我國目前醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實是,，大部分社會成員仍沒有任何形式的制度化保障。正在實施的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是以保大?。ㄗ≡海橹?，即使被這兩種制度所覆蓋的人，主要需要通過門診解決的常見病,、多發(fā)病問題也沒有保障,。我國應盡快構建面向全民的、以政府直接財政投入為主的,、立足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的基本衛(wèi)生保健制度,，使所有人的最基本醫(yī)療都能得到保障。同時,，進一步發(fā)展,、完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
目前有一種觀點認為,，政府應主要針對貧困人口建立醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度。課題組認為,，在大多數(shù)人尚缺乏保障的背景下,，醫(yī)療保障制度應采取普惠制方式，否則會使遭遇疾病風險的其他社會成員“因病致貧”,、“因病返貧”,，進而帶來多方面經(jīng)濟和社會問題。
補患者還是補醫(yī)院？
醫(yī)療服務的籌資和付費方式是醫(yī)療保障的一個重點,，也是目前爭議最多的問題,。在醫(yī)療保障領域應該加強政府籌資已成為共識。但關鍵在于,，如何讓政府投入變成公眾福利,？具體來說，就是補貼供方（醫(yī)院）還是補貼需方（患者）,？
“補患者”看似公平,，但因為這種做法是公共資金跟著人頭走，必然帶來組織和管理成本過高的問題,?！把a醫(yī)院”的缺點則是，容易形成醫(yī)療衛(wèi)生資源壟斷,，導致醫(yī)療機構效率低下,。
課題組認為，考慮到我國國情,，應形成以“補醫(yī)院“為主的混合體制,。基本醫(yī)療保障所需的資金,，應當通過政府財政預算方式來籌集,。
在基本衛(wèi)生醫(yī)療層面，主要采取“補醫(yī)院”的方式,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構直接提供基本免費的服務,；而針對一些大病，則依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，繼續(xù)延用“補患者”的方式,。但具體政策設計還需要進一步完善，比如逐步引入總額預付,、按病種付費等,，以更好地對服務提供方形成制約。
同時,，在醫(yī)院引入競爭性人事制度,、強化績效考評，強化政府和公眾監(jiān)督,，以形成對醫(yī)院的制約,。
報銷還是預付？
在醫(yī)療保險中,，付費方式如何選擇,？目前，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是采取保險方式籌資，當參保人發(fā)生費用后,，由承辦機構按照規(guī)定比例予以報銷,，也就是報銷制。
這種做法帶來的問題是,，對貧困家庭而言,，籌錢看病成了首要難事。
課題組認為,，應將報銷制統(tǒng)一改為預付制,，患者看病只支付自負部分。有些地方已經(jīng)開始嘗試,。
認可差異還是追求公平,？
中國是一個大國，城鄉(xiāng)之間,、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的問題非常突出,。在這種情況下，醫(yī)療保障制度建設是認可差異還是追求統(tǒng)一,，也是醫(yī)改的熱點問題,。
這些年的相關制度設計，在不同地區(qū)和人群間,，醫(yī)療保障的制度設計是不一樣的,。課題組認為，要滿足所有社會成員的基本醫(yī)療服務需求,，在基本保障層面必須突出公平性,，即在所有人群中提供大致均等的保障服務。
當然,，短期內做到完全統(tǒng)一是不可能的,。但至少要解決兩個方面的問題：其一，通過國家財政預算投入實施的基本保障應基本做到全國一致,。在此基礎上,，允許個別地區(qū)通過自身財政力量提高某些保障標準。其二,，基本保障以外,，諸如以大病為主的保險等相關制度設計應該具有體制上的開放性，而不應簡單以戶籍為界,。
醫(yī)療體制需要改革,，已成為社會各界的共識。但如何改還有很多爭議,。國務院發(fā)展研究中心社會部醫(yī)改課題組（以下簡稱“課題組”）旗幟鮮明地提出了自己的觀點。
預防為主還是無限救治？
預防為主還是無限救治,？這不僅是一個醫(yī)學問題,，也是一個經(jīng)濟問題和倫理問題。
課題組認為,，新中國成立至今,，我國國民健康水平之所以有巨大提高，正是因為貫徹了“預防為主”的方針,。而近20多年來,，這一方針被忽視了。在我國經(jīng)濟基礎尚不堅實的情況下,，更應堅持這一方針,，不然隨著老齡化的加劇，醫(yī)療衛(wèi)生的資金壓力將會急劇加大,。
課題組認為應該從兩個方面來貫徹“預防為主”的方針,，一是加強公共衛(wèi)生（包括對公眾生活方式的干預），防治結合,，這些都體現(xiàn)在課題組建議的基本衛(wèi)生保健制度設計中,。二是在醫(yī)療保障中，應優(yōu)先保障多發(fā)病,、常見病,。對于現(xiàn)代醫(yī)學無能為力或治療效果較差的，應采取保守治療,。
我國目前的醫(yī)保有點尷尬,。由于納入醫(yī)保的病種和用藥范圍有限，很多病人的用藥都在醫(yī)保范圍之外,，報銷后的醫(yī)藥費還是讓市民難以承受,，“小病不保，大病保不了,?！?/P>
在此新一輪醫(yī)改熱潮中，對重點保大病還是保小病,，各方意見不一,。不少人認為，小病花費少,，可以由個人和家庭力量來解決,；大病花費多，只能通過完善醫(yī)療保障制度來解決,。目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計,，都是按照這種思路設計的,。
但也有人認為，在“大病免費,，小病出錢”的政策下,，患者和醫(yī)生都傾向于將“小病”當成“大病”治，從而造成醫(yī)療資源浪費,。
在這兩種路徑之爭中,，課題組傾向于后者，認為“大病免費,，小病出錢”實際上是為少數(shù)人制定的政策,，因為生大病的人畢竟是少數(shù)。為了保障大多數(shù)人的利益,，同時立足于“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標,，作為政府發(fā)揮職能的醫(yī)療保障，只能定位于常見病,、多發(fā)病
那么,，人們得了大病個人無力支付怎么辦？
課題組認為,，應該靠基本醫(yī)療保障之外的制度去解決,。應盡可能利用現(xiàn)有制度基礎，包括目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,、商業(yè)保險及社會醫(yī)療救助等。通過政府鼓勵,、相關政策優(yōu)惠等,，使盡可能多的人得到更好的醫(yī)療保障。idxdy0003
