本文作者為對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授
今年,，大多數(shù)地區(qū)都緊跟國(guó)務(wù)院的文件，出臺(tái)了社會(huì)辦醫(yī)的政策,。然而,，看似轟轟烈烈，較起真兒來(lái),，仍有一些問(wèn)題不清晰,。
第一個(gè)想探討的基本問(wèn)題是：社會(huì)辦醫(yī)這幾個(gè)字中，“社會(huì)”二字是指什么,？
社會(huì)就是你我他,，包括公立的、私立,、混合所有的,、外資的……社會(huì)就是在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的任何人，也包括醫(yī)生,。
鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī),，其實(shí)如同生活中的a、b,、c一樣,，其實(shí)根本不需要什么大驚小怪,。只是我們以前走得太過(guò)，不相信政府以外的任何社會(huì)力量,，明著,、暗著一味限制社會(huì)力量參與進(jìn)來(lái)，似乎只有政府辦的醫(yī)院,、政府辦的企業(yè),、政府辦的所有東西，才是天經(jīng)地義,、合理合法的,。
第二個(gè)問(wèn)題是，為什么要社會(huì)辦醫(yī),，還是只是為了社會(huì)辦醫(yī)而辦醫(yī),？
如果僅僅是為了社會(huì)辦醫(yī)而辦醫(yī)院，從政府干預(yù)的角度給予眾多的優(yōu)惠政策,，同時(shí)人為抑制公立醫(yī)院的發(fā)展,，這種方式實(shí)際上依舊是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”，從“寧要社會(huì)主義的草不要資本主義的苗”轉(zhuǎn)到“只要資本主義的苗,、不要社會(huì)主義的苗”,。
社會(huì)辦醫(yī)的目的提高整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)能力，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給,，增加居民的選擇,。不管所有制、不論出身,，只有符合醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展和區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的總量,，就應(yīng)該非禁即入。
第三個(gè)問(wèn)題是：多地文件指出“要合理控制公立醫(yī)院規(guī)模,，嚴(yán)禁擅自增加床位和擴(kuò)大規(guī)模建設(shè)”,，什么是“合理”？
一方面鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),，另一方面合理限制公立醫(yī)院的發(fā)展,。怎么把握這個(gè)度？不能想鼓勵(lì)就鼓勵(lì),、想禁止就禁止,，畢竟政府使用的是全社會(huì)的資源、是全體納稅人的血汗,，是代表全體人民行使權(quán)力的,。
近年來(lái)中國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的單體規(guī)模提出很多限制，認(rèn)為是具備競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)或壟斷地位的公立醫(yī)院虹吸了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和患者,。其實(shí)換個(gè)角度思考：一線城市,，如北京和上海不也是虹吸了全國(guó)的人才,、資源和財(cái)富嗎？省會(huì)城市不也在虹吸地市的人才,、縣城虹吸鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人才嗎？我們需要辯證地思考一個(gè)問(wèn)題,，醫(yī)療資源的分布和城鎮(zhèn)化的進(jìn)程,、社會(huì)資源的流向是一致的。
中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)體系問(wèn)題表面上看是公立醫(yī)院太大了,，但根本原因是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)達(dá)不到執(zhí)業(yè)醫(yī)生的水平,、不同層次衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力差別太大，造成居民的疾患無(wú)法就近或在當(dāng)?shù)亟鉀Q造成的,。
整個(gè)中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系仍然停留在毛澤東時(shí)代創(chuàng)造的赤腳醫(yī)生模式,，以及改革開放前的縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的時(shí)代。
基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足的問(wèn)題,，是多方面原因造成的,。核心的原因有三個(gè)：首先是因?yàn)檎畬?duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)的不當(dāng)管制，主管部門對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大醫(yī)院的執(zhí)業(yè)條件要求不一致,、不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生受教育和培訓(xùn)年限和水平不統(tǒng)一,，導(dǎo)致了醫(yī)生不同質(zhì)、水平差異大,。其次,，是城鄉(xiāng)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展之間、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市大醫(yī)院之間差距巨大,，社會(huì)不同質(zhì),。其三，是醫(yī)學(xué)教育制度的問(wèn)題,，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生不同質(zhì),。
有關(guān)部門沒(méi)有根據(jù)國(guó)民健康需求變化，來(lái)構(gòu)建新的,、有能力的衛(wèi)生服務(wù)提供體系,，仍然一廂情愿地希望通過(guò)基層醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診,、醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段,、財(cái)政補(bǔ)助等方式，來(lái)維持過(guò)時(shí)的,、陳舊的衛(wèi)生服務(wù)體系,，已經(jīng)不符合人民健康需求變化及醫(yī)學(xué)科技和服務(wù)模式。
所以,，社會(huì)辦醫(yī)核心的問(wèn)題不是限制誰(shuí),、發(fā)展誰(shuí)的問(wèn)題,，而是讓醫(yī)療服務(wù)體系如何更有競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力問(wèn)題。
第四,，從很多細(xì)節(jié)看,，“鼓勵(lì)政策”依然是帶有歧視性質(zhì)的。
某省文件規(guī)定“按照全省每千常住人口1.5張床位數(shù)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)控制”,。這里可以看出,，一方面鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，另一方面又限制其總的數(shù)量,，是相信社會(huì)力量辦醫(yī),，還是懷疑或不相信社會(huì)力量辦醫(yī)？
為什么不在區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的總盤子里,，平等對(duì)待不同所有制和舉辦者的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，讓其自由發(fā)展？
再如某省政策文件,，“取消對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體數(shù)量,、類別和地點(diǎn)限制，診所,、門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)數(shù)量限制”,，“鼓勵(lì)社會(huì)力量……舉辦二級(jí)以上婦兒醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院,、老年病醫(yī)院,、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu),，以及第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)等新型業(yè)態(tài)”,。
政府為什么要鼓勵(lì)這些機(jī)構(gòu)？為什么不提鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦綜合醫(yī)院,、腫瘤醫(yī)院,、心腦血管病醫(yī)院等盈利能力高的醫(yī)院類別呢？在這里,，我們依舊能看到歧視,、缺乏平等的社會(huì)治理方式。
市場(chǎng)的路不是政府能夠來(lái)指定的,。辦什么,、不辦什么，這個(gè)是社會(huì)和市場(chǎng)的自由,。
很多文件還提出“鼓勵(lì)社會(huì)力量直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域”,。
資源稀缺的地方，恰恰是市場(chǎng)作用發(fā)揮不足的領(lǐng)域,，政府應(yīng)該發(fā)揮作用的地方,。為什么政府不去努力做,，而讓社會(huì)力量和市場(chǎng)去做？
第五,，需要深思：為什么要改制公立醫(yī)院,？
有的文件提出，“鼓勵(lì)公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū)開展公立醫(yī)院改制試點(diǎn),，鼓勵(lì)企業(yè),、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì),、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等以出資新建、參與改制,、托管,、公辦民營(yíng)等多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>
為什么要改制公立醫(yī)院,，而且為什么要在公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū)？如果因?yàn)楣⒍?、私立少,，就為了發(fā)展私立，這符合市場(chǎng)的邏輯嗎,？
改制到底為了什么,？在這里，公立醫(yī)院改制的原因和目的并不清楚,。既然資源已經(jīng)豐富,，那就無(wú)需要再讓新的機(jī)構(gòu)進(jìn)場(chǎng)了。
公立醫(yī)院改制的目的是,，多元化的服務(wù)主體在市場(chǎng)上跳舞,，形成自由競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制?；仡^看一下,，中國(guó)改革開放以來(lái)，公立醫(yī)院改革在很多方面是模仿了國(guó)有企業(yè)改革的思路,。
今后,，公立醫(yī)院改制大約會(huì)有幾種結(jié)果：
其一，所有制結(jié)構(gòu)改變,，引起治理結(jié)構(gòu)改變,，從而改變醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)提供效率。但如果社會(huì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)供給沒(méi)有大幅度提高,，看病難的問(wèn)題依舊不會(huì)得到緩解,。其二,，改制后的公立醫(yī)院還是由政府控制其人、財(cái),、物,，但自己有經(jīng)營(yíng)權(quán)，類似目前的國(guó)有企業(yè),。其三,，成了完全意義上的私立醫(yī)院。其四,，介于公立和私立之間的醫(yī)院,。其五，實(shí)現(xiàn)社會(huì)化治理的公立醫(yī)院,，但目前中國(guó)的大環(huán)境,，這個(gè)目標(biāo)看起來(lái)比較遙遠(yuǎn)。
從人類歷史上最早的醫(yī)院,，到今天科技含量高,、學(xué)科精細(xì)、管理復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)院,，放眼全球,，非營(yíng)利都是醫(yī)院永恒未變的本質(zhì)特征。
最后的一個(gè)問(wèn)題是,，如何鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī),。
總結(jié)一下，其實(shí)很簡(jiǎn)單,。其一,，僅僅靠“制定政策”，其效果是不長(zhǎng)遠(yuǎn)的,，更重要的是立法,。
其二，不是制定正面清單,，規(guī)定社會(huì)力量辦醫(yī)可以在什么領(lǐng)域做什么事情,，而是限制政府權(quán)力。政府部門不應(yīng)該在沒(méi)有法律依據(jù)的情況下,，限制社會(huì)力量做什么或者不做什么,，不應(yīng)該設(shè)置障礙和歧視政策。
簡(jiǎn)而言之：落實(shí)國(guó)民待遇,，不要再區(qū)分所有制,，實(shí)行相同的政策，一視同仁。
