21世紀(jì)全球醫(yī)療服務(wù)的潮流,，是將健康融入所有政策并涉及環(huán)境,、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的綜合治理,。政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的責(zé)任不斷加強(qiáng),、范圍不斷擴(kuò)充。
“不能按傳統(tǒng)方式調(diào)節(jié)醫(yī)療市場(chǎng)供求,，因?yàn)槿藗儾荒軟Q定自己生不生病,。保險(xiǎn)和被保險(xiǎn)者、醫(yī)生和患者,、監(jiān)管者與被監(jiān)管者各主體之間存在信息不對(duì)稱,。衛(wèi)生與健康有很多外包行為，有的運(yùn)行良好,，有的運(yùn)行不好,。”近日在京舉行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十七次年會(huì)上,，法國衛(wèi)生部3位專家介紹了法國的醫(yī)療體系,。他們認(rèn)為有效的衛(wèi)生服務(wù)不能僅僅依靠市場(chǎng)這只“無形的手”，還要考慮公共利益,，要保證所有人都獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),。
21世紀(jì)全球醫(yī)療服務(wù)的潮流，是將健康融入所有政策,，并涉及環(huán)境,、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的綜合治理,。政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的責(zé)任不斷加強(qiáng),、范圍不斷擴(kuò)充。
“不能按傳統(tǒng)方式調(diào)節(jié)醫(yī)療市場(chǎng)供求,，因?yàn)槿藗儾荒軟Q定自己生不生病,。保險(xiǎn)和被保險(xiǎn)者、醫(yī)生和患者,、監(jiān)管者與被監(jiān)管者各主體之間存在信息不對(duì)稱,。衛(wèi)生與健康有很多外包行為,，有的運(yùn)行良好，有的運(yùn)行不好,?！苯赵诰┡e行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十七次年會(huì)上，法國衛(wèi)生部3位專家介紹了法國的醫(yī)療體系,。他們認(rèn)為有效的衛(wèi)生服務(wù)不能僅僅依靠市場(chǎng)這只“無形的手”,，還要考慮公共利益，要保證所有人都獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),。
此次年會(huì)上,，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲介紹了全球發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家中醫(yī)療體系比較成功的案例，并以此說明國家應(yīng)當(dāng)建立強(qiáng)大的醫(yī)療體制,，“制度比技術(shù)更重要”,。
一切以患者為中心
法國衛(wèi)生部衛(wèi)生服務(wù)體系總局副主任菲利克斯·福貢在此次年會(huì)上表示，法國的醫(yī)保體系非常復(fù)雜,，有私立機(jī)構(gòu),、公立機(jī)構(gòu)，有全科醫(yī)生,、?？漆t(yī)生、藥劑師,、護(hù)士,、按摩師。資金來源國家提供一小部分,，醫(yī)?；鹛峁?5%，還有其他醫(yī)療基金,，每個(gè)法國人都會(huì)繳納強(qiáng)制性的醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)藥保險(xiǎn)的費(fèi)用,。
據(jù)菲利克斯介紹，在1945～1970年法國經(jīng)濟(jì)輝煌期間,，失業(yè)率幾乎為零,，醫(yī)療支出飛速發(fā)展。當(dāng)時(shí)投資回報(bào)立竿見影,，所有醫(yī)療健康政策都取得很多成效,，疫苗接種和抗生素的使用，使法國人均預(yù)期壽命大大增長,。上世紀(jì)50年代,，法國女性預(yù)期壽命是69歲，男性是63歲；20年后,，女性達(dá)到75歲,，男性68歲,，現(xiàn)在法國預(yù)期壽命還在繼續(xù)增長,。
1973年西方國家出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)衰退，當(dāng)時(shí)簽訂了馬斯特里赫特條約,，為了統(tǒng)一歐元,，法國承諾控制醫(yī)療和公共財(cái)政支出。上世紀(jì)80年代出現(xiàn)醫(yī)療安全惡性事件,，如HIV污染血清事件,，造成很多患者感染。這些因素都促使法國進(jìn)行醫(yī)療改革,，“朱佩計(jì)劃”增加了議會(huì)對(duì)醫(yī)療支出的話語權(quán),，下一年醫(yī)保支出由議會(huì)決定。國家也開始控制醫(yī)保,，公立醫(yī)院有了醫(yī)療行政區(qū)劃的指導(dǎo)工作,，優(yōu)良的醫(yī)療操守推廣到醫(yī)務(wù)人員那里，更強(qiáng)調(diào)患者權(quán)益,，建立了住院患者權(quán)益憲章,。
“左派政府上臺(tái)，就更加重視規(guī)劃的作用,。右派政府上臺(tái),，就會(huì)鼓勵(lì)競爭，讓醫(yī)療服務(wù)主體進(jìn)行競爭,?！狈评怂贡硎荆?004年法國進(jìn)行了新一輪醫(yī)改,，過去醫(yī)保主要靠社會(huì)主體管理,，由企業(yè)主代表、資方代表和勞方代表組成管理委員會(huì),。這次改革強(qiáng)制醫(yī)保,，由國內(nèi)委員會(huì)總干事來接手組成了另外的管理委員會(huì)，由國家任命,。2009年的新改革則深化向地方分權(quán),，設(shè)立了大區(qū)衛(wèi)生局機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生局局長由部長會(huì)議決定,，由中央政府任命,。
“我們面對(duì)哪些挑戰(zhàn)？首先是全民獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的普遍可及性，這是法國社會(huì)契約的核心內(nèi)容,，所有政黨都要接受這個(gè)原則,。我們不像有的國家對(duì)不同年齡患者有區(qū)別對(duì)待或限制醫(yī)療成本，法國總統(tǒng)要求在法國全境任何一個(gè)地方都應(yīng)該在30分鐘內(nèi)提供急診,。衛(wèi)生體系要讓所有公民都知道出現(xiàn)問題應(yīng)該去哪里接受治療,。法國也實(shí)施了罕見病和癌癥的治療計(jì)劃，以治療盡可能多的患者,?！狈评怂贡硎尽?/p>
“醫(yī)療計(jì)劃及資金監(jiān)管兩相結(jié)合,，才能保證醫(yī)療體系行之有效,。”菲利克斯表示,，按項(xiàng)目計(jì)價(jià)可能不斷漲價(jià),，但是法國住院價(jià)格這些年沒有太漲，得益于法國確定了透明的計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),?！白罱{(diào)查顯示，公立醫(yī)院在與私立醫(yī)院競爭時(shí),，私立醫(yī)院獲得了更多經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)學(xué)效益,，市場(chǎng)份額改變了，醫(yī)療服務(wù)效率提高了,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地理分布上也更合理了,。我們補(bǔ)充的撥款方式，使偏遠(yuǎn)地區(qū)在資金上獲得了更多支持和當(dāng)?shù)厮綘I醫(yī)院的支持,。”
法國社會(huì)保障局藥品部主任克萊爾·布瓦則在會(huì)上表示,，為了鼓勵(lì)醫(yī)院更加合理地用藥,，法國政府還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂良好用藥協(xié)議，醫(yī)院要做出承諾,，如果其醫(yī)藥支出過高且沒有合理解釋就要受到懲罰,。法國醫(yī)療按項(xiàng)目付費(fèi)從2005年開始，從2010年到2012年,，有一段用藥量增長的停滯期,，2013年后才開始增加新用藥量。這保證了只有新藥,、有效藥才會(huì)進(jìn)入醫(yī)院使用,，如果藥品沒有創(chuàng)新性,，必須降價(jià)醫(yī)院才會(huì)買。
未來要降低住院率
進(jìn)入新世紀(jì)后,，法國年均經(jīng)濟(jì)增速不再能達(dá)到5%,，人口預(yù)期壽命增加，但勞動(dòng)力總量負(fù)增長,。因?yàn)槭I(yè)者和工作者都有醫(yī)療需求,，人們發(fā)現(xiàn)自己所繳納的醫(yī)保份額越來越高。這促使法國醫(yī)保體系從過去勞動(dòng)者之間的互助,，逐步向老年人和年輕人之間的代際互助轉(zhuǎn)變,。
法國二戰(zhàn)以后到50年代出生的第一個(gè)嬰兒潮人群,，在2012年進(jìn)入65歲老年階段,，一年間平均住院天數(shù)增加9%。病情復(fù)雜會(huì)提高治療成本,，據(jù)菲利克斯介紹,，現(xiàn)在法國65～69歲和80歲以上這兩個(gè)年齡階段的老年人口，對(duì)法國總體住院天數(shù)增長的貢獻(xiàn)率幾乎達(dá)到94%,。
“未來10年,，65～69歲和80歲以上老年人會(huì)占據(jù)法國人口金字塔的大頭，到目前為止,，法國還沒有找到有效的資金手段和足夠多的醫(yī)護(hù)人員來應(yīng)對(duì)這輪住院潮,。因此需要盡量避免不需要的住院治療，向門診轉(zhuǎn)型,?！狈评怂乖诨卮鹬袊?jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者如何應(yīng)對(duì)人口老齡化問題時(shí)表示，未來法國將更加注重保護(hù)弱勢(shì)群體,，增強(qiáng)富人與窮人,、健康者與患者之間的互助。
菲利克斯對(duì)中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者表示,，法國未來要降低住院率,，居家服務(wù)比到醫(yī)院治療的成本低很多,，醫(yī)療服務(wù)體系要向開放化發(fā)展,。“患者在醫(yī)院過一夜即回家,?；蚧颊呷臻g住院，白天做門診手術(shù),，晚上回家,。再或者醫(yī)務(wù)人員到外面為患者治療?！彼f,，法國醫(yī)療資源還是比較稀缺的，不管人力物力都如此,，應(yīng)該把資源花在刀刃上,。醫(yī)院提供了尖端的?？漆t(yī)生,，未來患者只有需要時(shí)才親自去醫(yī)院，要鼓勵(lì)醫(yī)院間共享資源,、遠(yuǎn)程診斷,、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。
法國社會(huì)福利衛(wèi)生部區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃主任研究員叢匯泉在會(huì)上表示,，在法國醫(yī)改政策的沖擊下,，法國進(jìn)行了“第五代醫(yī)院”的改造，以保證醫(yī)院管理和建筑更加符合以患者為中心的核心價(jià)值——質(zhì)量,、安全,、舒適，并共享醫(yī)療資源平臺(tái),，出色的法國設(shè)計(jì)師建造了上百家世界一流的現(xiàn)代化醫(yī)院,。
在叢匯泉展示的圖片中，有的醫(yī)院像飛碟舒展在大地上,，急診與門診處于不同方向,，兒科急診、成人急診,、產(chǎn)科急診都備有直升飛機(jī),；所有72個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室在一起，重大醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院“見血”的科室都在一層,，也是收入最多的部門,。高樓大廈是中國在建的“第四代醫(yī)院”的顯著特征，而法國“第五代醫(yī)院”的手術(shù)室即可以是空中花園,；法國第一家蓬皮杜醫(yī)院大道連著數(shù)個(gè)大科室,，是任人自由參觀的公共場(chǎng)所?！暗谖宕t(yī)院”設(shè)計(jì)最高才9層,，配有大量停車位，一切以患者為中心,。
制度比手段更重要
北京大學(xué)國際發(fā)展研究院教授李玲在此次年會(huì)上表示,，從世界各國的經(jīng)驗(yàn)來看,，覆蓋全民的醫(yī)療衛(wèi)生制度是現(xiàn)代國家的基本制度之一，目的就是以盡可能小的社會(huì)成本,，較好維護(hù)人民健康,，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。
“發(fā)達(dá)國家一般先有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和工業(yè)化,，社會(huì)貧富差距不斷加大,，但醫(yī)療衛(wèi)生制度很好地解決了社會(huì)矛盾?！崩盍嵴f,，德國第一個(gè)在1883年建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是此后歐洲其他國家的典范,；蘇聯(lián)1917年建立了全民免費(fèi)醫(yī)療體系,；英國在1948年建立了國家醫(yī)療服務(wù)模式；美國,、加拿大在20世紀(jì)60年代建立了醫(yī)保制度,，是全民國家醫(yī)療服務(wù)體系；日本也是在20世紀(jì)60年代建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系,。20世紀(jì)80年代，相關(guān)國家紛紛改革,，更好地利用市場(chǎng)機(jī)制來改善效率,，提高質(zhì)量。現(xiàn)在新一輪改革是整合和合作,。
“有點(diǎn)像建房子,，房子大體框架地基建了，后面不斷鞏固完善是搞裝修,?！崩盍嵴f，日本至今所有醫(yī)院都是非營利或公立,；英國是老牌的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家,，在二戰(zhàn)廢墟上花了9%的GDP建立了高水平全民免費(fèi)醫(yī)療體系，并被評(píng)為全球性價(jià)比最高的體系,。
據(jù)李玲介紹,，在發(fā)展中國家當(dāng)中，墨西哥在2004年建了覆蓋全民的醫(yī)療體系,，向家庭設(shè)置社會(huì)福利包,，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目，把行之有效的172種藥物療法作為基本醫(yī)療服務(wù),。巴西從1988年開始實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)制度,，費(fèi)用由政府安排預(yù)算,，醫(yī)務(wù)人員均是國家衛(wèi)生部門雇員；政府按照衛(wèi)生支出預(yù)算編制審核,，對(duì)社會(huì)公開,，向議會(huì)報(bào)告，建立了集醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥三醫(yī)合一的大衛(wèi)生制。巴西注重財(cái)政立法,，市財(cái)政醫(yī)療支出不低于15%,，州財(cái)政醫(yī)療支出不低于12%。泰國2001年建立了“30銖計(jì)劃”,，等于60元人民幣,，也是免費(fèi)的全民醫(yī)療體系。
她同時(shí)表示,，法國,、澳大利亞、加拿大重大疾病全包,，小病有一定自付,，公眾個(gè)人負(fù)擔(dān)非常低。而以分散的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的美國,，人均醫(yī)療費(fèi)用9000美元,，還沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，奧巴馬醫(yī)改無疾而終,。美國人到65歲以后才享受政府項(xiàng)目,，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)又需要?jiǎng)?chuàng)收，因此美國老年人醫(yī)療費(fèi)用無法控制,，效率很低,。
“中國醫(yī)改需要避免美國化，美國現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用不是我們可以承擔(dān)的,。醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立對(duì)整個(gè)醫(yī)療績效的影響非常大,。”李玲說,，大的國際趨勢(shì)是采用稅收籌資和單一支付體系,，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)盡量將所有涉及衛(wèi)生的事務(wù)交由一個(gè)部門，行政問責(zé)制比較完善,，媒體監(jiān)督也會(huì)防止權(quán)力濫用,。
