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吳凌放

近年來(lái),，國(guó)家出臺(tái)一系列文件發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，提出到2020年按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會(huì)辦醫(yī)預(yù)留規(guī)劃空間,。經(jīng)過(guò)幾年的醫(yī)改探索,，目前社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展勢(shì)頭良好，但如何拓寬發(fā)展空間,，該往哪兒引導(dǎo),、怎么引導(dǎo)等問(wèn)題，都需要社會(huì)資本自身和政府監(jiān)管部門作出更清晰的思考和解答,。

發(fā)展呈現(xiàn)四個(gè)特點(diǎn)
社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅增長(zhǎng),，但服務(wù)量所占份額依然較小。2005年~2014年,，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量從3220家上升至12546家,，相應(yīng)的床位數(shù)也從14萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)至83萬(wàn)多張；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比也穩(wěn)步上升,，醫(yī)院數(shù)占比從17%升至48.5%,、床位數(shù)占比從6%升至16.8%。然而,，社會(huì)辦醫(yī)服務(wù)量占比與其資源占比卻不相匹配,，2014年，在醫(yī)院26.5億人次的總診療人次中,，社會(huì)辦醫(yī)僅占10.8%,；在入院總?cè)藬?shù)中，社會(huì)辦醫(yī)占12.7%,，僅為1960萬(wàn)人,。
無(wú)論在規(guī)模、服務(wù)利用還是技術(shù)水平上,，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在較大差距,。在規(guī)模上，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，僅3%為醫(yī)院,，97%為門診部、診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),；醫(yī)院中,，50張床位以下的小規(guī)模醫(yī)院占了57%。在服務(wù)利用上,，民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率為63%,，而公立醫(yī)院為93%,。在技術(shù)水平上，以上海市的調(diào)查為例,，自2009年開展新技術(shù)準(zhǔn)入以來(lái),，上海僅有4家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5個(gè)項(xiàng)目通過(guò)新技術(shù)準(zhǔn)入，同期通過(guò)新技術(shù)準(zhǔn)入的全部項(xiàng)目共391項(xiàng),。
社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大多數(shù)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),。在美國(guó)等社會(huì)辦醫(yī)較發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，大部分社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非營(yíng)利性,，而我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院中,，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)約占66%；在民辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)約占52%,，這一狀況與當(dāng)前提出的“大力支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的導(dǎo)向存在差異。
有較好市場(chǎng)收益前景的項(xiàng)目對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引較大,。從?？品诸惪矗谇?、美容,、整形、婦產(chǎn)科,、中醫(yī)等社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較多,。仍以上海市為例，截至2014年年底,，31%的民營(yíng)醫(yī)院是?？漆t(yī)院,，其中以醫(yī)學(xué)美容,、婦產(chǎn)科、眼科,、整形外科,、康復(fù)、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合居多,；民辦門診部中有52%是口腔門診部,，其余依次為中醫(yī)門診部（占23%）、綜合門診部（占12%）和醫(yī)療美容門診部（占7%）,；診所中,，口腔診所、中醫(yī)診所分別占54%和32%,；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的二類技術(shù)也多集中在婦科內(nèi)鏡,、輸尿管鏡、激光角膜曲光等項(xiàng)目。
空間及政策支撐不足
當(dāng)前,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療資源中的絕對(duì)主體地位沒(méi)有改變,，提供著從基本醫(yī)療到特需、從社區(qū)到三級(jí)醫(yī)院的服務(wù),，擁有大量高水平人才和高水平技術(shù),，并得到醫(yī)保的大量支付，在此環(huán)境下,，社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展空間十分有限,。此外，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有財(cái)政對(duì)基本建設(shè),、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科發(fā)展以及基本藥物等方面的補(bǔ)貼,，但社會(huì)辦醫(yī)沒(méi)有相關(guān)補(bǔ)貼,。盡管國(guó)家已出臺(tái)文件允許社會(huì)辦醫(yī)放開價(jià)格，但在技術(shù)水平不能與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡的情況下,，抬高價(jià)格有可能使社會(huì)辦醫(yī)更缺乏競(jìng)爭(zhēng)力,。
社會(huì)辦醫(yī)當(dāng)前面臨的三個(gè)主要問(wèn)題是：醫(yī)生從哪里來(lái)？運(yùn)行資金從哪里來(lái),？患者從哪里來(lái),？公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)較難招錄到高質(zhì)量醫(yī)生,，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策雖已經(jīng)出臺(tái),，但實(shí)際上較難操作，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生不可能既享有事業(yè)單位的體制內(nèi)優(yōu)勢(shì),，同時(shí)又自由地到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),。基本醫(yī)保,、商業(yè)醫(yī)保和政府投入是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的重要來(lái)源,，但目前基本醫(yī)保用來(lái)支付社會(huì)辦醫(yī)的費(fèi)用十分有限；商業(yè)醫(yī)保由于總體發(fā)展水平低,，與醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)和合約機(jī)制尚未建立,，面臨嚴(yán)重的逆向選擇威脅，尚無(wú)法成為社會(huì)辦醫(yī)補(bǔ)償?shù)闹髑乐?。政府?gòu)買社會(huì)辦醫(yī)服務(wù),，更是缺乏相關(guān)制度。
針對(duì)社會(huì)辦醫(yī),，有的國(guó)家制定了醫(yī)療法人制度,，有的國(guó)家通過(guò)立法規(guī)定了社會(huì)辦醫(yī)的責(zé)任,、權(quán)利、義務(wù)和形式規(guī)范,。而我國(guó)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)沒(méi)有相關(guān)立法,，也欠缺針對(duì)性的稅收、財(cái)務(wù),、人事,、保險(xiǎn)支付等政策。
尋找政策著力點(diǎn)
在人事和人力政策方面,，重點(diǎn)是鼓勵(lì)自由執(zhí)業(yè)和醫(yī)務(wù)人員流動(dòng),。在購(gòu)買服務(wù)政策方面，重點(diǎn)是完善政府財(cái)政和基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買社會(huì)辦醫(yī)服務(wù)的機(jī)制,。德國(guó)對(duì)納入規(guī)劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，無(wú)論公立還是私立，都承擔(dān)投入責(zé)任,。建議參考德國(guó)的做法,，尤其是對(duì)社會(huì)資本參與資源短缺領(lǐng)域建設(shè)的，如舉辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等,，政府財(cái)政不僅要補(bǔ)助運(yùn)行費(fèi),，對(duì)建設(shè)費(fèi)也應(yīng)予以一定的投入。在價(jià)格政策方面,，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，使價(jià)格回歸醫(yī)療實(shí)際成本。在準(zhǔn)入上,，進(jìn)一步規(guī)范審批標(biāo)準(zhǔn)和流程,，簡(jiǎn)化審批程序。隨著衛(wèi)生信息化的推進(jìn),，建議完善信息公開制度,，將必要的醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管信息有針對(duì)性地向公眾、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)披露,。
目前,，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占多數(shù),，究其原因，可能與當(dāng)前社會(huì)資本投資非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資產(chǎn)所有權(quán)和投資回報(bào)方面存在困擾有關(guān),，建議對(duì)社會(huì)辦醫(yī)予以專門立法,，規(guī)定社會(huì)辦醫(yī)的辦醫(yī)形式、法人治理結(jié)構(gòu),、用地性質(zhì),、稅收制度,、公益金提取、重大決策流程,、退出機(jī)制等,，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)規(guī)范化發(fā)展。
預(yù)留發(fā)展新空間
第一,，新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不再由政府舉辦,，而是發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)。以上海為例,，通過(guò)實(shí)施上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2011年~2020年）和以地理信息系統(tǒng)（GIS）為基礎(chǔ)的衛(wèi)生資源配置決策支持系統(tǒng),，已經(jīng)可找出醫(yī)療資源配置相對(duì)缺乏的區(qū)域。對(duì)這些區(qū)域,，建議政府先不急于補(bǔ)點(diǎn),，而是待有社會(huì)投資者時(shí)，指導(dǎo)投資者到這些區(qū)域布點(diǎn),，同時(shí)配以政府補(bǔ)貼等相關(guān)鼓勵(lì)措施,。第二，建議將特需醫(yī)療部門從公立醫(yī)院剝離,，設(shè)立單獨(dú)法人,，實(shí)施獨(dú)立的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度，公立醫(yī)院則成為投資主體,，成為社會(huì)辦醫(yī)的一種類型,。第三，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)中心開展市場(chǎng)化運(yùn)作,。經(jīng)過(guò)多年的培育,，一些三甲公立醫(yī)院已建有一批技術(shù)、管理水平領(lǐng)先,，服務(wù)需求較大,，由領(lǐng)先學(xué)科發(fā)展而成的臨床醫(yī)學(xué)中心，這是最優(yōu)質(zhì)的資源,。建議試點(diǎn)將其中的一兩家臨床醫(yī)學(xué)中心與社會(huì)資本合作,，轉(zhuǎn)為專科醫(yī)院,，探索市場(chǎng)化運(yùn)作,，形成規(guī)模效應(yīng)。
鼓勵(lì)面向基層和?？?br /> 筆者認(rèn)為,，在當(dāng)前政策環(huán)境下，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)向基層和?？瓢l(fā)展似更具可行性,。建議在不改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心性質(zhì)的前提下,，引導(dǎo)社會(huì)力量參與基層服務(wù)提供，可考慮將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)化為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理平臺(tái),，鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社會(huì)辦診所,、社會(huì)辦門診部或二、三級(jí)醫(yī)院停薪留職的醫(yī)師簽訂合同,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)社會(huì)辦診所,、門診部開展服務(wù)情況進(jìn)行考核，并提供醫(yī)保結(jié)算及信息化支撐,，必要時(shí)提供服務(wù)場(chǎng)所,；在科學(xué)考核的基礎(chǔ)上，向社會(huì)辦診所支付有關(guān)服務(wù)費(fèi)用,。
當(dāng)前社會(huì)辦醫(yī)應(yīng)以?？漆t(yī)院為宜。以筆者調(diào)研的上海某心胸?？漆t(yī)院和上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心兩家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例,，上海某心胸專科醫(yī)院屬于典型的以國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)療專家為招牌發(fā)展起來(lái)的社會(huì)辦?？漆t(yī)院,，其患者來(lái)自全國(guó)各地；上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心則欲打造國(guó)內(nèi)頂級(jí)的平臺(tái)型醫(yī)院,，但目前每月僅幾百例患者,，入不敷出。前者的相對(duì)成功與后者的艱難處境相比,，關(guān)鍵癥結(jié)就在于“人”,。社會(huì)辦醫(yī)找到一位專家容易，要有一群高水平醫(yī)生則很難,。在當(dāng)前政策環(huán)境下,，社會(huì)辦醫(yī)要求得發(fā)展，舉辦?？漆t(yī)院才是一條現(xiàn)實(shí)路徑,。（作者單位：上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所）

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