此外無論是在創(chuàng)傷伊始,，還是初始的固定手術(shù)過程中甚至是隨后的愈合過程中,，微生物的接種均為額外的并發(fā)因素，導(dǎo)致骨折延遲愈合,、內(nèi)固定裝置的松動和慢性骨髓炎的形成,。
當(dāng)上述因素都出現(xiàn)在單個骨不連患者身上時，需要在后續(xù)的手術(shù)過程中采取復(fù)雜的處置策略,。通常而言,，第一步是通過積極的清創(chuàng)手術(shù)、局部 / 系統(tǒng)應(yīng)用敏感抗生素以及臨時固定骨不連已達(dá)到消除感染的目的,；第二部是通過外固定或內(nèi)固定和植骨來固定骨折,、填充骨 / 軟組織缺損。
目前臨床上對于長骨骨干骨不連的處置已有經(jīng)驗,，但對于年輕患者的股骨近端干骺端骨不連的處置仍較缺乏經(jīng)驗,。這篇文章，作者報告了一例結(jié)合使用大量新概念和外科技術(shù)處置干骺端骨不連的病例,。
病例匯報
患者 31 歲健康男性,，無吸煙史，于 2009 年 11 月在巴基斯坦因車禍致使右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,、肺挫傷和嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷,。術(shù)中用 4 孔動力髖螺釘（DHS）固定,。術(shù)后因肺功能障礙在 ICU 治療 2 周。接受長期抗生素治療（2 代頭孢菌素 4 周）后逐漸康復(fù),，入院 5 周后出院,。11 個月后，患者因跌倒后右髖疼痛加劇,、活動變差來作者醫(yī)院就診,。
回顧病史，患者無發(fā)熱,，右側(cè)大腿近端有一愈合良好的手術(shù)瘢痕,，右下肢短縮 2cm，炎癥標(biāo)志物輕微上高（WBC 9.21,CPR 12,ESR 11mm）,。X 線片檢查示：右髖骨折部位萎縮性骨不連,，DHS 位置良好（股骨頸扭轉(zhuǎn)角良好，拉力螺釘居中,，尖頂距良好）（圖 1）,。CT 掃描確定骨不連（圖 2）。
圖 1
圖 2
盡管沒有明確病史提示患者發(fā)生術(shù)后感染,，但考慮到在其他高能量損傷患者,，雖手術(shù)固定良好，因感染導(dǎo)致骨不連,、X 線片也顯示了萎縮性骨不連，故而懷疑患者發(fā)生了深部組織感染,。
因此,，對骨組織和軟組織進行手術(shù)取活檢。菌培養(yǎng)結(jié)果證實白色念珠菌（1/5 樣本）,、凝固酶陰性葡萄球菌（1/5 樣本）感染,。血培養(yǎng)：（-）、血清學(xué)檢測：乙 / 丙肝（-）,，HIV（-）,，肺結(jié)核（-）。
保留髖關(guān)節(jié)功能是該病例進行一系列手術(shù)的基礎(chǔ),。在徹底清創(chuàng)的第一步,，移除所有的金屬材料，橋接外固定,，用 PMMA 抗生素骨水泥（2g 萬古霉素和 400mg 兩性霉素 -B）填充骨缺損（圖 3）,。口服氟康唑 50mg 1/ 日和阿莫西林 1g 3/ 日 6 周,，使軟組織生長和炎癥標(biāo)志物指標(biāo)正常（WBC 6.85, CPR6.1, ESR 5mm）,。
圖 3
患者出院,，到重新入院之前每周來院復(fù)查外固定和實驗室檢查。保持患肢不負(fù)重,。制動期間,，按照我院指南使用藥物預(yù)防血栓（亭扎肝素 4500 單位皮下注射）。
2 月后開始第二階段治療,。使用“鉸刀 - 沖洗 - 吸引”系統(tǒng)（Reamer/Irrigator/Aspirator system,，RIA）從健側(cè)股骨收集 70ml 自體骨，移除患側(cè)外固定裝置,，刮凈進針點,，在牽引臺上復(fù)位骨折。小心牽引以避免損壞誘導(dǎo)膜,，使用骨刀縱向劈開并移除骨水泥,。用 2L 生理鹽水沖洗空隙和股骨骨髓腔。在生物活性膜上開窗,，將混合了 BMP-7 的自體骨填充入骨空隙,，之后用可吸收縫線連續(xù)縫合生物膜。骨折部植入 12 孔 95 度接骨板（圖 4）,，傷口逐層縫合,。術(shù)后立即進行腳趾負(fù)重鍛煉，術(shù)后 8 周逐漸右下肢負(fù)重,。
術(shù)后 6 個月隨訪,，患者放射檢查及臨床檢查均顯示骨折愈合，傷口愈合良好,，炎癥標(biāo)志物指標(biāo)正常（WBC 7.16,，CRP＜5，ESR6mm）,，雙下肢等長,，疼痛癥狀消失（圖 5）。術(shù)后 42 個月隨訪,，放射檢查,、臨床檢查及生化檢查均未見感染復(fù)發(fā)，未見股骨頭缺血性壞死,。
圖 4
圖 5
討論
關(guān)于感染性骨不連的處置報道較多,，雖然具體描述上因語言差異有所不同，但處理原則一致：改變局部生物環(huán)境,、消滅感染,、骨折愈合恢復(fù)功能。深部組織真菌感染具有挑戰(zhàn)，因其可形成高抵抗性的生物膜,，徹底鏟除真菌感染需要進行徹底清創(chuàng)術(shù),。干骺端區(qū)域的骨缺損會產(chǎn)生特殊問題，會影響關(guān)節(jié)完整,、穩(wěn)定及功能,，最終不得不進行復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換手術(shù)或關(guān)節(jié)融合手術(shù)。
年輕患者,，保持關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能尤其重要,。牽引誘導(dǎo)組織發(fā)生技術(shù)因其較高的針道感染率、患者耐受性差,，后期導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,、關(guān)節(jié)功能降低而無法應(yīng)用。帶血管植骨技術(shù)因供區(qū)發(fā)育不良及需要特殊器械和專家等因素而有限制,。
這類病例的處理經(jīng)驗之前鮮有報道,，我們對我們聯(lián)合使用多種技術(shù)的策略進行匯報。這些技術(shù)包括：“誘導(dǎo)膜”技術(shù)（“Masquelet”技術(shù)）,，局部抗真菌 / 細(xì)菌水泥墊,，“鉸刀 - 沖洗 - 吸引”系統(tǒng)，應(yīng)用混合骨移植（自體骨混合骨誘導(dǎo)劑 BMP-7）及傳統(tǒng)的接骨板技術(shù),。
“Masquelet”技術(shù)是一項修復(fù)骨缺損的相對較新的技術(shù),，大量的文獻(xiàn)報道該技術(shù)用于股骨干骨折。該技術(shù)包擴兩個階段：第一階段：先徹底清創(chuàng),，以 PMMA 骨水泥填充骨缺損區(qū),， 2~3 月后骨水泥周圍誘導(dǎo)形成血管豐富、具有生物活性的誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu),。
第二階段：取出骨水泥,， 在誘導(dǎo)膜內(nèi)植入較豐富松質(zhì)骨并固定，通過誘導(dǎo)膜內(nèi)松質(zhì)骨較快成骨并皮質(zhì)化來修復(fù)長段皮質(zhì)骨缺損,。最近 4 年發(fā)表了使用該技術(shù)的病例報道，基礎(chǔ)研究也支持該項修復(fù)骨缺損技術(shù),。
PMMA 水泥除了能夠產(chǎn)生誘導(dǎo)膜外,，也能夠在局部釋放高劑量的抗生素，這對于感染性骨不連非常有意義,。這種投送抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物的方式已經(jīng)在骨髓炎病例和假體周圍感染病例中被證實有效,。
RIA 系統(tǒng)最初被發(fā)明是為解決擴髓過程中產(chǎn)生的二次打擊和發(fā)熱現(xiàn)象。此外,，RIA 系統(tǒng)作為一項從股骨骨髓腔收集自體骨碎片的技術(shù)得到了普及,。該技術(shù)取自體骨能力（25—90cm3）相當(dāng)于 / 略高于取前側(cè)（5—72cm3）或后側(cè)（25—88cm3）髂脊骨，RIA 系統(tǒng)具有技術(shù)簡單,、微創(chuàng),、減輕供區(qū)發(fā)育不全發(fā)生率的優(yōu)點,。
在細(xì)胞和骨誘導(dǎo)蛋白含量方面，RIA 系統(tǒng)取的骨優(yōu)于髂脊骨,。最近文獻(xiàn)表明：27 例股骨干骨不連患者,，在誘導(dǎo)膜技術(shù)第二階段使用 RIA 移植骨后，1 年后 90% 患者骨折愈合,。
最后,，骨誘導(dǎo)劑在萎縮性骨不連和營養(yǎng)不良性骨不連的作用仍有爭議。許多作者都提供隨機研究和臨床試驗的支持證據(jù),，而其成本高,，尤其是他們的重組形式，和報銷的限制,，減少了其普遍采用,。對這類試劑在誘導(dǎo)膜內(nèi)移植物環(huán)境中的效應(yīng)及作用濃度需進行進一步研究。
目前文獻(xiàn)中有關(guān)使用聯(lián)合技術(shù)處理股骨近端干骺端感染性骨不連的案例鮮有報道,。作者的經(jīng)驗,，重申了需要充分處理生物環(huán)境和機械環(huán)境以提高骨折愈合的機會。
