本文作者為對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授
今年，大多數(shù)地區(qū)都緊跟國務(wù)院的文件,，出臺了社會辦醫(yī)的政策,。然而，看似轟轟烈烈,，較起真兒來,，仍有一些問題不清晰。
第一個(gè)想探討的基本問題是：社會辦醫(yī)這幾個(gè)字中,，“社會”二字是指什么,？
社會就是你我他，包括公立的,、私立、混合所有的,、外資的……社會就是在中華人民共和國境內(nèi)的任何人,，也包括醫(yī)生。
鼓勵(lì)社會力量辦醫(yī),，其實(shí)如同生活中的a,、b、c一樣,，其實(shí)根本不需要什么大驚小怪,。只是我們以前走得太過，不相信政府以外的任何社會力量，明著,、暗著一味限制社會力量參與進(jìn)來,，似乎只有政府辦的醫(yī)院、政府辦的企業(yè),、政府辦的所有東西,，才是天經(jīng)地義、合理合法的,。
第二個(gè)問題是,，為什么要社會辦醫(yī)，還是只是為了社會辦醫(yī)而辦醫(yī),？
如果僅僅是為了社會辦醫(yī)而辦醫(yī)院,，從政府干預(yù)的角度給予眾多的優(yōu)惠政策，同時(shí)人為抑制公立醫(yī)院的發(fā)展,，這種方式實(shí)際上依舊是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”,，從“寧要社會主義的草不要資本主義的苗”轉(zhuǎn)到“只要資本主義的苗、不要社會主義的苗”,。
社會辦醫(yī)的目的提高整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力,，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給，增加居民的選擇,。不管所有制,、不論出身，只有符合醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展和區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的總量,，就應(yīng)該非禁即入,。
第三個(gè)問題是：多地文件指出“要合理控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴(yán)禁擅自增加床位和擴(kuò)大規(guī)模建設(shè)”,，什么是“合理”,？
一方面鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，另一方面合理限制公立醫(yī)院的發(fā)展,。怎么把握這個(gè)度,？不能想鼓勵(lì)就鼓勵(lì)、想禁止就禁止,，畢竟政府使用的是全社會的資源,、是全體納稅人的血汗，是代表全體人民行使權(quán)力的,。
近年來中國對公立醫(yī)院的單體規(guī)模提出很多限制,，認(rèn)為是具備競爭優(yōu)勢或壟斷地位的公立醫(yī)院虹吸了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和患者。其實(shí)換個(gè)角度思考：一線城市,，如北京和上海不也是虹吸了全國的人才,、資源和財(cái)富嗎,？省會城市不也在虹吸地市的人才、縣城虹吸鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人才嗎,？我們需要辯證地思考一個(gè)問題,，醫(yī)療資源的分布和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程、社會資源的流向是一致的,。
中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)體系問題表面上看是公立醫(yī)院太大了,，但根本原因是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)達(dá)不到執(zhí)業(yè)醫(yī)生的水平、不同層次衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力差別太大,，造成居民的疾患無法就近或在當(dāng)?shù)亟鉀Q造成的,。
整個(gè)中國衛(wèi)生服務(wù)體系仍然停留在毛澤東時(shí)代創(chuàng)造的赤腳醫(yī)生模式，以及改革開放前的縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的時(shí)代,。
基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的問題,，是多方面原因造成的。核心的原因有三個(gè)：首先是因?yàn)檎畬︶t(yī)療執(zhí)業(yè)的不當(dāng)管制,，主管部門對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大醫(yī)院的執(zhí)業(yè)條件要求不一致,、不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生受教育和培訓(xùn)年限和水平不統(tǒng)一，導(dǎo)致了醫(yī)生不同質(zhì),、水平差異大,。其次，是城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展之間,、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大醫(yī)院之間差距巨大,，社會不同質(zhì)。其三,，是醫(yī)學(xué)教育制度的問題,，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生不同質(zhì)。
有關(guān)部門沒有根據(jù)國民健康需求變化,，來構(gòu)建新的,、有能力的衛(wèi)生服務(wù)提供體系，仍然一廂情愿地希望通過基層醫(yī)生簽約,、雙向轉(zhuǎn)診,、醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段、財(cái)政補(bǔ)助等方式,，來維持過時(shí)的,、陳舊的衛(wèi)生服務(wù)體系，已經(jīng)不符合人民健康需求變化及醫(yī)學(xué)科技和服務(wù)模式,。
所以，社會辦醫(yī)核心的問題不是限制誰,、發(fā)展誰的問題,，而是讓醫(yī)療服務(wù)體系如何更有競爭動力問題,。
第四，從很多細(xì)節(jié)看,，“鼓勵(lì)政策”依然是帶有歧視性質(zhì)的,。
某省文件規(guī)定“按照全省每千常住人口1.5張床位數(shù)對社會辦醫(yī)進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)控制”。這里可以看出,，一方面鼓勵(lì)社會力量辦醫(yī),，另一方面又限制其總的數(shù)量，是相信社會力量辦醫(yī),，還是懷疑或不相信社會力量辦醫(yī),？
為什么不在區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的總盤子里，平等對待不同所有制和舉辦者的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，讓其自由發(fā)展,？
再如某省政策文件，“取消對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體數(shù)量,、類別和地點(diǎn)限制,，診所、門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)數(shù)量限制”,，“鼓勵(lì)社會力量……舉辦二級以上婦兒醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院,、護(hù)理院,、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)等新型業(yè)態(tài)”,。
政府為什么要鼓勵(lì)這些機(jī)構(gòu),？為什么不提鼓勵(lì)社會力量舉辦綜合醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院,、心腦血管病醫(yī)院等盈利能力高的醫(yī)院類別呢,？在這里，我們依舊能看到歧視,、缺乏平等的社會治理方式,。
市場的路不是政府能夠來指定的。辦什么,、不辦什么,，這個(gè)是社會和市場的自由。
很多文件還提出“鼓勵(lì)社會力量直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域”,。
資源稀缺的地方,，恰恰是市場作用發(fā)揮不足的領(lǐng)域，政府應(yīng)該發(fā)揮作用的地方,。為什么政府不去努力做,，而讓社會力量和市場去做,？
第五，需要深思：為什么要改制公立醫(yī)院,？
有的文件提出,，“鼓勵(lì)公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū)開展公立醫(yī)院改制試點(diǎn)，鼓勵(lì)企業(yè),、慈善機(jī)構(gòu),、基金會、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等以出資新建,、參與改制,、托管、公辦民營等多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),?！?/p>
為什么要改制公立醫(yī)院，而且為什么要在公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū),？如果因?yàn)楣⒍?、私立少，就為了發(fā)展私立,，這符合市場的邏輯嗎,？
改制到底為了什么？在這里,，公立醫(yī)院改制的原因和目的并不清楚,。既然資源已經(jīng)豐富，那就無需要再讓新的機(jī)構(gòu)進(jìn)場了,。
公立醫(yī)院改制的目的是,，多元化的服務(wù)主體在市場上跳舞，形成自由競爭的機(jī)制,?；仡^看一下，中國改革開放以來,，公立醫(yī)院改革在很多方面是模仿了國有企業(yè)改革的思路,。
今后，公立醫(yī)院改制大約會有幾種結(jié)果：
其一,，所有制結(jié)構(gòu)改變,，引起治理結(jié)構(gòu)改變，從而改變醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)提供效率,。但如果社會高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)供給沒有大幅度提高,，看病難的問題依舊不會得到緩解。其二，改制后的公立醫(yī)院還是由政府控制其人,、財(cái),、物,，但自己有經(jīng)營權(quán),，類似目前的國有企業(yè)。其三,，成了完全意義上的私立醫(yī)院,。其四，介于公立和私立之間的醫(yī)院,。其五,，實(shí)現(xiàn)社會化治理的公立醫(yī)院，但目前中國的大環(huán)境,，這個(gè)目標(biāo)看起來比較遙遠(yuǎn),。
從人類歷史上最早的醫(yī)院，到今天科技含量高,、學(xué)科精細(xì),、管理復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)院，放眼全球,，非營利都是醫(yī)院永恒未變的本質(zhì)特征,。
最后的一個(gè)問題是，如何鼓勵(lì)社會力量辦醫(yī),。
總結(jié)一下,，其實(shí)很簡單。其一,，僅僅靠“制定政策”,，其效果是不長遠(yuǎn)的，更重要的是立法,。
其二,，不是制定正面清單，規(guī)定社會力量辦醫(yī)可以在什么領(lǐng)域做什么事情,，而是限制政府權(quán)力,。政府部門不應(yīng)該在沒有法律依據(jù)的情況下，限制社會力量做什么或者不做什么,，不應(yīng)該設(shè)置障礙和歧視政策,。
簡而言之：落實(shí)國民待遇，不要再區(qū)分所有制,，實(shí)行相同的政策,，一視同仁。
