我國(guó)目前醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實(shí)是,，大部分社會(huì)成員仍沒有任何形式的制度化保障。正在實(shí)施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是以保大?。ㄗ≡海橹?，即使被這兩種制度所覆蓋的人，主要需要通過門診解決的常見病,、多發(fā)病問題也沒有保障。我國(guó)應(yīng)盡快構(gòu)建面向全民的,、以政府直接財(cái)政投入為主的,、立足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生保健制度，使所有人的最基本醫(yī)療都能得到保障,。同時(shí),，進(jìn)一步發(fā)展、完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療,。
目前有一種觀點(diǎn)認(rèn)為,，政府應(yīng)主要針對(duì)貧困人口建立醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度。課題組認(rèn)為,，在大多數(shù)人尚缺乏保障的背景下,，醫(yī)療保障制度應(yīng)采取普惠制方式，否則會(huì)使遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的其他社會(huì)成員“因病致貧”,、“因病返貧”,，進(jìn)而帶來多方面經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。
補(bǔ)患者還是補(bǔ)醫(yī)院,？
醫(yī)療服務(wù)的籌資和付費(fèi)方式是醫(yī)療保障的一個(gè)重點(diǎn),，也是目前爭(zhēng)議最多的問題。在醫(yī)療保障領(lǐng)域應(yīng)該加強(qiáng)政府籌資已成為共識(shí),。但關(guān)鍵在于,，如何讓政府投入變成公眾福利？具體來說,，就是補(bǔ)貼供方（醫(yī)院）還是補(bǔ)貼需方（患者）,？
“補(bǔ)患者”看似公平，但因?yàn)檫@種做法是公共資金跟著人頭走,，必然帶來組織和管理成本過高的問題,。“補(bǔ)醫(yī)院”的缺點(diǎn)則是,，容易形成醫(yī)療衛(wèi)生資源壟斷,，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下,。
課題組認(rèn)為，考慮到我國(guó)國(guó)情,，應(yīng)形成以“補(bǔ)醫(yī)院“為主的混合體制,。基本醫(yī)療保障所需的資金,，應(yīng)當(dāng)通過政府財(cái)政預(yù)算方式來籌集,。
在基本衛(wèi)生醫(yī)療層面，主要采取“補(bǔ)醫(yī)院”的方式,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù),；而針對(duì)一些大病，則依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，繼續(xù)延用“補(bǔ)患者”的方式,。但具體政策設(shè)計(jì)還需要進(jìn)一步完善，比如逐步引入總額預(yù)付,、按病種付費(fèi)等,，以更好地對(duì)服務(wù)提供方形成制約。
同時(shí),，在醫(yī)院引入競(jìng)爭(zhēng)性人事制度,、強(qiáng)化績(jī)效考評(píng)，強(qiáng)化政府和公眾監(jiān)督,，以形成對(duì)醫(yī)院的制約,。
報(bào)銷還是預(yù)付？
在醫(yī)療保險(xiǎn)中,，付費(fèi)方式如何選擇,？目前，中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是采取保險(xiǎn)方式籌資,，當(dāng)參保人發(fā)生費(fèi)用后,，由承辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例予以報(bào)銷，也就是報(bào)銷制,。
這種做法帶來的問題是,，對(duì)貧困家庭而言，籌錢看病成了首要難事,。
課題組認(rèn)為,，應(yīng)將報(bào)銷制統(tǒng)一改為預(yù)付制，患者看病只支付自負(fù)部分,。有些地方已經(jīng)開始嘗試,。
認(rèn)可差異還是追求公平？
中國(guó)是一個(gè)大國(guó),，城鄉(xiāng)之間,、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的問題非常突出,。在這種情況下，醫(yī)療保障制度建設(shè)是認(rèn)可差異還是追求統(tǒng)一,，也是醫(yī)改的熱點(diǎn)問題,。
這些年的相關(guān)制度設(shè)計(jì)，在不同地區(qū)和人群間,，醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)是不一樣的,。課題組認(rèn)為，要滿足所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求,，在基本保障層面必須突出公平性,，即在所有人群中提供大致均等的保障服務(wù)。
當(dāng)然,，短期內(nèi)做到完全統(tǒng)一是不可能的,。但至少要解決兩個(gè)方面的問題：其一，通過國(guó)家財(cái)政預(yù)算投入實(shí)施的基本保障應(yīng)基本做到全國(guó)一致,。在此基礎(chǔ)上，允許個(gè)別地區(qū)通過自身財(cái)政力量提高某些保障標(biāo)準(zhǔn),。其二,，基本保障以外，諸如以大病為主的保險(xiǎn)等相關(guān)制度設(shè)計(jì)應(yīng)該具有體制上的開放性,，而不應(yīng)簡(jiǎn)單以戶籍為界,。
醫(yī)療體制需要改革，已成為社會(huì)各界的共識(shí),。但如何改還有很多爭(zhēng)議,。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)部醫(yī)改課題組（以下簡(jiǎn)稱“課題組”）旗幟鮮明地提出了自己的觀點(diǎn)。
預(yù)防為主還是無限救治,？
預(yù)防為主還是無限救治,？這不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題和倫理問題,。
課題組認(rèn)為,，新中國(guó)成立至今，我國(guó)國(guó)民健康水平之所以有巨大提高,，正是因?yàn)樨瀼亓恕邦A(yù)防為主”的方針,。而近20多年來，這一方針被忽視了,。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)尚不堅(jiān)實(shí)的情況下,，更應(yīng)堅(jiān)持這一方針，不然隨著老齡化的加劇,，醫(yī)療衛(wèi)生的資金壓力將會(huì)急劇加大,。
課題組認(rèn)為應(yīng)該從兩個(gè)方面來貫徹“預(yù)防為主”的方針,，一是加強(qiáng)公共衛(wèi)生（包括對(duì)公眾生活方式的干預(yù)），防治結(jié)合,，這些都體現(xiàn)在課題組建議的基本衛(wèi)生保健制度設(shè)計(jì)中,。二是在醫(yī)療保障中，應(yīng)優(yōu)先保障多發(fā)病,、常見病,。對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無能為力或治療效果較差的，應(yīng)采取保守治療,。
我國(guó)目前的醫(yī)保有點(diǎn)尷尬,。由于納入醫(yī)保的病種和用藥范圍有限，很多病人的用藥都在醫(yī)保范圍之外,，報(bào)銷后的醫(yī)藥費(fèi)還是讓市民難以承受,，“小病不保，大病保不了,?！?/P>
在此新一輪醫(yī)改熱潮中，對(duì)重點(diǎn)保大病還是保小病,，各方意見不一,。不少人認(rèn)為，小病花費(fèi)少,，可以由個(gè)人和家庭力量來解決,；大病花費(fèi)多，只能通過完善醫(yī)療保障制度來解決,。目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì),，都是按照這種思路設(shè)計(jì)的。
但也有人認(rèn)為,，在“大病免費(fèi),，小病出錢”的政策下，患者和醫(yī)生都傾向于將“小病”當(dāng)成“大病”治,，從而造成醫(yī)療資源浪費(fèi),。
在這兩種路徑之爭(zhēng)中，課題組傾向于后者,，認(rèn)為“大病免費(fèi),，小病出錢”實(shí)際上是為少數(shù)人制定的政策，因?yàn)樯蟛〉娜水吘故巧贁?shù),。為了保障大多數(shù)人的利益,，同時(shí)立足于“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，作為政府發(fā)揮職能的醫(yī)療保障，只能定位于常見病,、多發(fā)病
那么,，人們得了大病個(gè)人無力支付怎么辦？
課題組認(rèn)為,，應(yīng)該靠基本醫(yī)療保障之外的制度去解決,。應(yīng)盡可能利用現(xiàn)有制度基礎(chǔ)，包括目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,、商業(yè)保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療救助等。通過政府鼓勵(lì),、相關(guān)政策優(yōu)惠等,，使盡可能多的人得到更好的醫(yī)療保障。idxdy0003
