2014年是醫(yī)改全面提速的一年,，產(chǎn)生各種爭論在所難免,，爭論的過程，也是醫(yī)改及時糾偏,、集思廣益的過程,。2014年新醫(yī)改直面問題，目的就是解決問題,，這一點令筆者印象深刻,。在此梳理年度九大對醫(yī)改產(chǎn)生積極影響的、代表醫(yī)改主流方向的事件或舉措,。
三明：站在風口上
福建三明市醫(yī)改可謂走在改革的最前列,。三明祭出組合拳，向現(xiàn)有各種醫(yī)療資源浪費要效益,，使百姓,、醫(yī)院、財政各方都得到了紅利。它在全國率先試行院長年薪制,，讓院長代表政府管理公立醫(yī)院,，率先試行醫(yī)生(技師)年薪制，率先對高回扣藥品進行重點監(jiān)控,。還率先在省內(nèi)對全市公立醫(yī)院實施藥品零差率銷售,。當然，三明“砍藥”太狠也引發(fā)爭議(允許藥品二次遴選,、二次議價,，100多種高價藥被砍掉)。
【點評】三明醫(yī)改最值得借鑒的經(jīng)驗是,，只要有敢于破解難題的決心和信心,、勇氣和智慧，改革其實沒那么難,。只要大方向和大框架是正確的,，改革的步伐就會加快，而且即便存在偏差,，也容易糾正過來。改革一定會產(chǎn)生“痛感”或不適,，而三明的大刀闊斧,，實際也是希望讓長痛變短痛。
三明模式之所以受國家衛(wèi)計委推崇,，是因為它符合醫(yī)改初衷,，并顯現(xiàn)出改革后醫(yī)療行業(yè)的“新常態(tài)”。
比如醫(yī)保制度統(tǒng)一而高效,，公立醫(yī)院告別“以藥補醫(yī)”,，醫(yī)療服務價格上調(diào)，醫(yī)院各級職工工資待遇改善,，且人員激勵與約束并重,，同工同酬。醫(yī)生收入與業(yè)務收入脫鉤,，與其業(yè)績掛鉤;公立醫(yī)院實現(xiàn)了精細化管理,，緩解了看病貴、看病難,。至于允許藥品二次遴選和議價,，筆者以為這是無奈之舉。畢竟藥價虛高和藥品魚龍混雜不是地方政府能夠解決的,。
衛(wèi)計委：明令不給收紅包
國家衛(wèi)計委要求,，今年5月1日起，全國二級以上醫(yī)療機構，患者住院24小時內(nèi),，須由經(jīng)治醫(yī)師和患者溝通簽下不收,、不送紅包協(xié)議。但有些醫(yī)院和醫(yī)生并未響應,，他們認為該協(xié)議有損醫(yī)生的形象,。
【點評】當收紅包、吃回扣成為頑癥時,，有關部門要求醫(yī)患簽署拒絕紅包協(xié)議,，實屬無奈，結果事倍功半,。治本之道,，還是應該學習三明醫(yī)改，在要求醫(yī)院拒絕紅包的同時,，改善醫(yī)生待遇并調(diào)高醫(yī)療服務價格,。總之,，改革不能單打獨斗,，而應多管齊下。
限掛：對濫輸液說“不”
安徽年內(nèi)出臺“限掛令”,，發(fā)布53種無需輸液的常見病清單,，旨在向濫用輸液者說“不”，最終達到讓醫(yī)生回歸自律,，確保其理性和科學用藥的目的,。
【點評】醫(yī)療服務不規(guī)范甚至濫用藥品或輸液，是醫(yī)療質量的大敵,，是惡化醫(yī)患關系的導火索,，理應糾正。而如何將行政命令化作醫(yī)院管理和醫(yī)生自律的動力才是關鍵,。對此,，筆者認為需借助二力：一是院長管理力，二是醫(yī)保部門的監(jiān)管力,。
如何提升“二力”?不妨在給院長和醫(yī)生加薪的同時,，將個人收入與業(yè)務收入脫鉤，與工作業(yè)績掛鉤,。醫(yī)保部門則要改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式(如單病種付費,、按臨床路徑付費等)，加強處方監(jiān)管,，倒逼醫(yī)療服務規(guī)范化,。
藥價改革：想說放手不容易
接近年尾,，國家發(fā)改委向多個醫(yī)藥協(xié)會征求意見的《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》在各大媒體的微信公眾平臺和自媒體中廣為傳播?！斗桨浮诽岢?，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格,。然而,，公眾在期盼藥價降低的同時，不免擔心放開管制會否一放就亂,，藥價會否不降反升,。
【點評】藥價放開，將倒逼政府回歸原位——立法和依法監(jiān)督,，營造公平競爭的良好環(huán)境,，讓企業(yè)的運營成本降至最低，并實現(xiàn)符合價值規(guī)律的價格波動,。對于放開的藥價,，有效管理的方法包括：藥監(jiān)部門對上市前的藥品進行價格合理性評估;醫(yī)保部門制定基于市場需求和藥品價值的合理的藥品基準價;國家發(fā)改委建立全國價格舉報系統(tǒng)，將利于實現(xiàn)“自下而上”與“自上而下”相結合的價格監(jiān)管,，為不法之徒布下天羅地網(wǎng),。
醫(yī)療設備：“國軍”當發(fā)力
國家衛(wèi)計委主任李斌強調(diào)，衛(wèi)生計生行政部門要制定引導衛(wèi)生計生機構裝備國產(chǎn)醫(yī)療設備的規(guī)劃和政策措施,，建立和完善主動使用國產(chǎn)設備的激勵機制,，重點推動三級甲等醫(yī)院應用國產(chǎn)醫(yī)療設備;要發(fā)揮市場競爭機制，促進國產(chǎn)醫(yī)療設備產(chǎn)業(yè)水平整體提升,，不斷提高產(chǎn)品的性能。但仍有三甲醫(yī)院院長對使用國產(chǎn)設備不放心,。
【點評】鼓勵使用國產(chǎn)設備,，初衷是好的，但要避免事與愿違,。首先,，設備遴選和醫(yī)保定價要引入國際通用的經(jīng)濟學評價方法，引導公平競爭,，迫使企業(yè)通過提高產(chǎn)品質量或降低產(chǎn)品價格,，改善產(chǎn)品的成本效益(這是新加坡的經(jīng)驗)。其次,，政府要為需使用昂貴檢查的經(jīng)濟困難群體提供價格補貼,。換言之，補需方更為合理,。補供方則將影響醫(yī)生診療方案的合理性,。再者，還要嚴格規(guī)范昂貴檢查使用指征，防止“以檢補醫(yī)”,。醫(yī)生應接受院內(nèi)監(jiān)督,，以及醫(yī)保部門的外部監(jiān)督。最后,，對于大型設備,，也可實行國家層面議價，帶量采購,。
基準價：先行先試看成效
藥品“基準價”推進是發(fā)改委今年的工作重點之一,，部分地市已開始試點。然而,，對于如何衡量基準價,、如何制定這一標準，大多數(shù)地方仍是一頭霧水,。福建三明的基準價,，是按照國產(chǎn)仿制藥的最低價為標準的?？紤]到民眾的用藥接受與適應程度,，三明暫時先對十幾個“國產(chǎn)與進口差別不大，價格又相差很多”的品種先行試點,，而對那些確實屬于治療藥的原研藥則不會采取該方式,。
【點評】在藥品基準價方面，三明和重慶已在探路,。三明模式主張超出基準價的部分由參保者或患者自付,，重慶模式則由醫(yī)療機構自付。筆者認為,，在醫(yī)院改革尚未到位的現(xiàn)階段,，適宜探索重慶模式，利于醫(yī)院主動改革,，取消加成,，擠出價格水分。但其弊端是,，讓藥品與醫(yī)方的自身利益掛鉤,，勢必影響醫(yī)生用藥的合理性。
在藥價不再虛高,、醫(yī)保支付基準價趨于合理的前提下,，則適宜使用三明模式，利于醫(yī)患用藥回歸理性,，自費負擔不加重,。當務之急,，是要制定合理的醫(yī)保支付基準價，并輔以配套舉措,?？山梃b國際慣例，引入藥物經(jīng)濟學評價,，依據(jù)市場需求,、藥品價值及其可替代性，確定藥品基準價,。爾后,，還要補貼經(jīng)濟困難人群、慢性病患者和65歲以上的老年人,，以減輕其自費壓力,，實現(xiàn)藥品供應的相對公平。這種“補需方”政策的另一大好處是允許實行統(tǒng)一的國家醫(yī)保支付基準價,，確保價格秩序平穩(wěn),。價格補貼的水平則可存在地域差別。
立法：保駕基本醫(yī)療衛(wèi)生
國家衛(wèi)計委相關負責人指出,，醫(yī)療行業(yè)的諸多問題都將在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》當中得到解決,。《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》將明確衛(wèi)生事業(yè)的性質,、基本制度及如何構建醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,，還有社會關心的分級診療，都會用法律手段規(guī)定下來,。
但凡關乎醫(yī)改成敗的關鍵舉措,，都應納入立法程序，讓百姓提早享受到改革的成果,。比如醫(yī)院藥品加成,，不僅導致患者看病貴，還涉嫌價格壟斷和賺取暴利,，有悖于《反壟斷法》，也令公立醫(yī)院回歸公益性變得遙遙無期,，以至于嚴重影響醫(yī)改全局,。相信法治能為醫(yī)改保駕護航。
PPP：政社合作探索
國家發(fā)改委發(fā)布的《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》提出,，政府和社會資本合作(PPP)模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場化運作的醫(yī)療,、旅游、教育培訓,、健康養(yǎng)老等公共服務,、基礎設施類項目,。通過政社合作，政府將從公共產(chǎn)品的直接提供者轉變?yōu)樯鐣Y本的合作者以及PPP項目的監(jiān)管者,。PPP模式是指政府為增強公共產(chǎn)品和服務供給能力,、提高供給效率，通過特許經(jīng)營,、購買服務,、股權合作等方式，與社會資本建立利益共享,、風險分擔及長期合作的關系,。
據(jù)報道，北京市最近首次提出允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全,、醫(yī)療質量安全且具備相應管理能力的前提下,，以特許經(jīng)營的方式開展與社會資本的合作。特許經(jīng)營是目前商業(yè)領域比較多見的一個概念,，它是以契約方式,，將特許方的經(jīng)營資源(包括商標、企業(yè)標識,、專利技術,、經(jīng)營管理模式等)交由受許方使用，受許方給特許方支付一定費用的經(jīng)營模式,。
【點評】允許公立醫(yī)院特許經(jīng)營,，是基于全國現(xiàn)有國情的需要。只要政府監(jiān)管得好,，特許方更為理性,、管控得好，能夠做好事前,、事中和事后監(jiān)管,，相信公立醫(yī)院特許經(jīng)營能夠實現(xiàn)合作雙方、醫(yī)患和政府的“五贏”,。比如：政府無需花錢,，便可迅速克隆出患者信得過的知名醫(yī)院，緩解患者看病難;特許方可創(chuàng)收,、實現(xiàn)品牌延伸和醫(yī)生多點執(zhí)業(yè);受許方可縮短投資回報期等,。
險企辦醫(yī)：價值觀漸趨一致
國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》，支持保險機構參與健康服務業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合,，探索運用股權投資,、戰(zhàn)略合作等方式，設立醫(yī)療機構和參與公立醫(yī)院改制,。
【點評】筆者一向看好險企辦醫(yī),，這是因為險企的價值觀與醫(yī)院和患者或投保者的價值觀一致,，都希望醫(yī)療服務物有所值或質優(yōu)價廉，這樣可以形成良性循環(huán),，最終取得三方共贏,。險企可節(jié)省醫(yī)保支出;醫(yī)院可降低醫(yī)療成本、提高服務效率,，患者或投保者可得到物有所值的,、令人滿意的醫(yī)療服務。險企可直接管控醫(yī)院的醫(yī)療質量和醫(yī)療成本,，確保其健康和可持續(xù)發(fā)展,。醫(yī)院辦成功了，險企便能得到兩個穩(wěn)定的市場,，一是醫(yī)療市場,，二是健康保險市場。最終,，醫(yī)院的發(fā)展將帶動險企的發(fā)展,。
相比之下，藥企辦醫(yī)則可能面臨一大挑戰(zhàn),，就是企業(yè)與醫(yī)院之間的價值觀碰撞,。企業(yè)希望醫(yī)院能夠大量消費其自有產(chǎn)品，醫(yī)院若從企業(yè)利益出發(fā),，勢必助長醫(yī)生濫用藥物或過度醫(yī)療,，使患者利益受損，而醫(yī)院若優(yōu)先考慮患者的利益,，企業(yè)的利益便難以兼顧,。當然，一家富有遠見的企業(yè),，會尊重醫(yī)療行業(yè)的客觀規(guī)律,，全力以赴打造醫(yī)院品牌，而不會有短視行為,。
