雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)是一種體積小，適合無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的呼吸機(jī),。它使用簡(jiǎn)便安全,操作靈活,療效可靠。隨著醫(yī)療水平的不斷提高進(jìn)步,，特別是防治“非典”以后,，BiPAP呼吸機(jī)開始大規(guī)模進(jìn)入基層醫(yī)院?，F(xiàn)將BiPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用做如下綜述,，以提高BiPAP呼吸機(jī)的使用率,，救治呼吸困難的患者,，輔助患者更好地呼吸,。
1 作用原理
BiPAP呼吸機(jī)應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力-容積（P-V）曲線。P-V曲線分成陡直段和高位平坦段,。在陡直段，壓力和容積的變化成線性關(guān)系,，較小的壓力變化即能引起較大的容積變化,；反之在高位平坦段,，較大的壓力變化只能引起較小的容積變化,。因此,，BiPAP呼吸機(jī)的氣道壓力選擇在P-V曲線的陡直段,，用較小的氣道支持壓力帶來(lái)較大的通氣量的變化,。BiPAP呼吸機(jī)（偉康產(chǎn)品）通過(guò)鼻面罩采用雙水平氣道正壓來(lái)提供壓力支持通氣,，它采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流（40~50L/min）,，用以補(bǔ)償漏氣,，維持預(yù)設(shè)壓力水平,，可以保證使用鼻面罩不會(huì)因漏氣影響治療效果,，具有優(yōu)異的人機(jī)同步性能。允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上發(fā)生,，提高了人機(jī)配合的程度，避免人機(jī)對(duì)抗,。吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓（IPAP）,，可幫助患者克服氣道阻力,，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷,，減少患者呼吸肌做功和耗氧量,，有利于呼吸肌的休息,，呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的呼氣壓（EPAP）相當(dāng)于呼氣末正壓（PEEP），可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓,，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用,，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉,，增加通氣量,，增大功能殘氣量,，防止肺泡萎陷,，改善通氣/血流比例，提高PaO2,，使肺泡內(nèi)CO2有效排出,，從而達(dá)到提高PaO2,、降低PaCO2的目的［1］。
2 BiPAP呼吸機(jī)治療各種呼吸衰竭疾病的特點(diǎn)
2.1 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS） SARS主要病理特征是彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),。早期特征是肺水腫、透明膜形成,，部分病例出現(xiàn)纖維增生,、肺纖維化甚至硬化,。易出現(xiàn)低氧血癥,，治療可持續(xù)使用BiPAP呼吸機(jī)通氣至病情緩解,，如低氧血癥不能緩解，及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,。在施行BiPAP時(shí)必須注意兩方面的問(wèn)題：一是治療的有效性，二是醫(yī)務(wù)人員的安全性［2］,。因BiPAP有漏氣效應(yīng)易致氣溶膠彌散,，一定要注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。
2.2 阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS） BiPAP呼吸機(jī)是治療OSAHS的重要手段,，特別適合老年人伴有心肺血管疾患,，如合并慢性阻塞性肺疾病，它既保證上呼吸道開放,，又符合呼吸生理過(guò)程,，增加了治療依從性?；颊呓邮芘嘤?xùn)后,，可以在家治療，每晚佩戴,，療效顯著,。
2.3 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） COPD早期病變局限于細(xì)小氣道,，閉合容積增大，肺順應(yīng)性減低,。病變侵入大氣道,，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低,。隨著病情發(fā)展,，殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加，肺泡和毛細(xì)血管大量喪失,，通氣和血流比例失調(diào)，換氣功能發(fā)生障礙,。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥,，最終出現(xiàn)呼吸衰竭,。BiPAP呼吸機(jī)可應(yīng)用COPD并呼吸衰竭的早期,，控制呼吸衰竭，減少氣管插管或氣管切開的需要,，從而避免有創(chuàng)通氣帶來(lái)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥,。BiPAP明顯增加肺泡通氣量,，防治呼吸肌疲勞,，顯著降低急性發(fā)作期COPD患者吸氣肌肉做功［3］,。肺泡通氣量（VA）與二氧化碳分壓（PaCO2）的關(guān)系曲線呈反拋物線型，當(dāng)PaCO2>80mmHg,兩者呈陡直的線性關(guān)系,VA輕微增高,PaCO2迅速降低,。當(dāng)PaCO2<60mmHg,VA與PaCO2的關(guān)系曲線較平坦,，VA適當(dāng)增加,，PaCO2改善有限,，在此區(qū)間,，不要過(guò)度追求PaCO2的降低而增加氣道壓力，隨著呼吸肌疲勞恢復(fù),，PaCO2將下降,。徐思成等［4］研究44例COPD引起的呼吸衰竭，使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）后,，pH值升高，PaCO2下降,，HR變慢,。BiPAP用于治療COPD呼吸衰竭，目前被推薦為一線方法,，療效肯定,。
2.4 支氣管哮喘 支氣管哮喘的早期,，支氣管痙攣是可逆的，各級(jí)支氣管很少有器質(zhì)改變,。隨著疾病的發(fā)展,，氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加,，分泌物增多,，平滑肌肌層肥厚，內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）高,，用PEEP不能使支氣管擴(kuò)張,，反而使肺泡壓力升高，患者難以接受,，故急性重癥支氣管哮喘應(yīng)及早建立人工氣道［5］,。曾有學(xué)者將無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）技術(shù)應(yīng)用于急性重癥支氣管哮喘的治療，取得了一定臨床療效［6,，7］,。詹慶元［8］總結(jié)12例急性重癥支氣管哮喘經(jīng)面罩行NPPV,早期應(yīng)用可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀況，其中只有1例短期使用NPPV失敗后改為有創(chuàng)通氣,，其余的使用NPPV后呼吸頻率,、pH值、PaCO2明顯改善,。筆者認(rèn)為BiPAP治療重癥支氣管哮喘療效不可靠,，不能作為常規(guī)應(yīng)用,。因?yàn)锽iPAP呼吸機(jī)不能像有創(chuàng)通氣保證氣道的通暢,，有時(shí)還存在人機(jī)不同步現(xiàn)象，不能有效排除氣道分泌物,。對(duì)重度哮喘早期使用BiPAP呼吸機(jī),，可提高VA,減少呼吸功，使用過(guò)程密切觀察患者病情變化,，無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)通氣,。
2.5 神經(jīng)中樞和呼吸肌疾患 如腦血管病變、腦炎,、腦外傷,、藥物中毒、吉蘭-巴雷綜合征等誘發(fā)的呼吸衰竭,，氣道阻力和肺順應(yīng)性基本無(wú)變化,，只要神志清醒，首選BiPAP呼吸機(jī),。
2.6 急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） ARDS是ALI發(fā)展而來(lái),，ALI是早期階段,，ARDS是晚期階段。由于肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥損傷,，繼發(fā)急性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭,。早期輕癥患者可用BiPAP呼吸機(jī)［9］。非感染性因素誘發(fā)的ARDS,，如手術(shù),、骨折，短時(shí)通氣后迅速改善低氧,，并能較快脫機(jī),，首選BiPAP呼吸機(jī)通氣。感染性因素誘發(fā)者,，病情重,，應(yīng)及早建立人工氣道。
2.7 心源性肺水腫 BiPAP呼吸機(jī)通氣不僅能改善氣體交換,，通過(guò)左心室后負(fù)荷下降也能直接改善心功能,。心功能不全時(shí)，胸腔負(fù)壓顯著上升,。雙水平氣道正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降,，左心室跨壁壓、后負(fù)荷相應(yīng)下降,。心源性肺水腫患者神志清楚,，自主呼吸強(qiáng)，需通氣的時(shí)間短,，BiPAP呼吸機(jī)通氣治療的效果好,。
2.8 機(jī)械通氣的撤離 BiPAP呼吸機(jī)可應(yīng)用于撤機(jī)病人，即序貫機(jī)械通氣,。研究表明,，對(duì)于2h T管自主呼吸試驗(yàn)失敗的病人，拔管后行無(wú)創(chuàng)正壓通氣較繼續(xù)行有創(chuàng)正壓通氣能提高撤機(jī)成功率,，減少機(jī)械通氣時(shí)間,，縮短ICU住院天數(shù)，提高生存率,。有學(xué)者建議利用“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)至無(wú)創(chuàng)的切換標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)于氣管切開病人，需將氣切導(dǎo)管氣囊完全排氣,，封閉氣切導(dǎo)管口,，然后再行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，如有需要可以更換較小口徑的氣切導(dǎo)管以減少氣道阻力,。
3 BiPAP呼吸機(jī)的操作要點(diǎn)
3.1 檢查呼吸機(jī)和連接管路 注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn),，更換濾網(wǎng),。BiPAP呼吸機(jī)的管道是單管，單管指只有一根進(jìn)氣管道,，呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出（如Vision）,通過(guò)EPAP或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）的持續(xù)氣流幫助呼出氣排出,。當(dāng)EPAP或CPAP設(shè)置過(guò)低時(shí)（<3~5 cmH2O）可能會(huì)導(dǎo)致呼出氣體排空不完全而引起CO2重復(fù)呼吸。應(yīng)用于面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)都存在面罩腔增加通氣死腔問(wèn)題,。
3.2 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 初始通氣,，應(yīng)選擇S或S/T模式，IPAP 6~8 cmH2O,EPAP 4cmH2O,使IPAP-EPAP>4cmH2O,否則應(yīng)改為CPAP模式,。逐漸增加IPAP,。增加EPAP,則需IPAP同步增加，以保持通氣壓力的穩(wěn)定,。
3.3 連接氧氣及氧流量的調(diào)節(jié) 將氧流量調(diào)整到5L/min左右,，并與面罩接頭相接,。使患者的SaO2或PaO2達(dá)90％或60mmHg以上，否則調(diào)高氧流量,。隨著氧流量的不斷升高，面罩內(nèi)氧濃度也不斷升高,。若面罩密閉,，其變化規(guī)律為：以2,、4,、6,、8,、10L/min的氧流量供氧時(shí)，面罩內(nèi)對(duì)應(yīng)的氧濃度分別為27％,、34％、41％,、50％,、54％?？梢院?jiǎn)記為4L/min氧流量對(duì)應(yīng)氧濃度為35％左右，6L/min氧流量對(duì)應(yīng)氧濃度為40％左右［10］,。
3.4 連接呼吸機(jī) 將管路與面罩連接,。
3.5 固定面罩 將面罩與患者面部密切接觸，避免漏氣,，使患者感覺舒適。
3.6 指導(dǎo)患者呼吸 指導(dǎo)患者用腹式呼吸,。在無(wú)創(chuàng)通氣治療前必須向患者和家屬詳細(xì)解釋使用的目的,、意義和使用的注意事項(xiàng),，講解面罩基本結(jié)構(gòu)和取戴方法,，要訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)先做縮唇呼氣,，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉,。讓患者了解治療目的，增強(qiáng)其自尊心和戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的積極配合,，消除患者的恐懼感。這樣有利于提高BiPAP治療的效果,。告訴患者在需要咳痰,、飲水或進(jìn)食時(shí)，可以配合取下面罩,，允許間歇休息。
3.7 通氣時(shí)間 通氣時(shí)間應(yīng)盡可能長(zhǎng),，待患者病情緩解可逐漸縮短通氣時(shí)間，降低通氣壓力,，直至脫機(jī),。
必須注意該機(jī)無(wú)監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng),，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期做血?dú)夥治觯?1］。BiPAP呼吸機(jī)應(yīng)用的靈活性和有效性為內(nèi)科醫(yī)生,，甚至為患者家庭治療提供了一種直接選擇,，但注意掌握其應(yīng)用的適應(yīng)證,，了解呼吸衰竭的病理生理,，在運(yùn)用過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察，才是用好BiPAP呼吸機(jī)的關(guān)鍵,。
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