病例介紹

患者,，女，29 歲,，因“發(fā)熱,、干咳、胸痛伴氣促 2 天”就診,?；颊咴侥先耍焉?31 周（第四次妊娠）,，2012 年因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)行甲狀腺部分切除術(shù),，每日服用甲狀腺素 150ug，流產(chǎn) 3 次,，無吸煙史,。

根據(jù)患者主訴，考慮診斷為肺炎,，予亞胺培南治療,，效果不佳,，呼吸功能進(jìn)一步惡化，遂轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房,。查體體溫 38℃,，脈搏 115 次 / 分，呼吸 28 次 / 分,，血氧飽和度 94%（額外吸氧 5L / 分）,。聽診心音正常，雙肺底部細(xì)碎爆裂音,，腹部檢查提示妊娠子宮，余無異常,。

胸片結(jié)果顯示雙肺侵潤,，提示肺水腫（圖 1），實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白 92 g/L,，血細(xì)胞容積 29.2 %,，白細(xì)胞 8.5 × 10?/L（中性粒細(xì)胞 7.53× 10?/L，淋巴細(xì)胞 0.4 × 10?/L）,，血小板 134× 10?/L,，INR=1，尿常規(guī),、電解質(zhì),、肝酶和降鈣素原均正常。血?dú)夥治鲲@示 pH=7.49,，PaO2 69mm Hg,，PaCO2 30.9 mm Hg，HCO3 23.7 mmol/L,，乳酸 1.2mmol/L,。

圖 1：胸片結(jié)果

根據(jù)檢查結(jié)果予奧司他韋聯(lián)合亞胺培南以及補(bǔ)液治療，治療效果仍不佳,，患者呼吸功能進(jìn)一步惡化（呼吸頻率 35 次 / 分,，吸氧 15/L 情況下血氧飽和度 85%）。因此,，予雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）無創(chuàng)通氣,，并加用萬古霉素和阿奇霉素。

進(jìn)一步心電圖檢查提示下壁導(dǎo)聯(lián) T 波倒置（圖 2）,，肌鈣蛋白 I 水平增加（1.1ug/L,，正常值 < 0.3ug/L），次日復(fù)查進(jìn)一步增至 1.6ug/L,，BNP 升至 1913ng/L,，便攜式超聲提示少量雙側(cè)胸腔積液,。

圖 2：入院 2 天心電圖結(jié)果

鑒于患者出現(xiàn)呼衰和心衰臨床表現(xiàn)，再結(jié)合居住地流行病學(xué)資料,，考慮可能為登革熱,，遂行登革熱抗原（NS1）檢測，結(jié)果呈陽性,。由于登革熱極期可能出現(xiàn)進(jìn)行性血小板減少和凝血功能障礙,，因此決定剖腹產(chǎn)，成功取出一名女嬰,，生命體征平穩(wěn),，患者術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)單元。發(fā)病第 6 天,，患者血小板降至 25× 10?/L,，但無明顯出血或休克。

進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者存在 IgM 血清轉(zhuǎn)化,，實(shí)時(shí)定量 PCR 確診為 DENV-4 型登革熱,。咽拭子檢查流感病毒 A 和 B 均為陰性，支氣管肺泡灌洗和血培養(yǎng)均呈陰性,，甲狀腺功能正常,，自身免疫篩查呈陰性。入院第 8 天,，患者恢復(fù)良好,，可予出院，診斷為登革熱心肌炎,，急性心衰,。4 周后，復(fù)查心電圖（圖 3）和超聲心動圖結(jié)果正常,。

圖 3：出院后 4 周心電圖結(jié)果

病例討論

登革熱屬于病毒性感染,，傳播速度非常快,，目前約有 25 億人口居住在登革熱流行地區(qū),。登革熱累及心臟表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為心肌受損伴心動過緩,，也可表現(xiàn)為暴發(fā)性心肌炎,，登革熱心肌炎可在病程任意時(shí)間點(diǎn)發(fā)病。

孕婦登革熱心肌炎鮮被報(bào)道,，可能是由于診斷手段有限或誤診,。孕婦登革熱對母親和胎兒預(yù)后均非常不利，但心肌炎對預(yù)后影響尚未明確,。妊娠相關(guān)血容量增加和毛細(xì)血管流體靜壓升高可進(jìn)一步加劇登革熱心血管并發(fā)癥,。

由于登革熱發(fā)病持續(xù)增加,，尤其是在年輕人群中，妊娠登革熱也可能進(jìn)一步增加,。本病例強(qiáng)調(diào)了接診居住在登革熱疫區(qū)或有疫區(qū)旅游史,，并出現(xiàn)呼吸循壞衰竭的患者，尤其是妊娠患者時(shí),，應(yīng)考慮登革熱可能性,。