制圖：邱玥
本期嘉賓：中科院院士,、中山大學(xué)腫瘤學(xué)院院長(zhǎng) 曾益新
中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記 饒克勤
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng) 莊一強(qiáng)
主持人：本報(bào)記者 馮蕾
國(guó)家發(fā)改委近日向各省物價(jià)部門(mén)下發(fā)征求意見(jiàn)稿,，放開(kāi)藥品價(jià)格成為討論的議題之一,，“部分放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”首次在征求意見(jiàn)稿中被明確提出,。發(fā)改委還將就“2014年年底前先放開(kāi)血液制品,、國(guó)家統(tǒng)一采購(gòu)的預(yù)防免疫藥品和避孕藥具,、一類(lèi)精神和麻醉藥品，以及專(zhuān)利藥等四項(xiàng)藥品價(jià)格”征求意見(jiàn),。
一個(gè)時(shí)期以來(lái),，“藥價(jià)虛高”“過(guò)度治療”等醫(yī)藥領(lǐng)域存在的問(wèn)題受到廣泛關(guān)注。放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)否帶來(lái)醫(yī)藥價(jià)格的暴漲,？放開(kāi)藥品價(jià)格能帶來(lái)藥價(jià)的理性回歸嗎,？
藥價(jià)虛高到底“虛”在哪——從“利益扭曲”到“利益回歸”
【背景】近年來(lái)，藥品正成為中國(guó)內(nèi)地消費(fèi)者在香港及其他海外地區(qū)大宗消費(fèi)的目標(biāo),。用于結(jié)直腸癌的愛(ài)必妥，內(nèi)地售價(jià)4698元,，香港售價(jià)約3200元,；用于肝癌的多吉美，內(nèi)地售價(jià)24267元,，香港售價(jià)約17600元,；用于白血病的格列衛(wèi)，內(nèi)地售價(jià)25500元,，香港售價(jià)17760元,；用于乳腺癌的赫賽汀內(nèi)地售價(jià)24500元，香港售價(jià)15200元……價(jià)格差距最大的已達(dá)近萬(wàn)元,。業(yè)內(nèi)人士表示,，關(guān)稅是很重要的一塊成本，而且藥物進(jìn)口到中國(guó)基本都是通過(guò)各級(jí)分銷(xiāo)商經(jīng)營(yíng),，層級(jí)太多,。
主持人：“藥價(jià)虛高”的背后涉及藥價(jià)形成機(jī)制等問(wèn)題。您認(rèn)為,，藥價(jià)虛高到底“虛”在哪,？
曾益新：藥價(jià)形成有多重環(huán)節(jié)助推藥價(jià)升高。當(dāng)前關(guān)鍵要解決好制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題,，如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥,，需要好的動(dòng)力機(jī)制。
饒克勤：這與目前藥品定價(jià)和招投標(biāo)機(jī)制有關(guān),。“藥價(jià)虛高”“過(guò)度用藥”的頑疾嚴(yán)重影響了人民群眾的切身利益,。沒(méi)有藥改，醫(yī)改就難以順利進(jìn)行,、難以成功,。藥價(jià)改革，要對(duì)目前藥價(jià)定價(jià)機(jī)制和招投標(biāo)制度進(jìn)行改革,。改革說(shuō)到底,，就是利益集團(tuán)的博弈。
主持人：現(xiàn)行藥品價(jià)格的形成主要有三種方式：一是政府定價(jià)，物價(jià)部門(mén)就納入政府定價(jià)范圍的藥品發(fā)布的最高零售限價(jià),；二是中標(biāo)價(jià),，這是指各地省級(jí)政府藥品招投標(biāo)機(jī)構(gòu)為二級(jí)及以上公立醫(yī)院和納入基本藥物試點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品進(jìn)行集中招標(biāo)，就中標(biāo)品種確定的中標(biāo)價(jià),；三是未納入政府藥品招標(biāo)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu),、診所、零售藥店等市場(chǎng)主體按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律與供應(yīng)商談判確定采購(gòu)價(jià),，即零售價(jià),。飽受質(zhì)疑的“多層定價(jià)”機(jī)制應(yīng)如何改革？
莊一強(qiáng)：二級(jí)及以上公立醫(yī)院按照中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品后,，再按照一個(gè)固定的加價(jià)率(一般是15%)加價(jià)作為零售價(jià)銷(xiāo)售給患者,。這就是所謂的“藥品價(jià)格順加15%的加成管制政策”。制定該政策的目的在于通過(guò)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)率(甚至是零加價(jià)率)來(lái)解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題,，但也帶來(lái)一種后果：藥價(jià)越高,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)順加的絕對(duì)值就越大，獲利也越多,。因此,，作為藥品買(mǎi)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，而且還希望藥品采購(gòu)價(jià)越高越好,。舉例說(shuō)明：藥品進(jìn)價(jià)10元,，順加15%，即可賣(mài)11.5元,；藥品進(jìn)價(jià)100元,，順加15%，即可賣(mài)115元,。更為重要的是：在“藥品價(jià)格15%加成管制政策”之下,，由于公立醫(yī)院采購(gòu)藥品和銷(xiāo)售藥品的價(jià)格都是固定的，既不能降低,，也不能提高,。這樣一來(lái)，醫(yī)生拿回扣與醫(yī)院就沒(méi)有任何關(guān)系,，也不損害醫(yī)院的利益,。這就導(dǎo)致醫(yī)生拿回扣不拿白不拿，其行為不會(huì)受到醫(yī)院及院長(zhǎng)的嚴(yán)格監(jiān)督制約和醫(yī)生之間的相互監(jiān)督制約,。
饒克勤：目前存在幾個(gè)問(wèn)題：一是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)費(fèi)用的問(wèn)題,，教授的門(mén)診費(fèi)僅幾元錢(qián)。二是藥品價(jià)格虛高,，環(huán)節(jié)太多,。改革,，說(shuō)到底是利益集團(tuán)的博弈。通過(guò)改革,，要體現(xiàn)政府的責(zé)任和勇氣,。藥品價(jià)格虛高，醫(yī)藥市場(chǎng)管理混亂,，嚴(yán)重影響醫(yī)藥體制改革的進(jìn)展,。前些時(shí)間，哈佛大學(xué)教授考察內(nèi)地和香港公立醫(yī)院,，說(shuō)內(nèi)地相同一種藥品的價(jià)格是香港的十倍,，最近媒體也報(bào)道一些內(nèi)地患者跑到香港去買(mǎi)藥。價(jià)格虛高表面看是價(jià)格問(wèn)題,，實(shí)質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制問(wèn)題,，關(guān)系到藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生,、醫(yī)療保險(xiǎn),、政府管理體制等各個(gè)方面,。
如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥——從“按項(xiàng)目收費(fèi)”到“按病種收費(fèi)”
【背景】以央視曝光的湘雅二院高價(jià)“蘆筍片”事件為例：蘆筍片的出廠(chǎng)價(jià)為15.5元/瓶,，中標(biāo)價(jià)是185.22元/瓶；在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%后,，零售價(jià)為213元/瓶,。醫(yī)生每開(kāi)一瓶蘆筍片可收回扣80元，占中標(biāo)價(jià)的43%,。根據(jù)有關(guān)方面調(diào)查,，蘆筍片在湘雅二醫(yī)院的五年銷(xiāo)售期間，其價(jià)格三度發(fā)生變化,，該價(jià)格變化與銷(xiāo)量的變化,，充分揭示了在虛高藥價(jià)之下，醫(yī)生處方對(duì)銷(xiāo)量的影響力,。
主持人：如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥,？解決動(dòng)力機(jī)制的問(wèn)題是重點(diǎn)。
曾益新：的確,。目前的改革不能是單獨(dú)一項(xiàng)的改革,，放開(kāi)藥價(jià)管制或許僅僅是一個(gè)方面。改革應(yīng)是系統(tǒng)的改革,。對(duì)醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式進(jìn)行同步改革是關(guān)鍵一環(huán),。目前我國(guó)醫(yī)院采取的是按項(xiàng)目收費(fèi)模式，比如做一次CT,、一次手術(shù)花費(fèi)多少錢(qián),，都能很快算出來(lái),。這種制度好處在于簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)在于控制效果不好,，導(dǎo)致濫用檢查,、藥物以及過(guò)度治療等問(wèn)題?？山梃b國(guó)外做法,，采取“按病種收費(fèi)”模式。同時(shí),，要同步跟進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革,。以肺癌這個(gè)病種為例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)和醫(yī)院談判確定這個(gè)病種的治療費(fèi)用,。如果是早期肺癌通過(guò)手術(shù)治療,，可能需要五萬(wàn)元；晚期肺癌需要化療,，可能需要十萬(wàn)元,。醫(yī)保按病種付費(fèi)，將從根本上切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過(guò)度治療”“開(kāi)高價(jià)藥”的動(dòng)力,。在這樣的模式下,，一旦和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確立了某病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會(huì)盡可能采取適宜的治療方式和藥品,。
主持人：按病種收付費(fèi)解決了您所說(shuō)的“動(dòng)力問(wèn)題”,。
曾益新：是的。按病種收付費(fèi)的模式已在越來(lái)越多的國(guó)家推進(jìn),，實(shí)踐證明,，它會(huì)帶來(lái)多個(gè)好處。第一,，有利于控制總的費(fèi)用,。第二，尤為重要的,，按病種收付費(fèi)后,，醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)機(jī)多開(kāi)藥、多檢查,，這將引導(dǎo)醫(yī)院用適宜的技術(shù)和藥物,。第三，政府不再需要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目定價(jià),，醫(yī)院可直接選擇不同藥廠(chǎng)的藥品,，如果這家藥廠(chǎng)的藥品價(jià)格高了，就可以選擇價(jià)格較低的藥廠(chǎng),。
主持人：目前,，北京已提出將進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革,，在部分三甲醫(yī)院試推行新型的醫(yī)保付費(fèi)制度DRG(簡(jiǎn)稱(chēng)診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度)?；颊呔驮\時(shí),，社保機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的資金將控制總額，不管醫(yī)院用什么藥,、請(qǐng)什么醫(yī)生,，醫(yī)院必須用這些錢(qián)把患者的病治好。這實(shí)際上就是“按病種收付費(fèi)”模式,。但在操作中,，如何科學(xué)設(shè)計(jì)每個(gè)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？
曾益新：“按病種收付費(fèi)”模式的推進(jìn)需要非常精確,。40歲的肺癌患者可能與70歲的肺癌患者的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同,，身體狀況的差異、年齡的差異以及疾病變化等因素,，都會(huì)帶來(lái)治療及藥品費(fèi)用的不同,。我們可以借鑒英國(guó)、德國(guó)等歐洲國(guó)家按病種收付費(fèi)的體系,，他們擁有上千種病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，防止為了“省錢(qián)”,，而導(dǎo)致該用的藥不用,。要保證診療及用藥規(guī)范,，就要更好地發(fā)揮政府的監(jiān)督職責(zé),。
如何轉(zhuǎn)變政府角色——從“管限價(jià)、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”
【背景】目前,，一些地方藥品“二次議價(jià)”現(xiàn)象仍然存在,。醫(yī)藥公司先按中標(biāo)價(jià)從藥廠(chǎng)購(gòu)進(jìn)藥品，然后按照藥廠(chǎng)與醫(yī)院談好的折扣價(jià)賣(mài)給醫(yī)院,。這樣高進(jìn)低出造成的差價(jià),，最后由廠(chǎng)家補(bǔ)償給醫(yī)藥公司。醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價(jià),，暗箱操作惡性競(jìng)爭(zhēng),，會(huì)助長(zhǎng)賄賂、腐敗之風(fēng),。
主持人：有關(guān)專(zhuān)家也提出,，藥品“二次議價(jià)”與藥品統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)制度有關(guān)。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)本來(lái)應(yīng)該根據(jù)廠(chǎng)家的生產(chǎn)成本加合理利潤(rùn)確定中標(biāo)價(jià),，但現(xiàn)實(shí)卻是中標(biāo)價(jià)不僅遠(yuǎn)高于生產(chǎn)成本,，也大大超出了醫(yī)院目前的進(jìn)價(jià),。這無(wú)疑給醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價(jià)留出了足夠的空間。對(duì)此,，您怎么看,？
莊一強(qiáng)：某個(gè)藥品在省會(huì)城市通過(guò)招投標(biāo)確定價(jià)格為10元，到醫(yī)院加成15%,，最后患者拿到藥品的價(jià)格是11.5元,。但有地方實(shí)施“二次議價(jià)”，即通過(guò)政府與相關(guān)方面商議,，把招投標(biāo)確定的價(jià)格壓低到六元,，但賣(mài)出去的價(jià)格還是11.5元。通過(guò)議價(jià)的方式,，醫(yī)院等環(huán)節(jié)就能從中賺到更多利潤(rùn),。這需要從機(jī)制上進(jìn)行改革。
主持人：目前發(fā)改委正在就藥價(jià)放開(kāi)的相關(guān)問(wèn)題征求意見(jiàn),。您認(rèn)為會(huì)否帶來(lái)藥價(jià)的回落,？
莊一強(qiáng)：應(yīng)該說(shuō)，藥價(jià)放開(kāi)僅僅是一個(gè)方面,。放開(kāi)藥品價(jià)格需要慎重,。醫(yī)藥價(jià)格改革是個(gè)系統(tǒng)工程。對(duì)于普通商品,，消費(fèi)者可以自己選擇,。但對(duì)于藥品，消費(fèi)者沒(méi)有太多選擇權(quán),，醫(yī)生的診斷和建議有決定性作用,。當(dāng)決策權(quán)由醫(yī)生掌握時(shí)，很大程度就取決于醫(yī)生的動(dòng)機(jī),。目前藥品價(jià)格越高,，醫(yī)院加成收益就越多。但如果藥品價(jià)格放開(kāi),，價(jià)格有可能降低,，但能否保證這中間的“回扣”也減少，還需要進(jìn)行科學(xué)的制度設(shè)計(jì),。價(jià)格水平究竟怎樣形成,？一是成本定價(jià)，即成本加上合理的利潤(rùn)形成的價(jià)格,；二是市場(chǎng)定價(jià),，商品賣(mài)多少錢(qián)與成本并無(wú)直接關(guān)系，比如一些奢侈品,。醫(yī)療藥品作為重要的民生產(chǎn)品,，應(yīng)該是成本定價(jià)而非市場(chǎng)定價(jià),。
主持人：就目前實(shí)際情況看，如果物價(jià)部門(mén)要拿到所有藥品成本,，并進(jìn)行科學(xué)定價(jià),，工作量很龐大。
莊一強(qiáng)：我覺(jué)得這方面可以參考國(guó)外的做法,。同一藥品,，美國(guó)、中國(guó)香港比中國(guó)內(nèi)地的售價(jià)要便宜,，我們就可以引入他們的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),，與我們的價(jià)格進(jìn)行比對(duì)。我們甚至可以做全球比價(jià),。這方面工作量較大,，作為政府管理部門(mén)，可以要求廠(chǎng)家提供全球多國(guó)的價(jià)格,。監(jiān)管部門(mén)則需要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置投訴渠道,，哪個(gè)廠(chǎng)家的哪個(gè)產(chǎn)品定價(jià)高于美國(guó)價(jià)格，如果有就罰款,，罰款一部分給實(shí)名舉報(bào)的個(gè)人,。此外，可以通過(guò)集體訴訟的渠道,，完善監(jiān)管手段,。這樣才能從根本上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。此外,，目前政府對(duì)藥品有最高限價(jià),，但沒(méi)有最低限價(jià)，一些企業(yè)就會(huì)以低價(jià)投標(biāo),，造成一些不規(guī)范,。政府要從“管限價(jià),、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”,，唯此，才能防止不當(dāng)獲益行為的發(fā)生,。
他山之石
法國(guó) 藥品價(jià)格管制的主要政策或措施有新藥定價(jià)管制和上市藥品價(jià)格變動(dòng)管制政策,、價(jià)格削減方案、強(qiáng)行降價(jià)制度等,。法國(guó)政府規(guī)定藥品的銷(xiāo)售價(jià)格只有在事先得到政府批準(zhǔn)的前提下,，才能上漲；政府禁止上市時(shí)間短于兩年半的藥品漲價(jià),，期限過(guò)后,，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動(dòng),。
英國(guó) 采用利潤(rùn)控制政策的主要國(guó)家，此外也采取全面藥品價(jià)格削減,、最高限價(jià)制度等政策或措施,。在英國(guó)，政府與藥廠(chǎng)間有藥品價(jià)格規(guī)定協(xié)議,，政府控制國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系藥品的總預(yù)算,，控制藥廠(chǎng)的利潤(rùn)在合理范圍內(nèi)。藥廠(chǎng)的獲利能力通常以?xún)羰找嬲纪顿Y額或銷(xiāo)售額的百分比來(lái)表示,，英國(guó)規(guī)定藥廠(chǎng)的凈收益占投資額的17%—21%,。
德國(guó) 在藥品費(fèi)用控制政策中主要采用參考定價(jià)制度,，還采用價(jià)格削減政策和強(qiáng)行降價(jià)政策等,。參考定價(jià)制度是制定醫(yī)療保險(xiǎn)中藥品報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的一種方法。一般是從藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一類(lèi)藥品中,，選擇其中最便宜的一種藥品作為參考藥品,，將其價(jià)格作為該類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。
日本 管理藥價(jià)的政府部門(mén)是厚生勞動(dòng)省醫(yī)政局,，管理藥品的范圍近15000種,。在日本，一種新藥的價(jià)格制定要經(jīng)歷以下流程：首先進(jìn)行藥品的市場(chǎng)流通價(jià)格調(diào)查,，原則上每?jī)赡陮?shí)施一次,，調(diào)查品種包括政府定價(jià)的所有藥品，調(diào)查對(duì)象為所有的藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu),，調(diào)查期限原則上為1個(gè)月,。其次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，從最低的價(jià)格開(kāi)始累計(jì),，加權(quán)平均至交易量的90%所對(duì)應(yīng)的價(jià)格作為新藥的參考價(jià)格。(陳恒整理)
