多了一個“打架”的人
北京某三甲醫(yī)院泌尿外科發(fā)生了一起醫(yī)療事故,，病人最終死亡。醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任,，賠償患者家屬60萬元,。根據(jù)相關(guān)條款，保險公司只賠付大約17萬元,。這筆款一年后還沒到賬,。
花錢買了保險，還得自己出大頭,，醫(yī)責(zé)險讓很多醫(yī)院頗為不爽。醫(yī)院出現(xiàn)糾紛發(fā)生理賠,，保險公司也不來人,，在調(diào)解上基本起不到作用。醫(yī)院的人反而要去保險公司好幾趟,，搭人力物力不說,，能不能賠付、賠付多少錢，保險公司說了算,。
北京朝陽醫(yī)院社會工作辦公室主任楊新乾說,，理賠程序繁瑣，手續(xù)多,，耗時太久,。醫(yī)院希望醫(yī)療糾紛越快解決越好，久拖不決還影響醫(yī)院正常工作,。而醫(yī)責(zé)險賠償周期很長,，要復(fù)印各種各樣的資料，包括病歷,、病案,、醫(yī)院意見書、醫(yī)療責(zé)任鑒定書,、法院的判決書等,。只有醫(yī)調(diào)委的調(diào)解協(xié)議、法院判決書,，保險公司才認(rèn)可賠償,。醫(yī)院和患者調(diào)解達成的賠償金額，保險公司認(rèn)為無效則不予賠付,。因此,，不少醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)責(zé)險的很多內(nèi)容屬于“霸王條款”。
醫(yī)院希望,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，患者或家屬就找保險公司要求理賠，不要找醫(yī)院糾纏,，即使多花錢也沒關(guān)系,。但實踐中，雖然有一部分患者去了保險公司,，但大部分患者認(rèn)為醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療損害的責(zé)任人,，即使醫(yī)院參加了醫(yī)療責(zé)任保險，患者還是到醫(yī)院來討說法,，醫(yī)院仍然無法擺脫患者打鬧的局面,。
謝企麟說，醫(yī)責(zé)險設(shè)立的目的是為了轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險,。而從目前來看,，醫(yī)療風(fēng)險依然停留在醫(yī)院之內(nèi)，并沒有轉(zhuǎn)移出去,。
醫(yī)療責(zé)任保險保費偏高而賠付額過低,，小醫(yī)院感覺“保了白保”,。以北京為例，免賠額是1萬元,，即如果醫(yī)療機構(gòu)單筆賠償額在1萬元以下,，保險公司是不予賠付的。尤其是一些中小醫(yī)療機構(gòu),，遇到的醫(yī)療糾紛案子都比較小,。北京大興醫(yī)院前幾年賠付解決的糾紛49起，1萬元以下的是30起,，這30起的賠償均由醫(yī)院另出,，所以醫(yī)院認(rèn)為醫(yī)責(zé)險作用不大。
很多大醫(yī)院認(rèn)為,，投保不如私了,。多數(shù)醫(yī)責(zé)險條款規(guī)定每次索賠的責(zé)任限額和累計賠償額。如醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額為30萬元,，如果發(fā)生大額賠償,，仍要醫(yī)院自己承擔(dān)限額以上部分。
鄭雪倩分析,，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險意識不夠,，不能理解保險大數(shù)法則和經(jīng)營原則。一是因為醫(yī)療機構(gòu)尚無法完全從醫(yī)療糾紛中抽身出來,，因此認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用,。二是不少醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對保險原則存在誤解，在保費超過賠款的情況下,，會認(rèn)為從經(jīng)濟效益角度看,，投保醫(yī)療責(zé)任險不合理、不劃算,，對投保的積極性不高,。醫(yī)院認(rèn)為買保險是花冤枉錢，不能解決醫(yī)院的實際困難,。投了醫(yī)責(zé)險,，反而多了一個“打架”的人。
醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制不健全
應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險,，并強制推行,，由政府、醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員甚至患者共同出資
最近,，湘潭縣婦幼保健院“8·10”產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論公布，產(chǎn)婦的死亡原因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭,，事件不構(gòu)成醫(yī)療事故,。患者的死亡是其疾病本身發(fā)展的不良轉(zhuǎn)歸,，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系,。
目前，醫(yī)責(zé)險大多只對被定為醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯的醫(yī)療損害進行賠償,，不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療意外,、并發(fā)癥、非醫(yī)療行為導(dǎo)致的患者損害,，不能得到保險理賠,。北京市醫(yī)學(xué)會對724件醫(yī)療糾紛案進行醫(yī)療事故鑒定，鑒定為醫(yī)療事故的僅占37%,。從全國各省份醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定的情況看,，醫(yī)院過錯造成醫(yī)療事故的約占總數(shù)40%—50%。
2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》開始實施,，確立了以過錯責(zé)任為基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償原則,，對醫(yī)療損害賠償問題主要采行過失責(zé)任原則，而很多醫(yī)療傷害并非是因醫(yī)師的醫(yī)療行為過失所致,。
鄭雪倩指出,，我國目前并未對非醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害設(shè)定相應(yīng)的救濟途徑，患者關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)暮侠碚?dāng)訴求往往難以實現(xiàn),。“有損害沒救濟”的社會現(xiàn)狀也會對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療秩序構(gòu)成重大威脅,，往往在一定程度上激化本已緊張的醫(yī)患關(guān)系，使“醫(yī)鬧”現(xiàn)象愈演愈烈,。
“我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制不健全,，僅依靠醫(yī)責(zé)險一種分擔(dān)機制是遠遠不夠的。醫(yī)責(zé)險被賦予了太多的希望,，保險公司不堪重負,。”鄭雪倩說。她建議,，加快建立社會醫(yī)療風(fēng)險保險基金,，從而化解醫(yī)療糾紛。
醫(yī)責(zé)險賠償范圍僅限于院方有責(zé)任過失的糾紛,，但醫(yī)療救治中有太多的不確定性,。為緩解手術(shù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，近年來,，北京的佑安醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等相繼推出了不同類型的手術(shù)意外險,，如心臟手術(shù),、骨科手術(shù)和肝臟移植手術(shù)等,。
楊新乾說，保險公司應(yīng)該把風(fēng)險管理貫穿整個醫(yī)療過程,。但目前保險公司缺乏專門的隊伍,，不懂醫(yī)療。今后,，保險公司應(yīng)參加醫(yī)療管理,，全程介入，讓醫(yī)療機構(gòu)盡量少犯低級錯誤,，最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險,。
從目前商業(yè)化運作醫(yī)責(zé)險的效果來看，如果不是強制投保,，大部分醫(yī)院是不會投保的,。鄭雪倩認(rèn)為，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》精神,，應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險,，也就意味著醫(yī)責(zé)險應(yīng)當(dāng)強制推行。醫(yī)責(zé)險應(yīng)由政府,、醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員甚至患者共同出資建立。
