“交6萬元押金,，其中鈦板的價格是3萬元,，這是進口的，我們醫(yī)院只有這一個品牌,?！?9月初，當張偉（化名）陪同父親在北京某三甲醫(yī)院掛號看病時,，一名神經(jīng)外科普通門診九診室中年男性大夫開出了診療方案：他父親需要做顱骨創(chuàng)傷修復手術,，其中必須要用到一種醫(yī)用材料鈦板。鈦板也稱為鈦網(wǎng),，是修復顱骨創(chuàng)傷最為常用的醫(yī)療耗材,，在手術中，缺失的顱骨將用鈦網(wǎng)替代,。
凡是以神經(jīng)外科為重點的三級綜合醫(yī)院,，鈦網(wǎng)都是神經(jīng)外科的常用醫(yī)療耗材?！?萬元應是鈦網(wǎng),、固定螺釘及電腦塑形的費用總和，除去1000多元的螺釘和3000元的電腦塑形費用,，鈦網(wǎng)單價應在25000元左右,。”從事醫(yī)療器械代理行業(yè)十多年的資深人士劉暢（化名）對21世紀經(jīng)濟報道記者表示,，并“揭秘”了鈦網(wǎng)的真實價格,。
“按照15×15厘米規(guī)格，我們從國外生產(chǎn)廠商的進貨價格平均也就6000元,，9×9厘米規(guī)格的只要3300元,。” 劉暢稱,。
據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者采訪醫(yī)療耗材的相關人士發(fā)現(xiàn),，經(jīng)過“加價五部曲”,， 在使用進口醫(yī)療器械時，中國患者付出了全世界最高昂的代價,。而四倍多的進銷差價,，是在歷經(jīng)“獲取醫(yī)療器械注冊證、宣傳推廣,、委托銷售代理公司,、招投標定價、醫(yī)院加價賣給患者”五個環(huán)節(jié)后最終得以實現(xiàn)的,。而后兩個環(huán)節(jié)的加價比例之和,，竟然高達最終銷售價格的70%-80%。
記者了解到,，鈦網(wǎng)價格的倍增只是醫(yī)療耗材價格倍增的一個縮影,。如經(jīng)銷商從廠商進價僅3500元的腦室-腹腔分流管，到患者手中時價格已飆升至近17000元,。事實上,，四至五倍的差價已成為目前中國醫(yī)療耗材行業(yè)的“慣例”。
北大縱橫管理咨詢集團醫(yī)藥行業(yè)中心的調(diào)研表明,，醫(yī)院銷量前65位藥品的收入占到醫(yī)院總收入的一半,，并且這些藥物的進銷差價平均在四倍左右。
起源于西方國家的招投標制度,，在中國出現(xiàn)了采購方希望提高價格的現(xiàn)狀,，但這看似令人瞠目結(jié)舌的結(jié)果背后，卻遵循著一套“合理”的中國式閉合循環(huán)邏輯,，甚至往往會出現(xiàn)“多贏”的“皆大歡喜”式結(jié)局：加價越高,，生產(chǎn)廠家和經(jīng)銷商的利潤越高，醫(yī)生及醫(yī)院的收入越多,。從而高價產(chǎn)品的銷量越好,，其結(jié)果是該產(chǎn)品的加價將會更高。
一個頭骨修復板的加價五部曲
在所有環(huán)節(jié)中,，招投標加價使進口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍,。
9月初，張偉陪同父親來到北京某三甲掛號咨詢,，當日下午,，神經(jīng)外科普通門診九診室一位中年男性醫(yī)生稱，“交6萬元押金,，其中鈦板的價格是3萬元,，這是進口的，我們醫(yī)院只有這一個品牌?！痹谠撫t(yī)院的急診六診室,，記者得到了另一位醫(yī)生同樣的答復,，患者在該醫(yī)院治療顱骨創(chuàng)傷,，只能花費6萬元的價格使用唯一的進口產(chǎn)品，別無選擇,。
劉暢曾經(jīng)代理的神經(jīng)外科耗材產(chǎn)品包括美國強生,、法國索菲亞、美國美敦力生產(chǎn)的顱骨修復鈦網(wǎng)和腦室-腹腔分流管,，后者用于引出大腦中的積水,。與代理商進貨價相比，劉暢賣給醫(yī)院的價格往往上升了四倍,。按照劉暢的表述,，某種醫(yī)療器械在到達患者之前，一般要歷經(jīng)五個加價步驟：獲取醫(yī)療器械注冊證,、宣傳推廣,、委托銷售代理公司、招投標定價,、醫(yī)院加價賣給患者,。其中，后兩個環(huán)節(jié)的加價比例之和高達最終銷售價格的70%-80%,。
第一步是取得《注冊證》,。
任何醫(yī)療器械想要在中國大陸銷售，必須取得藥監(jiān)局頒發(fā)的《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》（以下簡稱“注冊證”）,?！蹲宰C》的有效期為四年。
對外商而言,，《 注冊證》的取得和到期換領都是一項繁瑣而漫長的過程,。“一般需要兩年以上,?！币晃粐忉t(yī)療耗材生產(chǎn)廠商工作人員告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。為了盡快進入中國市場,，醫(yī)療耗材廠商往往委托中國公司代為辦理《注冊證》,。
劉暢告訴21世紀經(jīng)濟報道記者：“根據(jù)產(chǎn)品申報的類別不同，少則十幾萬元多則三四十萬元,。須委托與藥監(jiān)局有內(nèi)部關系的代理公司辦理,。”
第二步宣傳推廣,。醫(yī)療耗材產(chǎn)品在取得《注冊證》后,，生產(chǎn)廠商需要在各種專業(yè)學術會議和雜志上進行宣傳推廣,。以神經(jīng)外科為例，目前中國大陸最為知名的專業(yè)雜志包括《中華外科雜志》和《中華神經(jīng)外科雜志》,。發(fā)表專業(yè)論文還不是生產(chǎn)廠商的最終目的,，宣傳推廣的另一重要形式是召開專業(yè)學術會議，在此類會議上,，出資辦會的廠商不僅可以宣傳自己的產(chǎn)品,，還可借此良機結(jié)識知名醫(yī)生。
知名醫(yī)生的作用不可限量,，他們手下往往帶有大批來自全國各地醫(yī)院的進修生,，進行診療手術培訓。一般而言,，生產(chǎn)廠商的宣傳推廣費用占其總銷售收入的5%-10%,。
第三步，指定銷售代理公司,。取得《注冊證》及宣傳推廣后,，外資廠商往往會指定幾家銷售代理公司，這一舉措為廠商節(jié)省了大量費用并可避免諸多法律風險,。
通過代理商,，生產(chǎn)廠商不必自己建立強大的終端銷售網(wǎng)絡，從而節(jié)省了大量資金,。此外,，通過代理銷售模式，廠商直接將產(chǎn)品批發(fā)給銷售代理公司,，后者與醫(yī)院進行資金結(jié)算,，一旦資金不能收回，與廠商無關,。
更為重要的是,，巨額的回扣行為發(fā)生在銷售代理公司與醫(yī)生之間，廠商可避免因此產(chǎn)生的法律風險,。外資廠商在前兩個環(huán)節(jié)中花費的數(shù)十萬元的注冊證及5%-10%的宣傳推廣支出,，則體現(xiàn)在銷售代理公司向外資廠商進貨的批發(fā)價中。
以法國索菲亞公司生產(chǎn)的抗虹吸腦室-腹腔分流管為例,，劉暢經(jīng)營的代理公司從索菲亞公司進貨的批發(fā)價為3500元,；該公司代理銷售的美國強生公司生產(chǎn)的9×9厘米鈦網(wǎng)批發(fā)價為3300元。
事實上,，即使看似如此低廉的價格,，仍然大幅高于索菲亞及強生公司賣給國外醫(yī)院的價格。
劉暢告訴21世紀經(jīng)濟報道記者：“如以報關價比較，進入中國的價格比進入印尼,、新加坡等東南亞國家的價格高出40%,。”
第四步,，招投標加價,。
在所有環(huán)節(jié)中，招投標加價使進口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍,，中標價一般為代理商進價的四倍左右,，這個價格也是醫(yī)院的進貨指導價。
“中國市場不在乎價格,。” 一家醫(yī)藥公司的銷售負責人告訴21世紀經(jīng)濟報道記者,，該負責人的上述結(jié)論主要來源于招投標定價環(huán)節(jié),。
比如，美國強生公司9×9厘米規(guī)格鈦網(wǎng)批發(fā)給代理商的價格為3300元,，但最近某市組織的招投標最終中標價高達12000元,；15×15厘米鈦網(wǎng)批發(fā)給代理商的價格為6000元，而市級中標價在22000元左右,。
按照相關法律法規(guī),，目前中國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療器械實行省市級招標，由省市衛(wèi)生局（廳）組織,，中標價是醫(yī)院進貨價的重要參考,，一般來說，醫(yī)院進貨價不宜高于中標價,。
與強生公司鈦網(wǎng)的中標價飆升類似,，法國索菲亞公司生產(chǎn)的抗虹吸式腦室-腹腔分流管批發(fā)給代理商的價格為3500元，但其在同一次招投標中的中標價升至14600元,。
在所有環(huán)節(jié)中,，招投標加價使進口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍，進口醫(yī)療耗材的中標價一般為代理商進價的四倍左右,。如果以醫(yī)院加價后賣給患者的最終價格計算,，招投標環(huán)節(jié)的加價比例一般在70%以上。
第五步,，醫(yī)院加價賣給患者加價的旅程仍未結(jié)束,。
醫(yī)院以中標價為參考的進貨價并非賣給患者的價格。按照現(xiàn)有國家政策允許,，醫(yī)院在所有環(huán)節(jié)中,，招投標加價使進口醫(yī)療器械的價格實現(xiàn)了飛躍。在中標價的基礎上再次加價15%賣給患者。這個價格即是患者做手術時支付的“材料費”,。
如前所述,，抗虹吸腦室-腹腔分流管的中標價為14600元，賣給患者的平均價格為16790元,；9×9厘米規(guī)格鈦網(wǎng)的中標價為12000元,，則賣給患者的平均價格為13800元。如折算為最終患者的買價加價比例,，兩者占比均為13%,。
價格飆升的“合理”邏輯
招標組具有決策權的成員成為代理商公關的對象，存在很大尋租空間,。
進口醫(yī)療器械的價格得以完成實質(zhì)性飛躍的階段,，就是投標定價環(huán)節(jié)。與代理商的進貨價相比,，中標價往往翻了數(shù)倍,。
事實上，以醫(yī)務人員為主體的評標專家具有強烈的高位定價動機,，也是醫(yī)療耗材高價格的受益者之一,。
“按照目前的行規(guī)，醫(yī)生使用醫(yī)療耗材的回扣（醫(yī)療器械行業(yè)的慣用語言為‘促銷費’）比例為醫(yī)院進貨價的30%-50%,，價格越高,，回扣自然越多?！眲掣嬖V21世紀經(jīng)濟報道記者：“使用索菲亞的抗虹吸式腦室-腹腔分流管,，科室可得到回扣4000元，這比普通分流管3000元的售價還要高,，但大多數(shù)病人其實不需要增加抗虹吸功能,。”,。
如以強生的9×9厘米規(guī)格鈦網(wǎng)計算,，某醫(yī)院進貨價為12000元，回扣數(shù)額應在3600元-6000元,，但據(jù)查同等規(guī)格的國產(chǎn)鈦網(wǎng)售價還不到4000元,。
劉暢說：“醫(yī)生同樣做一臺手術，過程和難度都一樣,，醫(yī)生使用昂貴進口材料的收入可以增加好幾倍,。”
回扣收入已成為部分一線醫(yī)務人員的獎金及科室“小金庫”的重要組成部分,。一個近乎公開的秘密是,，醫(yī)院科室對每月收到的“促銷費”實行統(tǒng)一管理,，按比例給全科醫(yī)生及護士發(fā)放獎金，剩余部分作為主任的“小金庫”,，由主任自由支配,，各部分比例也由科室主任核定。
業(yè)內(nèi)人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示,，在實際中,，醫(yī)生作為評標專家具有雙重身份（醫(yī)療耗材的評標者和使用者）。雖然集中采購專家?guī)旄鶕?jù)產(chǎn)品的專業(yè)應用特點設不同組別,，由臨床,、設備采購和管理專家組成，但由于醫(yī)療耗材的專業(yè)性極強,，一般衛(wèi)生系統(tǒng)的人員難以勝任,，他們往往要聽取評標專家組的意見，而專家組的成員又是某個醫(yī)院的科室主任或者院長,。
出于自身利益的考量,，招投標制度在中國出現(xiàn)了采購方希望提高價格的現(xiàn)象。事實上,，即使不考慮自身利益，評標專家也要考慮同行的利益,?！安荒芤驗榘褍r格壓得太低使同行利益損失太大，否則今后可能無法在醫(yī)療界混了,?！眲掣嬖V21世紀經(jīng)濟報道記者。
除了醫(yī)生專家,，招標組具有決策權的成員,，都成了代理商公關的對象，存在很大尋租空間,。
國產(chǎn)品牌常常遇到價格低廉帶來的苦惱,。劉暢說：“一個少有利潤空間的產(chǎn)品沒有多少回扣，自然不會有多少醫(yī)生愿意用,，也不會有銷售代理商愿意為其代理,。”
一些更為極端現(xiàn)象是,，個別醫(yī)院往往采購中標目錄中的價格偏高者,。如很多三甲醫(yī)院只向顱骨創(chuàng)傷患者推薦一個品牌、一個規(guī)格,、一個價格的鈦網(wǎng),，而并不細分患者的病情及經(jīng)濟承受能力,。
但據(jù)查，鈦網(wǎng)中標目錄中的廠家和產(chǎn)品規(guī)格種類繁多,，如國際品牌還包括強生,、OsteoMed、沃爾特,、勞倫茨,、比多亞、Synthes GmbH等,，國產(chǎn)品牌包括上海醫(yī)療器械（集團）有限公司手術器械廠,、北京吉馬飛科技發(fā)展有限公司、常州市康輝醫(yī)療器械有限公司等,。
由于醫(yī)療信息的不對稱,，處于“食物鏈”末端的患者及家屬，除經(jīng)濟條件不允許外,，基本遵從醫(yī)院的推薦,。多數(shù)患者也認為，使用昂貴進口醫(yī)療耗材的療效會更好,。
從歷年中標醫(yī)療耗材的生產(chǎn)地來看,，進口耗材的比例占絕對優(yōu)勢。
如“2007年北京市醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材（單價高于500元的耗材稱為高值耗材）集中采購成交候選品種目錄”神經(jīng)外科類耗材中,，與顱骨修復鈦網(wǎng)相關中標產(chǎn)品共計265項,，僅有34個產(chǎn)品為合資或中國出產(chǎn)。北京市衛(wèi)生信息網(wǎng)公布了上述中標目錄,，但沒有中標金額及中標價,。
劉暢說：“現(xiàn)在的怪現(xiàn)象是，只要是進口品牌,，價格越高,，銷量越好?！?/P>
解決仍要回到體制層面
降低進口醫(yī)療耗材價格的方法或許非常簡單,。
“謹慎是一種習慣，需要慢慢養(yǎng)成,?！?/P>
這是北京市某醫(yī)療器械代理公司的司訓，懸掛在該公司的醒目位置,。
作為醫(yī)療器械代理公司的主要負責人,，十多年來，楊希（化名）從入行時的“不理解”到“有道理”直至近些年的“恪守規(guī)則”,。
楊希稱自己多年從事的工作更像是地下黨：家中電腦的開機密碼親屬也不能知道,、時刻提防被錄音攝像,、同行介紹的朋友要查個底兒掉、單線聯(lián)系自己的上級,、電話短信中只約見面時間地點,，實質(zhì)性的問題最好在洗浴中心談……
為了“拿下”科室主任或招標組組長，楊希也曾經(jīng)常使用那些“你懂的”方法,。據(jù)他介紹,，在此過程中需要花費少則幾萬，多則幾十萬,。一位深諳中國情況的芬蘭籍醫(yī)療器械生產(chǎn)商告訴21世紀經(jīng)濟報道記者：“如果找對了人,，你就贏了?！?/P>
與楊希有同感的利益方還包括收取回扣的醫(yī)生,，據(jù)楊希表述，“醫(yī)生們經(jīng)常告訴我他們就像做賊一樣,?！?/P>
“不像藥品，我國在醫(yī)用高值耗材領域有生產(chǎn)能力的企業(yè)還不多,。所以競爭只在一定范圍內(nèi),。同時這類產(chǎn)品從技術到生產(chǎn)成熟也沒幾年，公眾可對比的例子很少,?！币詣?chuàng)立“降藥價網(wǎng)”出名的醫(yī)藥領域行業(yè)人士衛(wèi)柏興表示，目前醫(yī)療高值耗材尤其是骨科耗材,，醫(yī)院回扣占銷售價格的六成以上。
在醫(yī)療器械代理行業(yè)資深人士看來,，降低進口醫(yī)療耗材價格的方法或許非常簡單,。
劉暢告訴21世紀經(jīng)濟報道記者一條途徑：“只需查詢世界上代表性國家對某產(chǎn)品的醫(yī)院進貨價，取其平均值代替中國醫(yī)院進貨價,，并在此基礎上設定合理的醫(yī)院加價比例,，或者根本不再加價，最后設定最高限價,?！?/P>
“至少可以降低60%的價格?！眲硤孕?。
上述芬蘭籍人士認為，詳盡的質(zhì)量標準有助于降低獲取灰色收入的機會,?！皻W洲醫(yī)療器械的標準非常詳細,、清楚、成系統(tǒng),，查起來也非常方便,。中國的比較籠統(tǒng)、模糊,，容易給灰色收入造成機會,。”
醫(yī)療耗材加價的背后,，更是醫(yī)療衛(wèi)生機制體制問題,。
一方面原因是，由于醫(yī)院與醫(yī)生提供的醫(yī)療服務定價過低,，現(xiàn)實上醫(yī)院與醫(yī)生通過藥品或醫(yī)療耗材收入得到補償,。更重要的是，藥品與醫(yī)療耗材政府定價與加價政策,、衛(wèi)生行政部門招標采購等助推了醫(yī)院偏好高價耗材,。
“看病貴的根源是政府不當?shù)膬r格管制，既可通過醫(yī)保支付方式改革來解決,?！贬t(yī)改研究者、北大縱橫管理咨詢集團醫(yī)藥行業(yè)中心合伙人王宏志分析,。
“主管部門可以根據(jù)歷年數(shù)據(jù)每年撥給醫(yī)院固定金額,，即采取總額預付制，其結(jié)果是醫(yī)院的收益=收入-成本,，收入即撥付的固定金額,，醫(yī)院則會通過降低成本來增加收益，藥品及耗材的價格自然會降低,?！蓖鹾曛菊J為。
“最后還要回到衛(wèi)生系統(tǒng)體制機制改革層面,，不能再使用集中招標等已經(jīng)證明失敗的手段,，來試圖遏制醫(yī)療器械價格虛高。醫(yī)保支付制度改革,、公立醫(yī)院改革要真正去做,。”一位醫(yī)改專家分析,。
