21世紀(jì)全球醫(yī)療服務(wù)的潮流,，是將健康融入所有政策并涉及環(huán)境,、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的綜合治理,。政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的責(zé)任不斷加強(qiáng),、范圍不斷擴(kuò)充。
“不能按傳統(tǒng)方式調(diào)節(jié)醫(yī)療市場供求,，因為人們不能決定自己生不生病,。保險和被保險者、醫(yī)生和患者,、監(jiān)管者與被監(jiān)管者各主體之間存在信息不對稱,。衛(wèi)生與健康有很多外包行為,，有的運行良好,，有的運行不好?！苯赵诰┡e行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第十七次年會上,，法國衛(wèi)生部3位專家介紹了法國的醫(yī)療體系。他們認(rèn)為有效的衛(wèi)生服務(wù)不能僅僅依靠市場這只“無形的手”,，還要考慮公共利益,，要保證所有人都獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
21世紀(jì)全球醫(yī)療服務(wù)的潮流,，是將健康融入所有政策,，并涉及環(huán)境、生活方式,、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的綜合治理,。政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的責(zé)任不斷加強(qiáng)、范圍不斷擴(kuò)充,。
“不能按傳統(tǒng)方式調(diào)節(jié)醫(yī)療市場供求,，因為人們不能決定自己生不生病。保險和被保險者,、醫(yī)生和患者,、監(jiān)管者與被監(jiān)管者各主體之間存在信息不對稱。衛(wèi)生與健康有很多外包行為,，有的運行良好,，有的運行不好?！苯赵诰┡e行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第十七次年會上,，法國衛(wèi)生部3位專家介紹了法國的醫(yī)療體系。他們認(rèn)為有效的衛(wèi)生服務(wù)不能僅僅依靠市場這只“無形的手”，還要考慮公共利益,，要保證所有人都獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),。
此次年會上，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲介紹了全球發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家中醫(yī)療體系比較成功的案例,，并以此說明國家應(yīng)當(dāng)建立強(qiáng)大的醫(yī)療體制,，“制度比技術(shù)更重要”。
一切以患者為中心
法國衛(wèi)生部衛(wèi)生服務(wù)體系總局副主任菲利克斯·福貢在此次年會上表示,，法國的醫(yī)保體系非常復(fù)雜,，有私立機(jī)構(gòu)、公立機(jī)構(gòu),，有全科醫(yī)生,、專科醫(yī)生,、藥劑師,、護(hù)士、按摩師,。資金來源國家提供一小部分,，醫(yī)保基金提供75%,，還有其他醫(yī)療基金,，每個法國人都會繳納強(qiáng)制性的醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)藥保險的費用。
據(jù)菲利克斯介紹,，在1945～1970年法國經(jīng)濟(jì)輝煌期間,，失業(yè)率幾乎為零，醫(yī)療支出飛速發(fā)展,。當(dāng)時投資回報立竿見影,，所有醫(yī)療健康政策都取得很多成效，疫苗接種和抗生素的使用,，使法國人均預(yù)期壽命大大增長,。上世紀(jì)50年代，法國女性預(yù)期壽命是69歲,，男性是63歲,；20年后，女性達(dá)到75歲,，男性68歲,，現(xiàn)在法國預(yù)期壽命還在繼續(xù)增長。
1973年西方國家出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)衰退,，當(dāng)時簽訂了馬斯特里赫特條約,，為了統(tǒng)一歐元,，法國承諾控制醫(yī)療和公共財政支出。上世紀(jì)80年代出現(xiàn)醫(yī)療安全惡性事件,，如HIV污染血清事件,，造成很多患者感染。這些因素都促使法國進(jìn)行醫(yī)療改革,，“朱佩計劃”增加了議會對醫(yī)療支出的話語權(quán),，下一年醫(yī)保支出由議會決定。國家也開始控制醫(yī)保,，公立醫(yī)院有了醫(yī)療行政區(qū)劃的指導(dǎo)工作,，優(yōu)良的醫(yī)療操守推廣到醫(yī)務(wù)人員那里，更強(qiáng)調(diào)患者權(quán)益,，建立了住院患者權(quán)益憲章,。
“左派政府上臺，就更加重視規(guī)劃的作用,。右派政府上臺,，就會鼓勵競爭，讓醫(yī)療服務(wù)主體進(jìn)行競爭,?！狈评怂贡硎?，2004年法國進(jìn)行了新一輪醫(yī)改,，過去醫(yī)保主要靠社會主體管理，由企業(yè)主代表,、資方代表和勞方代表組成管理委員會,。這次改革強(qiáng)制醫(yī)保，由國內(nèi)委員會總干事來接手組成了另外的管理委員會,，由國家任命,。2009年的新改革則深化向地方分權(quán)，設(shè)立了大區(qū)衛(wèi)生局機(jī)構(gòu),，衛(wèi)生局局長由部長會議決定,，由中央政府任命。
“我們面對哪些挑戰(zhàn),？首先是全民獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的普遍可及性,，這是法國社會契約的核心內(nèi)容，所有政黨都要接受這個原則,。我們不像有的國家對不同年齡患者有區(qū)別對待或限制醫(yī)療成本,，法國總統(tǒng)要求在法國全境任何一個地方都應(yīng)該在30分鐘內(nèi)提供急診。衛(wèi)生體系要讓所有公民都知道出現(xiàn)問題應(yīng)該去哪里接受治療,。法國也實施了罕見病和癌癥的治療計劃,，以治療盡可能多的患者,。”菲利克斯表示,。
“醫(yī)療計劃及資金監(jiān)管兩相結(jié)合,，才能保證醫(yī)療體系行之有效?！狈评怂贡硎?，按項目計價可能不斷漲價，但是法國住院價格這些年沒有太漲,，得益于法國確定了透明的計價標(biāo)準(zhǔn),。“最近調(diào)查顯示,，公立醫(yī)院在與私立醫(yī)院競爭時,，私立醫(yī)院獲得了更多經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)學(xué)效益，市場份額改變了,，醫(yī)療服務(wù)效率提高了,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地理分布上也更合理了。我們補(bǔ)充的撥款方式,，使偏遠(yuǎn)地區(qū)在資金上獲得了更多支持和當(dāng)?shù)厮綘I醫(yī)院的支持,。”
法國社會保障局藥品部主任克萊爾·布瓦則在會上表示,，為了鼓勵醫(yī)院更加合理地用藥,，法國政府還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂良好用藥協(xié)議，醫(yī)院要做出承諾,，如果其醫(yī)藥支出過高且沒有合理解釋就要受到懲罰,。法國醫(yī)療按項目付費從2005年開始，從2010年到2012年,，有一段用藥量增長的停滯期,，2013年后才開始增加新用藥量。這保證了只有新藥,、有效藥才會進(jìn)入醫(yī)院使用,，如果藥品沒有創(chuàng)新性，必須降價醫(yī)院才會買,。
未來要降低住院率
進(jìn)入新世紀(jì)后,，法國年均經(jīng)濟(jì)增速不再能達(dá)到5%，人口預(yù)期壽命增加,，但勞動力總量負(fù)增長,。因為失業(yè)者和工作者都有醫(yī)療需求，人們發(fā)現(xiàn)自己所繳納的醫(yī)保份額越來越高,。這促使法國醫(yī)保體系從過去勞動者之間的互助,，逐步向老年人和年輕人之間的代際互助轉(zhuǎn)變,。
法國二戰(zhàn)以后到50年代出生的第一個嬰兒潮人群，在2012年進(jìn)入65歲老年階段,，一年間平均住院天數(shù)增加9%,。病情復(fù)雜會提高治療成本，據(jù)菲利克斯介紹,，現(xiàn)在法國65～69歲和80歲以上這兩個年齡階段的老年人口,，對法國總體住院天數(shù)增長的貢獻(xiàn)率幾乎達(dá)到94%。
“未來10年,，65～69歲和80歲以上老年人會占據(jù)法國人口金字塔的大頭,，到目前為止，法國還沒有找到有效的資金手段和足夠多的醫(yī)護(hù)人員來應(yīng)對這輪住院潮,。因此需要盡量避免不需要的住院治療,，向門診轉(zhuǎn)型?！狈评怂乖诨卮鹬袊?jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者如何應(yīng)對人口老齡化問題時表示,，未來法國將更加注重保護(hù)弱勢群體，增強(qiáng)富人與窮人,、健康者與患者之間的互助,。
菲利克斯對中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者表示，法國未來要降低住院率,，居家服務(wù)比到醫(yī)院治療的成本低很多,，醫(yī)療服務(wù)體系要向開放化發(fā)展?！盎颊咴卺t(yī)院過一夜即回家,。或患者日間住院,，白天做門診手術(shù)，晚上回家,。再或者醫(yī)務(wù)人員到外面為患者治療,。”他說,，法國醫(yī)療資源還是比較稀缺的,，不管人力物力都如此，應(yīng)該把資源花在刀刃上,。醫(yī)院提供了尖端的?？漆t(yī)生，未來患者只有需要時才親自去醫(yī)院,，要鼓勵醫(yī)院間共享資源,、遠(yuǎn)程診斷,、遠(yuǎn)程監(jiān)測。
法國社會福利衛(wèi)生部區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃主任研究員叢匯泉在會上表示,，在法國醫(yī)改政策的沖擊下,，法國進(jìn)行了“第五代醫(yī)院”的改造，以保證醫(yī)院管理和建筑更加符合以患者為中心的核心價值——質(zhì)量,、安全,、舒適，并共享醫(yī)療資源平臺,，出色的法國設(shè)計師建造了上百家世界一流的現(xiàn)代化醫(yī)院,。
在叢匯泉展示的圖片中，有的醫(yī)院像飛碟舒展在大地上,，急診與門診處于不同方向,，兒科急診、成人急診,、產(chǎn)科急診都備有直升飛機(jī),；所有72個重癥監(jiān)護(hù)室在一起，重大醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院“見血”的科室都在一層,，也是收入最多的部門,。高樓大廈是中國在建的“第四代醫(yī)院”的顯著特征，而法國“第五代醫(yī)院”的手術(shù)室即可以是空中花園,；法國第一家蓬皮杜醫(yī)院大道連著數(shù)個大科室,，是任人自由參觀的公共場所?！暗谖宕t(yī)院”設(shè)計最高才9層,，配有大量停車位，一切以患者為中心,。
制度比手段更重要
北京大學(xué)國際發(fā)展研究院教授李玲在此次年會上表示,，從世界各國的經(jīng)驗來看，覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家的基本制度之一,，目的就是以盡可能小的社會成本,，較好維護(hù)人民健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展,。
“發(fā)達(dá)國家一般先有市場經(jīng)濟(jì)和工業(yè)化,，社會貧富差距不斷加大，但醫(yī)療衛(wèi)生制度很好地解決了社會矛盾,?！崩盍嵴f，德國第一個在1883年建立了社會醫(yī)療保險模式,，是此后歐洲其他國家的典范,；蘇聯(lián)1917年建立了全民免費醫(yī)療體系,；英國在1948年建立了國家醫(yī)療服務(wù)模式；美國,、加拿大在20世紀(jì)60年代建立了醫(yī)保制度,，是全民國家醫(yī)療服務(wù)體系；日本也是在20世紀(jì)60年代建立全民醫(yī)療保險體系,。20世紀(jì)80年代,，相關(guān)國家紛紛改革，更好地利用市場機(jī)制來改善效率,，提高質(zhì)量?，F(xiàn)在新一輪改革是整合和合作。
“有點像建房子,，房子大體框架地基建了,，后面不斷鞏固完善是搞裝修?！崩盍嵴f,，日本至今所有醫(yī)院都是非營利或公立；英國是老牌的市場經(jīng)濟(jì)國家,，在二戰(zhàn)廢墟上花了9%的GDP建立了高水平全民免費醫(yī)療體系,，并被評為全球性價比最高的體系。
據(jù)李玲介紹,，在發(fā)展中國家當(dāng)中,，墨西哥在2004年建了覆蓋全民的醫(yī)療體系，向家庭設(shè)置社會福利包,，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和項目,，把行之有效的172種藥物療法作為基本醫(yī)療服務(wù)。巴西從1988年開始實行國家衛(wèi)生服務(wù)制度,，費用由政府安排預(yù)算,，醫(yī)務(wù)人員均是國家衛(wèi)生部門雇員；政府按照衛(wèi)生支出預(yù)算編制審核,，對社會公開,，向議會報告，建立了集醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)合一的大衛(wèi)生制,。巴西注重財政立法,，市財政醫(yī)療支出不低于15%，州財政醫(yī)療支出不低于12%,。泰國2001年建立了“30銖計劃”,，等于60元人民幣,，也是免費的全民醫(yī)療體系。
她同時表示,，法國,、澳大利亞、加拿大重大疾病全包,，小病有一定自付,，公眾個人負(fù)擔(dān)非常低。而以分散的商業(yè)醫(yī)療保險為主的美國,，人均醫(yī)療費用9000美元,，還沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，奧巴馬醫(yī)改無疾而終,。美國人到65歲以后才享受政府項目,，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)又需要創(chuàng)收，因此美國老年人醫(yī)療費用無法控制,，效率很低,。
“中國醫(yī)改需要避免美國化，美國現(xiàn)在的醫(yī)療費用不是我們可以承擔(dān)的,。醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立對整個醫(yī)療績效的影響非常大,。”李玲說,，大的國際趨勢是采用稅收籌資和單一支付體系,，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)盡量將所有涉及衛(wèi)生的事務(wù)交由一個部門，行政問責(zé)制比較完善,，媒體監(jiān)督也會防止權(quán)力濫用,。
