■把糾紛賠償引向院外
“2013年,，全國診療人次達到73億,。如此龐大的診療量，發(fā)生醫(yī)療風險幾乎是不可避免的,?！眹倚l(wèi)生計生委主任李斌在加強醫(yī)療責任保險工作電視電話會議上表示，醫(yī)療事故和醫(yī)療意外一旦發(fā)生,，對患者個人是巨大的不幸,，對患者家庭可能意味著感情和經(jīng)濟上的災難，長期不絕的醫(yī)療糾紛和無標準,、無限額的賠償金額也會使當事醫(yī)療機構(gòu)背上沉重的包袱,。
李斌說,，醫(yī)療責任保險說到底就是一種基于保險科學和醫(yī)學規(guī)律的市場化風險分擔機制，因為絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛都要涉及賠償問題,，有時候賠償本身就是糾紛產(chǎn)生的原因,。這種機制運用保險“集萬家保一家”的風險分擔作用和大數(shù)法則，對醫(yī)療機構(gòu)依法應負的經(jīng)濟賠償責任,，依合同約定進行賠付,。
國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長郭燕紅認為，醫(yī)責險的存在有幾個方面的意義：一是運用保險手段為解決醫(yī)療責任賠償問題建立一條第三方的途徑和渠道,，將醫(yī)療糾紛處理從醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)外,，保障醫(yī)療機構(gòu)正常的醫(yī)療秩序；二是通過把保險基金“池子”做大,，來化解和分擔醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員個體的經(jīng)濟風險和職業(yè)風險,，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務，使當事雙方形成合理預期,。另外,，利用保險價格杠桿的激勵約束作用，也有利于引導醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變觀念,，提高醫(yī)療風險防范意識,，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療風險管理的總體能力,。
基于此,，從2000年以來，山西,、北京,、上海、深圳等地陸續(xù)出臺了相關(guān)文件推行醫(yī)療責任保險,。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委提供的數(shù)據(jù),，2013年，我國共有6000多個二級以上醫(yī)療機構(gòu)參保了醫(yī)療責任險,，占二級以上醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的60%,，投保金額15.7億元，賠款9.65億元,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
■醫(yī)保雙方都有待改進
雖然各地積累了很多經(jīng)驗,，但郭燕紅表示，國家衛(wèi)生計生委在對各地醫(yī)療責任風險分擔機制進行調(diào)研中發(fā)現(xiàn),，醫(yī)療責任保險發(fā)展還面臨不少困難：一是醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險的積極性不高,，保險覆蓋面有待進一步擴大，參保率低，導致保險無法發(fā)揮大數(shù)法則的作用,；二是醫(yī)療責任保險險種設計有待進一步完善,。醫(yī)療責任保險起步晚，由于缺少既懂醫(yī)學又懂保險精算的人員,，保險費率的測算不精確,，保險條款的設計有待完善；三是保險公司開展醫(yī)療責任保險工作存在服務不到位,、理賠手續(xù)繁雜等問題,。
郭燕紅說，只有擴大覆蓋面,，保險業(yè)的大數(shù)法則方能發(fā)揮作用,，大家才能共建一個醫(yī)療風險分擔的機制。只有大家都積極參與到醫(yī)責險當中,，才能對保險的精算,、理賠和費率的調(diào)整提供更好的支撐。而由于目前醫(yī)療機構(gòu)的積極性不夠,，這一機制還無法發(fā)揮最大效益,。所以，此次《意見》明確提出要提高醫(yī)療機構(gòu)的參保積極性和參保率,。
“調(diào)研中,，有些醫(yī)療機構(gòu)表示自己醫(yī)院糾紛少，一年賠不了多少錢,，與其花大價錢來買保險,，不如自己花錢賠?！惫嗉t說,，每一個單獨的醫(yī)療機構(gòu)，規(guī)模小,，抗風險能力薄弱,，所以要從構(gòu)建體系的角度來降低風險。醫(yī)療機構(gòu)要增強完善醫(yī)療風險分擔機制的主動性和自覺性,，眼光要放長遠，不能只算小賬,，要算大賬,。對此，《意見》提出各地要探索建立適合基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療風險分擔機制,，推進政府辦的基層醫(yī)療機構(gòu)積極參保,。同時也鼓勵和引導非公立醫(yī)療機構(gòu)參保醫(yī)責險。
郭燕紅說，醫(yī)療責任保險險種設計不夠完善和服務不到位,、理賠手續(xù)繁瑣的問題,，也影響醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)責險的積極性，所以,，《意見》也提出要進一步完善醫(yī)療責任保險,，提升保險機構(gòu)服務能力和水平。
“對當前一些地方出現(xiàn)的部分醫(yī)院投保意愿下降等問題,，要充分發(fā)揮保險價格杠桿的激勵約束作用和多樣化的服務能力,，切實完善管理和運行模式。同時,，各級醫(yī)療機構(gòu)也要進一步增強醫(yī)療風險管理意識,，不能認為參加了醫(yī)療責任保險就萬事大吉了，如果因為工作責任心不強,、不遵守操作規(guī)范等造成醫(yī)療事故,，仍然要依法依規(guī)追究醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的責任?！崩畋笳f,。
李斌強調(diào)，要特別支持保險機構(gòu)提早,、全程介入醫(yī)療糾紛處置,，實現(xiàn)理賠服務與調(diào)解工作的無縫銜接。她指出,，出現(xiàn)糾紛后,，保險公司要先期介入，自始至終參與每個糾紛案件的調(diào)解和賠償金額測算,、核定工作,，并承擔理賠材料的收集等溝通協(xié)調(diào)工作，切實簡化理賠流程,，方便當事雙方,。
