制圖：邱玥
本期嘉賓：中科院院士,、中山大學(xué)腫瘤學(xué)院院長 曾益新
中華醫(yī)學(xué)會黨委書記 饒克勤
中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長 莊一強
主持人：本報記者 馮蕾
國家發(fā)改委近日向各省物價部門下發(fā)征求意見稿，放開藥品價格成為討論的議題之一,，“部分放開醫(yī)療服務(wù)價格”首次在征求意見稿中被明確提出,。發(fā)改委還將就“2014年年底前先放開血液制品,、國家統(tǒng)一采購的預(yù)防免疫藥品和避孕藥具,、一類精神和麻醉藥品，以及專利藥等四項藥品價格”征求意見,。
一個時期以來,，“藥價虛高”“過度治療”等醫(yī)藥領(lǐng)域存在的問題受到廣泛關(guān)注。放開醫(yī)療服務(wù)價格會否帶來醫(yī)藥價格的暴漲,？放開藥品價格能帶來藥價的理性回歸嗎,？
藥價虛高到底“虛”在哪——從“利益扭曲”到“利益回歸”
【背景】近年來，藥品正成為中國內(nèi)地消費者在香港及其他海外地區(qū)大宗消費的目標(biāo),。用于結(jié)直腸癌的愛必妥,，內(nèi)地售價4698元，香港售價約3200元,；用于肝癌的多吉美,，內(nèi)地售價24267元，香港售價約17600元,；用于白血病的格列衛(wèi),，內(nèi)地售價25500元，香港售價17760元,；用于乳腺癌的赫賽汀內(nèi)地售價24500元,，香港售價15200元……價格差距最大的已達近萬元。業(yè)內(nèi)人士表示,，關(guān)稅是很重要的一塊成本,，而且藥物進口到中國基本都是通過各級分銷商經(jīng)營，層級太多,。
主持人：“藥價虛高”的背后涉及藥價形成機制等問題,。您認為，藥價虛高到底“虛”在哪,？
曾益新：藥價形成有多重環(huán)節(jié)助推藥價升高,。當(dāng)前關(guān)鍵要解決好制度設(shè)計的問題，如何讓醫(yī)院喜歡用低價藥,，需要好的動力機制,。
饒克勤：這與目前藥品定價和招投標(biāo)機制有關(guān)。“藥價虛高”“過度用藥”的頑疾嚴(yán)重影響了人民群眾的切身利益,。沒有藥改,，醫(yī)改就難以順利進行、難以成功,。藥價改革,，要對目前藥價定價機制和招投標(biāo)制度進行改革。改革說到底,，就是利益集團的博弈,。
主持人：現(xiàn)行藥品價格的形成主要有三種方式：一是政府定價,，物價部門就納入政府定價范圍的藥品發(fā)布的最高零售限價；二是中標(biāo)價,，這是指各地省級政府藥品招投標(biāo)機構(gòu)為二級及以上公立醫(yī)院和納入基本藥物試點的基層醫(yī)療機構(gòu)采購的藥品進行集中招標(biāo),，就中標(biāo)品種確定的中標(biāo)價；三是未納入政府藥品招標(biāo)范圍的醫(yī)療機構(gòu),、診所,、零售藥店等市場主體按照市場經(jīng)濟規(guī)律與供應(yīng)商談判確定采購價，即零售價,。飽受質(zhì)疑的“多層定價”機制應(yīng)如何改革？
莊一強：二級及以上公立醫(yī)院按照中標(biāo)價采購藥品后,，再按照一個固定的加價率(一般是15%)加價作為零售價銷售給患者,。這就是所謂的“藥品價格順加15%的加成管制政策”。制定該政策的目的在于通過控制醫(yī)療機構(gòu)的購銷差價率(甚至是零加價率)來解決藥價虛高的問題,，但也帶來一種后果：藥價越高,，醫(yī)療機構(gòu)順加的絕對值就越大，獲利也越多,。因此,，作為藥品買方的醫(yī)療機構(gòu)不僅沒有降價的動力，而且還希望藥品采購價越高越好,。舉例說明：藥品進價10元,，順加15%，即可賣11.5元,；藥品進價100元,，順加15%，即可賣115元,。更為重要的是：在“藥品價格15%加成管制政策”之下,，由于公立醫(yī)院采購藥品和銷售藥品的價格都是固定的，既不能降低,，也不能提高,。這樣一來，醫(yī)生拿回扣與醫(yī)院就沒有任何關(guān)系,，也不損害醫(yī)院的利益,。這就導(dǎo)致醫(yī)生拿回扣不拿白不拿，其行為不會受到醫(yī)院及院長的嚴(yán)格監(jiān)督制約和醫(yī)生之間的相互監(jiān)督制約,。
饒克勤：目前存在幾個問題：一是醫(yī)務(wù)人員勞動費用的問題,，教授的門診費僅幾元錢。二是藥品價格虛高,，環(huán)節(jié)太多,。改革,，說到底是利益集團的博弈。通過改革,，要體現(xiàn)政府的責(zé)任和勇氣,。藥品價格虛高，醫(yī)藥市場管理混亂,，嚴(yán)重影響醫(yī)藥體制改革的進展,。前些時間，哈佛大學(xué)教授考察內(nèi)地和香港公立醫(yī)院,，說內(nèi)地相同一種藥品的價格是香港的十倍,，最近媒體也報道一些內(nèi)地患者跑到香港去買藥。價格虛高表面看是價格問題,，實質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制機制問題,，關(guān)系到藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生,、醫(yī)療保險,、政府管理體制等各個方面。
如何讓醫(yī)院喜歡用低價藥——從“按項目收費”到“按病種收費”
【背景】以央視曝光的湘雅二院高價“蘆筍片”事件為例：蘆筍片的出廠價為15.5元/瓶,，中標(biāo)價是185.22元/瓶,；在中標(biāo)價基礎(chǔ)上順加15%后，零售價為213元/瓶,。醫(yī)生每開一瓶蘆筍片可收回扣80元,，占中標(biāo)價的43%。根據(jù)有關(guān)方面調(diào)查,，蘆筍片在湘雅二醫(yī)院的五年銷售期間,，其價格三度發(fā)生變化，該價格變化與銷量的變化,，充分揭示了在虛高藥價之下,，醫(yī)生處方對銷量的影響力。
主持人：如何讓醫(yī)院喜歡用低價藥,？解決動力機制的問題是重點,。
曾益新：的確。目前的改革不能是單獨一項的改革,，放開藥價管制或許僅僅是一個方面,。改革應(yīng)是系統(tǒng)的改革。對醫(yī)療服務(wù)收付費方式進行同步改革是關(guān)鍵一環(huán),。目前我國醫(yī)院采取的是按項目收費模式,，比如做一次CT、一次手術(shù)花費多少錢,，都能很快算出來,。這種制度好處在于簡單,，但缺點在于控制效果不好，導(dǎo)致濫用檢查,、藥物以及過度治療等問題,。可借鑒國外做法,，采取“按病種收費”模式,。同時，要同步跟進醫(yī)保付費方式改革,。以肺癌這個病種為例,，醫(yī)療保險機構(gòu)通過和醫(yī)院談判確定這個病種的治療費用。如果是早期肺癌通過手術(shù)治療,，可能需要五萬元,；晚期肺癌需要化療，可能需要十萬元,。醫(yī)保按病種付費，將從根本上切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過度治療”“開高價藥”的動力,。在這樣的模式下,，一旦和保險機構(gòu)確立了某病種收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會盡可能采取適宜的治療方式和藥品,。
主持人：按病種收付費解決了您所說的“動力問題”,。
曾益新：是的。按病種收付費的模式已在越來越多的國家推進,，實踐證明,，它會帶來多個好處。第一,，有利于控制總的費用,。第二，尤為重要的,，按病種收付費后,，醫(yī)院沒有動機多開藥、多檢查,，這將引導(dǎo)醫(yī)院用適宜的技術(shù)和藥物,。第三，政府不再需要對每個項目定價,，醫(yī)院可直接選擇不同藥廠的藥品,，如果這家藥廠的藥品價格高了，就可以選擇價格較低的藥廠,。
主持人：目前,，北京已提出將進行醫(yī)保付費制度改革,，在部分三甲醫(yī)院試推行新型的醫(yī)保付費制度DRG(簡稱診斷相關(guān)組預(yù)付費制度)?；颊呔驮\時,，社保機構(gòu)給醫(yī)院的資金將控制總額，不管醫(yī)院用什么藥,、請什么醫(yī)生,，醫(yī)院必須用這些錢把患者的病治好。這實際上就是“按病種收付費”模式,。但在操作中,，如何科學(xué)設(shè)計每個病種的收付費標(biāo)準(zhǔn)？
曾益新：“按病種收付費”模式的推進需要非常精確,。40歲的肺癌患者可能與70歲的肺癌患者的收付費標(biāo)準(zhǔn)不同,，身體狀況的差異、年齡的差異以及疾病變化等因素,，都會帶來治療及藥品費用的不同,。我們可以借鑒英國、德國等歐洲國家按病種收付費的體系,，他們擁有上千種病種收付費標(biāo)準(zhǔn),。使醫(yī)療機構(gòu)能按規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進行治療，防止為了“省錢”,，而導(dǎo)致該用的藥不用,。要保證診療及用藥規(guī)范，就要更好地發(fā)揮政府的監(jiān)督職責(zé),。
如何轉(zhuǎn)變政府角色——從“管限價,、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”
【背景】目前，一些地方藥品“二次議價”現(xiàn)象仍然存在,。醫(yī)藥公司先按中標(biāo)價從藥廠購進藥品,，然后按照藥廠與醫(yī)院談好的折扣價賣給醫(yī)院。這樣高進低出造成的差價,，最后由廠家補償給醫(yī)藥公司,。醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價，暗箱操作惡性競爭,，會助長賄賂,、腐敗之風(fēng)。
主持人：有關(guān)專家也提出,，藥品“二次議價”與藥品統(tǒng)一招標(biāo)價制度有關(guān),。藥品集中招標(biāo)采購本來應(yīng)該根據(jù)廠家的生產(chǎn)成本加合理利潤確定中標(biāo)價，但現(xiàn)實卻是中標(biāo)價不僅遠高于生產(chǎn)成本，也大大超出了醫(yī)院目前的進價,。這無疑給醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價留出了足夠的空間,。對此，您怎么看,？
莊一強：某個藥品在省會城市通過招投標(biāo)確定價格為10元,，到醫(yī)院加成15%，最后患者拿到藥品的價格是11.5元,。但有地方實施“二次議價”,，即通過政府與相關(guān)方面商議，把招投標(biāo)確定的價格壓低到六元,，但賣出去的價格還是11.5元,。通過議價的方式，醫(yī)院等環(huán)節(jié)就能從中賺到更多利潤,。這需要從機制上進行改革,。
主持人：目前發(fā)改委正在就藥價放開的相關(guān)問題征求意見。您認為會否帶來藥價的回落,？
莊一強：應(yīng)該說,，藥價放開僅僅是一個方面。放開藥品價格需要慎重,。醫(yī)藥價格改革是個系統(tǒng)工程,。對于普通商品，消費者可以自己選擇,。但對于藥品，消費者沒有太多選擇權(quán),，醫(yī)生的診斷和建議有決定性作用,。當(dāng)決策權(quán)由醫(yī)生掌握時，很大程度就取決于醫(yī)生的動機,。目前藥品價格越高,，醫(yī)院加成收益就越多。但如果藥品價格放開,，價格有可能降低,，但能否保證這中間的“回扣”也減少，還需要進行科學(xué)的制度設(shè)計,。價格水平究竟怎樣形成,？一是成本定價，即成本加上合理的利潤形成的價格,；二是市場定價,，商品賣多少錢與成本并無直接關(guān)系，比如一些奢侈品,。醫(yī)療藥品作為重要的民生產(chǎn)品,，應(yīng)該是成本定價而非市場定價,。
主持人：就目前實際情況看，如果物價部門要拿到所有藥品成本,，并進行科學(xué)定價,，工作量很龐大。
莊一強：我覺得這方面可以參考國外的做法,。同一藥品,，美國、中國香港比中國內(nèi)地的售價要便宜,，我們就可以引入他們的價格標(biāo)準(zhǔn),，與我們的價格進行比對。我們甚至可以做全球比價,。這方面工作量較大,，作為政府管理部門，可以要求廠家提供全球多國的價格,。監(jiān)管部門則需要通過網(wǎng)絡(luò)設(shè)置投訴渠道,，哪個廠家的哪個產(chǎn)品定價高于美國價格，如果有就罰款,，罰款一部分給實名舉報的個人,。此外，可以通過集體訴訟的渠道,，完善監(jiān)管手段,。這樣才能從根本上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。此外,，目前政府對藥品有最高限價,，但沒有最低限價，一些企業(yè)就會以低價投標(biāo),，造成一些不規(guī)范,。政府要從“管限價、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”,，唯此,，才能防止不當(dāng)獲益行為的發(fā)生。
他山之石
法國 藥品價格管制的主要政策或措施有新藥定價管制和上市藥品價格變動管制政策,、價格削減方案,、強行降價制度等。法國政府規(guī)定藥品的銷售價格只有在事先得到政府批準(zhǔn)的前提下,，才能上漲,；政府禁止上市時間短于兩年半的藥品漲價，期限過后，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動,。
英國 采用利潤控制政策的主要國家,，此外也采取全面藥品價格削減、最高限價制度等政策或措施,。在英國,，政府與藥廠間有藥品價格規(guī)定協(xié)議，政府控制國家衛(wèi)生服務(wù)體系藥品的總預(yù)算,，控制藥廠的利潤在合理范圍內(nèi),。藥廠的獲利能力通常以凈收益占投資額或銷售額的百分比來表示，英國規(guī)定藥廠的凈收益占投資額的17%—21%,。
德國 在藥品費用控制政策中主要采用參考定價制度,，還采用價格削減政策和強行降價政策等。參考定價制度是制定醫(yī)療保險中藥品報銷標(biāo)準(zhǔn)的一種方法,。一般是從藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一類藥品中,，選擇其中最便宜的一種藥品作為參考藥品，將其價格作為該類藥品的報銷標(biāo)準(zhǔn),。
日本 管理藥價的政府部門是厚生勞動省醫(yī)政局,，管理藥品的范圍近15000種。在日本,，一種新藥的價格制定要經(jīng)歷以下流程：首先進行藥品的市場流通價格調(diào)查,，原則上每兩年實施一次，調(diào)查品種包括政府定價的所有藥品,，調(diào)查對象為所有的藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機構(gòu),，調(diào)查期限原則上為1個月。其次,，根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，從最低的價格開始累計，加權(quán)平均至交易量的90%所對應(yīng)的價格作為新藥的參考價格,。(陳恒整理)
