□首席記者 葉龍杰 記者 程守勤
國家醫(yī)療保障局成立之后,，我國基本醫(yī)療保障制度建設(shè)步入新階段,。醫(yī)保局如何發(fā)揮職能,，“三醫(yī)”下一步如何聯(lián)動,？在近日召開的2018中國衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇上，與會專家分享了新時代醫(yī)保改革的主要思路,。
聯(lián)動潛能仍待挖掘
作為全國第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市和甘肅省醫(yī)改示范市,，甘肅省慶陽市自2016年開始探索推進醫(yī)保管理體制改革的新路，并于去年7月掛牌成立城鄉(xiāng)居民健康保障局,，將分散在人社,、衛(wèi)生計生、發(fā)改,、財政等部門,，涉及基本醫(yī)療保險、生育保險,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)?；鹬攸c保障領(lǐng)域的相關(guān)管辦職責進行整合，構(gòu)建一體化管理體系和一站式服務(wù)體系,。
“慶陽醫(yī)保整合比國家醫(yī)療保障局成立早了將近一年,，在職能上也高度契合?！睉c陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局局長杭小平表示,，通過整合管理機構(gòu)，慶陽建立全市統(tǒng)一,、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保障制度,，實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”,，并發(fā)揮出醫(yī)保總抓手作用,，理順了管理體制,，創(chuàng)新了管辦模式。
改革后,，慶陽市統(tǒng)一了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)重大疾病,、門診慢病的報銷政策，提高報銷比例，消除城鄉(xiāng)分隔,；形成較為系統(tǒng)的分級診療政策體系,，對65歲以上老人、精神病患者,、5歲以下嬰幼兒實行差別化管理,，理順了分級診療的路徑。
“解決老百姓看病難,、看病貴問題,，必須有便捷、統(tǒng)一,、高效的健康保障體系作為支撐,。”杭小平認為,，城鄉(xiāng)居民健康保障局很重要的工作目標就是承擔起“三醫(yī)聯(lián)動”的職責,。今后如何在藥品集中招標采購、醫(yī)療服務(wù)價格制定,、醫(yī)保支付方式改革等方面發(fā)揮更積極的作用,，潛能還有待繼續(xù)挖掘。
這些探索工作也是國家醫(yī)療保障局今后面臨的主要課題,。當前,，醫(yī)保管理碎片化的局面仍未改變，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合仍未到位,?！氨M管已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋，但從全國層面而言,，基本醫(yī)保保障水平較低,、籌資機制不完善、立法觀念落后,、與商業(yè)健康險沒有實現(xiàn)有效互補等基本矛盾仍然存在,。”對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授于保榮認為,，醫(yī)保改革今后還有很長的路要走,。
由單一手段邁向多重職能
盡管面臨諸多體制機制及法治環(huán)境的現(xiàn)實困難，但基本醫(yī)保的角色升級卻刻不容緩,。于保榮曾跟蹤研究過一個案例,，發(fā)現(xiàn)案例中患者在經(jīng)歷外地求醫(yī)之后，其實際獲得的報銷和救助總額遠遠少于看病支出,，“醫(yī)療保險,、醫(yī)療救助,、商業(yè)健康險尚未形成堅固的防線，給參保人足夠必要的保障,?！?br />
自費項目較多、異地就醫(yī)報銷水平較低,、某些大病患者確有需求的高價藥品未納入報銷目錄等,，都是當前存在的社會痛點。以解決痛點為工作的出發(fā)點,，此前基本醫(yī)保管理開展了大量的工作,，也進一步催生了各方的改革需求。
東南大學附屬中大醫(yī)院副院長盧斌認為,，當前實行多元化復合式的醫(yī)保支付方式,，重點推行按病種付費，同時開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點,，完善按人頭付費,、按床日付費等支付方式。這些舉措有利于強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管,，也給醫(yī)院在醫(yī)保資金使用方面帶來了壓力,，建議醫(yī)保的監(jiān)管手段應(yīng)由單一的費用控制變成費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。
“每一種支付方式都有明顯的缺點,，例如按床日付費容易導致住院日延長,，單病種付費可能會導致醫(yī)院推諉重癥患者、分解住院,?！眹倚l(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非表示，按疾病診斷相關(guān)分組付費也存在診斷升級,、增加服務(wù)數(shù)量的風險,，因此總額預付（算）仍有必要。醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵點在于將合理節(jié)約的費用合法地分配到醫(yī)生身上,，建立正向的激勵機制,，在醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量之間求得平衡。
顧雪非表示,，在全民醫(yī)保時代,，醫(yī)保支付對家庭醫(yī)生簽約、慢病管理,、健康管理的支持,，表明醫(yī)保已經(jīng)突破了狹義只覆蓋醫(yī)療服務(wù)的“醫(yī)療”保險，醫(yī)療保障在逐步向“健康保障”過渡,。醫(yī)保支付方式改革是系統(tǒng)工程,，是醫(yī)保管理理念和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)角色發(fā)生重大轉(zhuǎn)變的體現(xiàn),，對管理能力和信息化的要求較高，需要協(xié)同開展醫(yī)院內(nèi)部績效考核和薪酬制度改革等相關(guān)改革,。
招標采購與醫(yī)保聯(lián)動是關(guān)鍵
當前，抗癌藥降價問題引發(fā)了全社會的熱議,，承擔價格管理,、招標采購等多項職能的醫(yī)保局正面臨著提升藥品可及性的重任。
此前,，分別由原國家衛(wèi)生計生委,、人社部牽頭進行的藥品談判工作，對推動參保人員用藥保障提升起到了積極的示范作用,。值得注意的是,，當時這兩個部委分別承擔了基本醫(yī)保的管理職能?！八幤?、醫(yī)療耗材集中招標采購工作今后將逐漸集中在國家醫(yī)療保障局和各個省的醫(yī)保局，預計國家層面的藥品醫(yī)保支付標準將會推出,?！敝袊幙拼髮W國際醫(yī)藥商學院副院長丁錦希表示。
丁錦希認為,，推動三醫(yī)聯(lián)動,，應(yīng)加強藥品集中采購與醫(yī)保、醫(yī)療,、藥品流通的聯(lián)動作用,。此前，藥品采購制度的落實會使部分藥品價格降低,，但制度帶來的藥品降價卻難以最終在患者的醫(yī)療費用中體現(xiàn),。因此，藥品集中招標采購與醫(yī)保制度的聯(lián)動就顯得尤為關(guān)鍵,，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買方的作用,，以談判、集中招標采購等方式形成醫(yī)保藥品支付標準,，將為提升國人藥品可及性提供新方向,。
國家衛(wèi)生健康委員會體制改革司綜合處處長楊志光表示，今后將持續(xù)深化藥品耗材領(lǐng)域改革,，推動抗癌藥加快降價,，對醫(yī)保目錄內(nèi)抗癌藥品開展專項招標采購，對醫(yī)保目錄外抗癌藥推進醫(yī)保準入談判,，開展國家藥品集中采購試點,，繼續(xù)做好國家價格談判,，制定改革完善高值醫(yī)用耗材相關(guān)政策。
江蘇省人社廳醫(yī)療保險處副處長趙輝認為,，江蘇省較早開展重特大疾病的醫(yī)保特藥談判,，以格列衛(wèi)為代表的高價藥品進入醫(yī)保，極大減輕了相關(guān)患者的經(jīng)濟負擔,。限于現(xiàn)有的經(jīng)濟條件和基金收支平衡的約束,，很多重特大疾病用藥，包括罕見病的用藥,，還沒納入保障體系當中,，有待于進一步談判解決。據(jù)了解,，目前醫(yī)保部門正在籌備新一輪抗癌藥品談判招采,，有更多藥物有望納入醫(yī)保報銷，減輕更多患者的經(jīng)濟負擔,。
“醫(yī)保藥品目錄擴容了,，用藥保障銜接政策有待及時跟上?！睎|南大學附屬中大醫(yī)院藥學部主任邵華舉例,，去年36個藥品經(jīng)過談判進入醫(yī)保報銷目錄后，首先就面臨醫(yī)院進藥積極性的問題,?！霸卺t(yī)保總額控制下,，這些藥品會占用醫(yī)院每年的醫(yī)保定額,，抬升藥占比，是醫(yī)院的顧慮所在,。后來出臺相關(guān)規(guī)定明確36個藥品不計入藥占比考核,，才為這些藥品進入臨床使用打開了通道?！?br />
