曾經(jīng)“浴血奮戰(zhàn)”的外科開放手術(shù),，如今已被幾個“鑰匙孔”代替。進入21世紀以來,，以腔鏡外科,、內(nèi)鏡外科、介入外科等為主要技術(shù)手段的微創(chuàng)外科大踏步發(fā)展,，外科臨床實踐已經(jīng)進入“微創(chuàng)時代”,。
這是否意味著傳統(tǒng)開放手術(shù)已成“明日黃花”？微創(chuàng)外科手術(shù)是否是醫(yī)生患者唯一的明智選擇,？專家給出了否定答案,。
令人扼腕的失敗案例
面對手術(shù)臺上年僅35歲的張先生，解放軍總醫(yī)院肝膽胰腫瘤外科劉榮教授不由扼腕嘆息——在張先生腹部因腹腔鏡手術(shù)留下的4個“人造腔道”中,，已經(jīng)“擠滿”腫瘤,。這意味著，張先生未來只能依靠放化療構(gòu)筑最后一道腫瘤“防線”,。
3個月前,，張先生在某醫(yī)院被診斷為膽囊癌，并接受了膽囊癌腹腔鏡切除術(shù),。但手術(shù)過程中醫(yī)生意外“碰破”了癌組織,，不僅如此，由于缺乏規(guī)范化的手術(shù)培訓(xùn),，主刀醫(yī)生甚至直接將切下來的膽囊經(jīng)腹壁穿刺孔拽出,，而并未按照規(guī)定在膽囊外事先“罩”上一層“保護衣”，以預(yù)防腫瘤細胞擴散,。
究竟這個手術(shù)該不該做,？劉榮直言，這其實是一個“能做”卻“不該做”的手術(shù),。
“當前由于微創(chuàng)技術(shù)的進步，特別是達芬奇機器人輔助技術(shù)的引入,，包括復(fù)雜肝切除,、肝門膽管癌，胰十二指腸切除術(shù)等在內(nèi)的復(fù)雜手術(shù),，都有借助腹腔鏡成功完成的報道,。但不熟練甚至不規(guī)范的操作，或是過長的手術(shù)時間，以及較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率往往會使手術(shù)失去微創(chuàng)的意義,?！眲s直言，嚴格把握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證是更為重要的一環(huán),。像膽囊癌根治這樣的手術(shù),，如果沒有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和開腹膽囊癌根治手術(shù)的經(jīng)驗，是不應(yīng)當通過腹腔鏡來進行的,，而應(yīng)通過開放手術(shù)來完成,，否則就可能人為造成腫瘤的早期轉(zhuǎn)移。
在采訪中,，作為我國肝膽外科的泰斗級人物,，中國工程院院士黃志強對于微創(chuàng)手術(shù)“能不能做”與“該不該做”有更深層次的理解。
黃志強告訴記者,，以腫瘤外科治療為例,，過去一直秉持“寧可錯殺一千，不可放過一個”的理念,，而隨著微創(chuàng)外科的進步,，這一理念需要得到更為全面深入的認識。以肝膽胰區(qū)域腹腔淋巴結(jié)清掃和血管骨骼化技術(shù)為例,，很多肝膽胰外科醫(yī)生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區(qū)域的血管而自豪,，在腹腔鏡下完成這一手術(shù)更是一項富有挑戰(zhàn)性的工作。但淋巴結(jié)清掃范圍大小是否與改善患者預(yù)后成正比,，目前還沒有循證醫(yī)學證據(jù)予以支持,，而過大的手術(shù)創(chuàng)傷本身就可能促進腫瘤細胞的擴散與轉(zhuǎn)移。
“由此可見,，傳統(tǒng)的腫瘤外科觀念,，從切除、根治到‘超根治’正在接受拷問,，值得重新推敲,。”黃志強直言,，微創(chuàng)外科的最高目標,，是在治愈疾病的前提下實現(xiàn)機體和器官正常生理功能最大程度的保留，盡量減少手術(shù)對患者造成的總創(chuàng)傷,。在這一理念指導(dǎo)下,，即便技術(shù)能夠達到，醫(yī)生可以游刃有余地完成手術(shù),，但如果手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷弊大于利,，那么,，即使“能做”也“不該做”。
最終預(yù)后應(yīng)為最高標準
記者以“微創(chuàng)外科”作為關(guān)鍵詞在某專業(yè)數(shù)據(jù)庫上檢索,，從上世紀80年代中后期至今,，與此相關(guān)的文獻數(shù)量呈爆發(fā)性增長。僅2011年,，微創(chuàng)外科領(lǐng)域文獻超過2萬篇,，微創(chuàng)外科技術(shù)的普及性可見一斑。對此,，多位專家表示,，目前，幾乎所有傳統(tǒng)的普通外科手術(shù)都可以用腔鏡技術(shù)完成,。
醫(yī)生和患者在面對手術(shù)需求時,，究竟應(yīng)選擇微創(chuàng)手術(shù)還是選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)，其原則又是什么呢,？
黃志強回答說,，手術(shù)的創(chuàng)傷等于路徑性創(chuàng)傷和目的性創(chuàng)傷之和，如果路徑性創(chuàng)傷與目的性創(chuàng)傷接近,，甚至前者大于后者,，例如單純闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等,，就應(yīng)該選擇腹腔鏡手術(shù),；而當目的性創(chuàng)傷遠遠大于路徑性創(chuàng)傷，例如胰十二指腸切除術(shù)等,，通過腹腔鏡減少的手術(shù)創(chuàng)傷有限,，卻可能延長手術(shù)和麻醉時間，就暫時不適于腹腔鏡手術(shù),。
劉榮則表示,，“患者的最終預(yù)后（遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等）應(yīng)該成為術(shù)式選擇的最高標準,。不區(qū)分國內(nèi)外和各級醫(yī)院醫(yī)療水平的差異,，在手術(shù)適應(yīng)證選擇上搞一刀切的標準是不恰當?shù)摹,！崩?，在大型微?chuàng)外科中心，復(fù)雜肝切除,、肝門膽管癌根治,、胰十二指腸切除和胰體尾切除等復(fù)雜手術(shù)可以通過腔鏡手術(shù)安全完成，而在基層醫(yī)療機構(gòu)就做不到,。此外,，微創(chuàng)手術(shù)有器械設(shè)備、手術(shù)適應(yīng)證等局限性,，對于肝臟膈頂部等特殊解剖部位的病變,，目前還很難在腔鏡下完成；而對于急診手術(shù),，特別是在搶險救災(zāi)等特殊條件下,，開腹手術(shù)顯然有優(yōu)勢。
“當前我國各級醫(yī)院在醫(yī)生水平和硬件設(shè)施上存在較大差異,，要尊重傳統(tǒng)手術(shù)在當下的價值和地位,。”在劉榮看來,，微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)的關(guān)系,，并不完全是一個此消彼長的過程，因為兩者都有其獨特的發(fā)展規(guī)律,。
有專家向記者表示,，當前患者在選擇微創(chuàng)手術(shù)方式后，常被告知存在中轉(zhuǎn)開腹的風險,，并需要在知情告知書上簽字,，一些患者將其視為醫(yī)生對自身技術(shù)的不自信，或是為微創(chuàng)手術(shù)失敗預(yù)留伏筆,?！笆聦嵣希總€手術(shù)方式都有風險,，在微創(chuàng)手術(shù)期間,，能夠中轉(zhuǎn)開腹其實是對患者的一種保護，這也是醫(yī)療實力的體現(xiàn),?！?
別讓利益“綁架”技術(shù)
黃志強告訴記者，微創(chuàng)外科不等于單純的“小切口外科”,，它需要確?；颊吣軌虻玫奖痊F(xiàn)行的標準外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷，更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài),，更準確的手術(shù)結(jié)果,，更短的住院時間。上述理念已在業(yè)內(nèi)形成共識,。
有專家直言,，在當前浮躁的醫(yī)學環(huán)境以及微妙的醫(yī)患關(guān)系中，一些微創(chuàng)技術(shù)推廣的目的并不單純,，一是一些醫(yī)務(wù)人員盲目追求新技術(shù),，以期獲得同行的認可,，或是源于發(fā)表論文的需要以及職稱晉升的驅(qū)動；二是醫(yī)院管理者期望依靠微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)品牌,，而不顧本單位人員的外科基本技術(shù)條件,；三是患者的要求，由于健康教育的不足,，使得微創(chuàng)的決定者常常是患者而不是醫(yī)生,。
劉榮告訴記者，在面臨手術(shù)選擇時,，醫(yī)生應(yīng)當牢記最基本的醫(yī)療原則,，始終把對患者健康利益的追求放在第一位。技術(shù)進步是好事,，但如果在管理上處理不當就可能變成壞事,，應(yīng)該在醫(yī)院管理上為更合理的醫(yī)療行為創(chuàng)造條件，在醫(yī)療法律法規(guī)建設(shè)上堵住一切不恰當醫(yī)療行為的漏洞,。
對此,，中國科學院院士劉允怡也提出，隨著各種自動化器械的使用,，微創(chuàng)外科的技術(shù)門檻降低了,，這就讓更多的外科醫(yī)生開始嘗試應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，但如果缺乏傳統(tǒng)外科訓(xùn)練和技術(shù)積累,，無疑會增加手術(shù)風險,。因此，微創(chuàng)外科手術(shù)的臨床規(guī)范化指南應(yīng)盡快提上議事日程,。更重要的是腔鏡培訓(xùn)中心體系的建立與完善,，嚴格化的腔鏡外科醫(yī)生準入制度，是實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化的必要條件,。
黃志強表示,，“微創(chuàng)外科”不能只看傷口的大小，也要看心理上,、精神上,、行為上的持久性影響，如何調(diào)控術(shù)后總的創(chuàng)傷反應(yīng),，應(yīng)成為微創(chuàng)外科的一個重要內(nèi)容,。
