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吳凌放

近年來，國家出臺一系列文件發(fā)展社會辦醫(yī),，提出到2020年按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫(yī)預(yù)留規(guī)劃空間。經(jīng)過幾年的醫(yī)改探索,，目前社會辦醫(yī)發(fā)展勢頭良好,，但如何拓寬發(fā)展空間，該往哪兒引導(dǎo),、怎么引導(dǎo)等問題,，都需要社會資本自身和政府監(jiān)管部門作出更清晰的思考和解答。

發(fā)展呈現(xiàn)四個特點
社會辦醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量大幅增長,，但服務(wù)量所占份額依然較小,。2005年~2014年，全國民營醫(yī)院數(shù)量從3220家上升至12546家,，相應(yīng)的床位數(shù)也從14萬張增長至83萬多張,；社會辦醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療機構(gòu)中的占比也穩(wěn)步上升，醫(yī)院數(shù)占比從17%升至48.5%,、床位數(shù)占比從6%升至16.8%,。然而，社會辦醫(yī)服務(wù)量占比與其資源占比卻不相匹配,，2014年,，在醫(yī)院26.5億人次的總診療人次中，社會辦醫(yī)僅占10.8%,；在入院總?cè)藬?shù)中,，社會辦醫(yī)占12.7%，僅為1960萬人,。
無論在規(guī)模,、服務(wù)利用還是技術(shù)水平上,，社會辦醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)仍存在較大差距,。在規(guī)模上，社會辦醫(yī)療機構(gòu)中,，僅3%為醫(yī)院,，97%為門診部、診所等基層醫(yī)療機構(gòu),；醫(yī)院中,，50張床位以下的小規(guī)模醫(yī)院占了57%,。在服務(wù)利用上，民營醫(yī)院的病床使用率為63%,，而公立醫(yī)院為93%,。在技術(shù)水平上，以上海市的調(diào)查為例,，自2009年開展新技術(shù)準(zhǔn)入以來,，上海僅有4家社會辦醫(yī)療機構(gòu)的5個項目通過新技術(shù)準(zhǔn)入，同期通過新技術(shù)準(zhǔn)入的全部項目共391項,。
社會辦醫(yī)療機構(gòu)中大多數(shù)為營利性醫(yī)療機構(gòu),。在美國等社會辦醫(yī)較發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，大部分社會辦醫(yī)療機構(gòu)為非營利性,，而我國民營醫(yī)院中,，營利性機構(gòu)約占66%；在民辦基層醫(yī)療機構(gòu)中,，營利性機構(gòu)約占52%,，這一狀況與當(dāng)前提出的“大力支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)”的導(dǎo)向存在差異。
有較好市場收益前景的項目對社會辦醫(yī)療機構(gòu)吸引較大,。從?？品诸惪矗谇?、美容,、整形、婦產(chǎn)科,、中醫(yī)等社會辦醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較多,。仍以上海市為例，截至2014年年底,，31%的民營醫(yī)院是?？漆t(yī)院，其中以醫(yī)學(xué)美容,、婦產(chǎn)科,、眼科、整形外科,、康復(fù),、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合居多；民辦門診部中有52%是口腔門診部,，其余依次為中醫(yī)門診部（占23%）,、綜合門診部（占12%）和醫(yī)療美容門診部（占7%）；診所中,，口腔診所,、中醫(yī)診所分別占54%和32%,；社會辦醫(yī)療機構(gòu)申報的二類技術(shù)也多集中在婦科內(nèi)鏡、輸尿管鏡,、激光角膜曲光等項目,。
空間及政策支撐不足
當(dāng)前，公立醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療資源中的絕對主體地位沒有改變,，提供著從基本醫(yī)療到特需,、從社區(qū)到三級醫(yī)院的服務(wù)，擁有大量高水平人才和高水平技術(shù),，并得到醫(yī)保的大量支付,，在此環(huán)境下，社會辦醫(yī)的發(fā)展空間十分有限,。此外,，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價偏低，公立醫(yī)療機構(gòu)有財政對基本建設(shè),、設(shè)備購置,、學(xué)科發(fā)展以及基本藥物等方面的補貼，但社會辦醫(yī)沒有相關(guān)補貼,。盡管國家已出臺文件允許社會辦醫(yī)放開價格,，但在技術(shù)水平不能與公立醫(yī)療機構(gòu)抗衡的情況下，抬高價格有可能使社會辦醫(yī)更缺乏競爭力,。
社會辦醫(yī)當(dāng)前面臨的三個主要問題是：醫(yī)生從哪里來,？運行資金從哪里來？患者從哪里來,？公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷優(yōu)勢,，導(dǎo)致社會辦醫(yī)療機構(gòu)較難招錄到高質(zhì)量醫(yī)生，多點執(zhí)業(yè)政策雖已經(jīng)出臺,，但實際上較難操作,，公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生不可能既享有事業(yè)單位的體制內(nèi)優(yōu)勢，同時又自由地到社會辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),?；踞t(yī)保、商業(yè)醫(yī)保和政府投入是醫(yī)療機構(gòu)運行經(jīng)費的重要來源,，但目前基本醫(yī)保用來支付社會辦醫(yī)的費用十分有限,；商業(yè)醫(yī)保由于總體發(fā)展水平低，與醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)和合約機制尚未建立,，面臨嚴(yán)重的逆向選擇威脅,，尚無法成為社會辦醫(yī)補償?shù)闹髑乐?。政府購買社會辦醫(yī)服務(wù),，更是缺乏相關(guān)制度,。
針對社會辦醫(yī)，有的國家制定了醫(yī)療法人制度,，有的國家通過立法規(guī)定了社會辦醫(yī)的責(zé)任,、權(quán)利、義務(wù)和形式規(guī)范,。而我國對社會辦醫(yī)沒有相關(guān)立法,，也欠缺針對性的稅收、財務(wù),、人事,、保險支付等政策。
尋找政策著力點
在人事和人力政策方面,，重點是鼓勵自由執(zhí)業(yè)和醫(yī)務(wù)人員流動,。在購買服務(wù)政策方面，重點是完善政府財政和基本醫(yī)療保險購買社會辦醫(yī)服務(wù)的機制,。德國對納入規(guī)劃的醫(yī)療機構(gòu),，無論公立還是私立，都承擔(dān)投入責(zé)任,。建議參考德國的做法,，尤其是對社會資本參與資源短缺領(lǐng)域建設(shè)的，如舉辦老年護(hù)理機構(gòu)等,，政府財政不僅要補助運行費,，對建設(shè)費也應(yīng)予以一定的投入。在價格政策方面,，理順醫(yī)療服務(wù)價格,，使價格回歸醫(yī)療實際成本。在準(zhǔn)入上,，進(jìn)一步規(guī)范審批標(biāo)準(zhǔn)和流程,，簡化審批程序。隨著衛(wèi)生信息化的推進(jìn),，建議完善信息公開制度,，將必要的醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管信息有針對性地向公眾、社會辦醫(yī)療機構(gòu),、商業(yè)健康保險機構(gòu)披露,。
目前，社會辦醫(yī)療機構(gòu)中營利性機構(gòu)占多數(shù),，究其原因,，可能與當(dāng)前社會資本投資非營利性醫(yī)療機構(gòu)在資產(chǎn)所有權(quán)和投資回報方面存在困擾有關(guān)，建議對社會辦醫(yī)予以專門立法,，規(guī)定社會辦醫(yī)的辦醫(yī)形式,、法人治理結(jié)構(gòu),、用地性質(zhì)、稅收制度,、公益金提取,、重大決策流程、退出機制等,，促進(jìn)社會辦醫(yī)規(guī)范化發(fā)展,。
預(yù)留發(fā)展新空間
第一，新增醫(yī)療機構(gòu)原則上不再由政府舉辦,，而是發(fā)展社會辦醫(yī),。以上海為例，通過實施上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011年~2020年）和以地理信息系統(tǒng)（GIS）為基礎(chǔ)的衛(wèi)生資源配置決策支持系統(tǒng),，已經(jīng)可找出醫(yī)療資源配置相對缺乏的區(qū)域,。對這些區(qū)域，建議政府先不急于補點,，而是待有社會投資者時,，指導(dǎo)投資者到這些區(qū)域布點，同時配以政府補貼等相關(guān)鼓勵措施,。第二,，建議將特需醫(yī)療部門從公立醫(yī)院剝離，設(shè)立單獨法人,，實施獨立的財務(wù)會計核算制度,，公立醫(yī)院則成為投資主體，成為社會辦醫(yī)的一種類型,。第三,，對臨床醫(yī)學(xué)中心開展市場化運作。經(jīng)過多年的培育,，一些三甲公立醫(yī)院已建有一批技術(shù),、管理水平領(lǐng)先，服務(wù)需求較大,，由領(lǐng)先學(xué)科發(fā)展而成的臨床醫(yī)學(xué)中心,，這是最優(yōu)質(zhì)的資源。建議試點將其中的一兩家臨床醫(yī)學(xué)中心與社會資本合作,，轉(zhuǎn)為?？漆t(yī)院，探索市場化運作,，形成規(guī)模效應(yīng),。
鼓勵面向基層和專科
筆者認(rèn)為，在當(dāng)前政策環(huán)境下,，鼓勵社會辦醫(yī)向基層和?？瓢l(fā)展似更具可行性。建議在不改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心性質(zhì)的前提下,，引導(dǎo)社會力量參與基層服務(wù)提供，可考慮將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理平臺,，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社會辦診所,、社會辦門診部或二、三級醫(yī)院停薪留職的醫(yī)師簽訂合同,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社會辦診所,、門診部開展服務(wù)情況進(jìn)行考核，并提供醫(yī)保結(jié)算及信息化支撐,，必要時提供服務(wù)場所,；在科學(xué)考核的基礎(chǔ)上，向社會辦診所支付有關(guān)服務(wù)費用,。
當(dāng)前社會辦醫(yī)應(yīng)以?？漆t(yī)院為宜。以筆者調(diào)研的上海某心胸?？漆t(yī)院和上海國際醫(yī)學(xué)中心兩家社會辦醫(yī)療機構(gòu)為例,，上海某心胸專科醫(yī)院屬于典型的以國內(nèi)頂級醫(yī)療專家為招牌發(fā)展起來的社會辦?？漆t(yī)院,，其患者來自全國各地；上海國際醫(yī)學(xué)中心則欲打造國內(nèi)頂級的平臺型醫(yī)院,，但目前每月僅幾百例患者,，入不敷出。前者的相對成功與后者的艱難處境相比,，關(guān)鍵癥結(jié)就在于“人”,。社會辦醫(yī)找到一位專家容易，要有一群高水平醫(yī)生則很難,。在當(dāng)前政策環(huán)境下,，社會辦醫(yī)要求得發(fā)展，舉辦?？漆t(yī)院才是一條現(xiàn)實路徑,。（作者單位：上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所）

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