供方的市場(chǎng)創(chuàng)收沖動(dòng)和快速發(fā)展
在經(jīng)濟(jì)體制改革以前,，高度集中的公有制經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制,，為國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),。政府的衛(wèi)生支出基本上用于補(bǔ)償衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人頭經(jīng)費(fèi)和基本建設(shè)投資,。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下,，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不需要也不允許進(jìn)行市場(chǎng)創(chuàng)收活動(dòng),。
以放權(quán)讓利,、分散決策和市場(chǎng)化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革在我國(guó)的逐步深入展開(kāi)，極大地促進(jìn)和提高了社會(huì)生產(chǎn)力,，取得了驚人的成就,。同樣，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也沿襲著經(jīng)濟(jì)體制改革的思路和做法,，政府在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持上采取了逐步減弱的辦法,，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場(chǎng)，讓其八仙過(guò)海,，各顯神通,，自己養(yǎng)活自己。目前,，政府給予衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資助只占到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的10%左右,，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須通過(guò)市場(chǎng)取得90%左右的收入。因此,，盡管目前名義上3/4的醫(yī)院仍歸國(guó)有,，80%的衛(wèi)生人員仍在國(guó)有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)就業(yè),，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（特別是醫(yī)院）卻已基本上成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。
從現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來(lái)看,，一方面在行政管理的權(quán)限上,，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的任免上，大多保留著傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的行政管理方式,；另一方面,，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在資金循環(huán)上已在很大程度上要自己養(yǎng)活自己。這種二元化的混合體制創(chuàng)造出了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)特行為方式,，即一方面在資金來(lái)源上具有很強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力,，另一方面在資金的使用上則偏好對(duì)基本建設(shè)的投資而無(wú)法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬進(jìn)行合理補(bǔ)償。
現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式除了具有二元化的混合體制特征之外,，還具有另一個(gè)很重要的特征,，即由醫(yī)生、醫(yī)院,、藥品和檢查項(xiàng)目四位一體組成的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體,。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)生可以通過(guò)讓病人多住院,、多檢查和使用更多,、更貴的藥品來(lái)獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益。從2005年對(duì)9643家公立醫(yī)院和婦嬰保健院的收入統(tǒng)計(jì)來(lái)看,，其來(lái)自于藥品和各種檢查項(xiàng)目的收入占總收入的53%,，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將從藥品和檢查項(xiàng)目中獲得的收入部分地用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入?？梢哉f(shuō),，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二元化的混合體制給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了創(chuàng)收的動(dòng)力，醫(yī)生,、醫(yī)院,、藥品和檢查項(xiàng)目四位一體組成的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體又為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了創(chuàng)收的強(qiáng)大手段。
不可否認(rèn)的是,，政府大幅度地減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資助,，將其推向市場(chǎng)，擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源,，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,。1978年~2006年，我國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從約17萬(wàn)家增加至31萬(wàn)余家,，增加了82%,。醫(yī)院總數(shù)則從9000多家增加至1.9萬(wàn)多家，翻了一倍多,。同時(shí),，醫(yī)院床位數(shù)從1978年的110萬(wàn)張?jiān)黾拥?005年的256萬(wàn)張,，增長(zhǎng)了1.3倍；衛(wèi)生人員和醫(yī)生人數(shù)也分別增長(zhǎng)了81%和93%,。由于我國(guó)總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長(zhǎng)了37%,，因此人均醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長(zhǎng)。
醫(yī)改面臨看病貴和公平性的挑戰(zhàn)
目前,，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨看病貴和公平性這兩個(gè)相互聯(lián)系的問(wèn)題的挑戰(zhàn),。從我國(guó)2005年衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民收入4.7%和人均衛(wèi)生費(fèi)用662元來(lái)看，衛(wèi)生費(fèi)用的宏觀規(guī)模和人均水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平基本相吻合,，并沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)高的問(wèn)題,。因此，我國(guó)目前的看病貴是一個(gè)結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題,，即衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的問(wèn)題,。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源在人群中的分布極不平均，出現(xiàn)了少數(shù)人使用大量醫(yī)療資源和費(fèi)用的現(xiàn)象,。如果沒(méi)有有效的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,，看病貴的問(wèn)題就無(wú)法避免。
從1998年開(kāi)始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（當(dāng)時(shí)只有城鎮(zhèn)的正式就業(yè)人員才可以享受）,，到2007年大約已有1.9億人參加,。保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)政府規(guī)定，至少占職工工資的8%,，其中職工個(gè)人出2%，雇主出6%,。根據(jù)2000年職工平均工資來(lái)推算,，人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)大約為1000元左右。如果按照2005年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用1123元計(jì)算,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以解決90%的醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人平均只需要承擔(dān)10%左右。
由于職工的家屬不能參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),，許多非正式就業(yè)人員和無(wú)業(yè)人員也不能參加這一醫(yī)療保險(xiǎn),，因此參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口目前大約只占城鎮(zhèn)常住人口的1/3。另外,，我國(guó)城鎮(zhèn)中的流動(dòng)人口大約有2億人左右,，其中1.2億人長(zhǎng)期在城市工作。目前這部分流動(dòng)人口中除了少部分人參加了城鎮(zhèn)職工的大病保險(xiǎn)之外,，大多數(shù)人還沒(méi)有被城市醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋,。我國(guó)政府從2007年開(kāi)始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，希望能夠逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面,。目前在個(gè)別大城市,，例如在上海,，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)相當(dāng)廣泛，但是地區(qū)之間的發(fā)展非常不平衡,。idxdy0003
