2014年是醫(yī)改全面提速的一年,，產(chǎn)生各種爭論在所難免,，爭論的過程，也是醫(yī)改及時糾偏,、集思廣益的過程,。2014年新醫(yī)改直面問題，目的就是解決問題,，這一點(diǎn)令筆者印象深刻,。在此梳理年度九大對醫(yī)改產(chǎn)生積極影響的,、代表醫(yī)改主流方向的事件或舉措。
三明：站在風(fēng)口上
福建三明市醫(yī)改可謂走在改革的最前列,。三明祭出組合拳,，向現(xiàn)有各種醫(yī)療資源浪費(fèi)要效益，使百姓,、醫(yī)院,、財政各方都得到了紅利。它在全國率先試行院長年薪制,，讓院長代表政府管理公立醫(yī)院,，率先試行醫(yī)生(技師)年薪制，率先對高回扣藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,。還率先在省內(nèi)對全市公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售,。當(dāng)然，三明“砍藥”太狠也引發(fā)爭議(允許藥品二次遴選,、二次議價,，100多種高價藥被砍掉)。
【點(diǎn)評】三明醫(yī)改最值得借鑒的經(jīng)驗是,，只要有敢于破解難題的決心和信心,、勇氣和智慧，改革其實(shí)沒那么難,。只要大方向和大框架是正確的,，改革的步伐就會加快，而且即便存在偏差,，也容易糾正過來,。改革一定會產(chǎn)生“痛感”或不適，而三明的大刀闊斧,，實(shí)際也是希望讓長痛變短痛,。
三明模式之所以受國家衛(wèi)計委推崇，是因為它符合醫(yī)改初衷,，并顯現(xiàn)出改革后醫(yī)療行業(yè)的“新常態(tài)”,。
比如醫(yī)保制度統(tǒng)一而高效，公立醫(yī)院告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào),，醫(yī)院各級職工工資待遇改善，且人員激勵與約束并重,，同工同酬,。醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)收入脫鉤,，與其業(yè)績掛鉤;公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理,，緩解了看病貴,、看病難。至于允許藥品二次遴選和議價,，筆者以為這是無奈之舉,。畢竟藥價虛高和藥品魚龍混雜不是地方政府能夠解決的。
衛(wèi)計委：明令不給收紅包
國家衛(wèi)計委要求,，今年5月1日起,，全國二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者住院24小時內(nèi),，須由經(jīng)治醫(yī)師和患者溝通簽下不收,、不送紅包協(xié)議。但有些醫(yī)院和醫(yī)生并未響應(yīng),，他們認(rèn)為該協(xié)議有損醫(yī)生的形象,。
【點(diǎn)評】當(dāng)收紅包、吃回扣成為頑癥時,，有關(guān)部門要求醫(yī)患簽署拒絕紅包協(xié)議,，實(shí)屬無奈，結(jié)果事倍功半,。治本之道,，還是應(yīng)該學(xué)習(xí)三明醫(yī)改，在要求醫(yī)院拒絕紅包的同時,，改善醫(yī)生待遇并調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價格,。總之,，改革不能單打獨(dú)斗,，而應(yīng)多管齊下。
限掛：對濫輸液說“不”
安徽年內(nèi)出臺“限掛令”,，發(fā)布53種無需輸液的常見病清單,，旨在向濫用輸液者說“不”，最終達(dá)到讓醫(yī)生回歸自律,，確保其理性和科學(xué)用藥的目的,。
【點(diǎn)評】醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范甚至濫用藥品或輸液，是醫(yī)療質(zhì)量的大敵,，是惡化醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)火索,，理應(yīng)糾正。而如何將行政命令化作醫(yī)院管理和醫(yī)生自律的動力才是關(guān)鍵,。對此,，筆者認(rèn)為需借助二力：一是院長管理力，二是醫(yī)保部門的監(jiān)管力,。
如何提升“二力”?不妨在給院長和醫(yī)生加薪的同時,，將個人收入與業(yè)務(wù)收入脫鉤,，與工作業(yè)績掛鉤。醫(yī)保部門則要改革創(chuàng)新醫(yī)保支付方式(如單病種付費(fèi),、按臨床路徑付費(fèi)等),，加強(qiáng)處方監(jiān)管，倒逼醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化,。
藥價改革：想說放手不容易
接近年尾,，國家發(fā)改委向多個醫(yī)藥協(xié)會征求意見的《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》在各大媒體的微信公眾平臺和自媒體中廣為傳播?！斗桨浮诽岢?，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格,。然而,，公眾在期盼藥價降低的同時，不免擔(dān)心放開管制會否一放就亂,，藥價會否不降反升,。
【點(diǎn)評】藥價放開，將倒逼政府回歸原位——立法和依法監(jiān)督,，營造公平競爭的良好環(huán)境,，讓企業(yè)的運(yùn)營成本降至最低，并實(shí)現(xiàn)符合價值規(guī)律的價格波動,。對于放開的藥價,，有效管理的方法包括：藥監(jiān)部門對上市前的藥品進(jìn)行價格合理性評估;醫(yī)保部門制定基于市場需求和藥品價值的合理的藥品基準(zhǔn)價;國家發(fā)改委建立全國價格舉報系統(tǒng)，將利于實(shí)現(xiàn)“自下而上”與“自上而下”相結(jié)合的價格監(jiān)管,，為不法之徒布下天羅地網(wǎng),。
醫(yī)療設(shè)備：“國軍”當(dāng)發(fā)力
國家衛(wèi)計委主任李斌強(qiáng)調(diào)，衛(wèi)生計生行政部門要制定引導(dǎo)衛(wèi)生計生機(jī)構(gòu)裝備國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備的規(guī)劃和政策措施,，建立和完善主動使用國產(chǎn)設(shè)備的激勵機(jī)制,，重點(diǎn)推動三級甲等醫(yī)院應(yīng)用國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備;要發(fā)揮市場競爭機(jī)制，促進(jìn)國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)水平整體提升,，不斷提高產(chǎn)品的性能,。但仍有三甲醫(yī)院院長對使用國產(chǎn)設(shè)備不放心。
【點(diǎn)評】鼓勵使用國產(chǎn)設(shè)備,，初衷是好的,，但要避免事與愿違。首先,，設(shè)備遴選和醫(yī)保定價要引入國際通用的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法,，引導(dǎo)公平競爭，迫使企業(yè)通過提高產(chǎn)品質(zhì)量或降低產(chǎn)品價格，改善產(chǎn)品的成本效益(這是新加坡的經(jīng)驗),。其次,，政府要為需使用昂貴檢查的經(jīng)濟(jì)困難群體提供價格補(bǔ)貼。換言之,，補(bǔ)需方更為合理。補(bǔ)供方則將影響醫(yī)生診療方案的合理性,。再者,，還要嚴(yán)格規(guī)范昂貴檢查使用指征，防止“以檢補(bǔ)醫(yī)”,。醫(yī)生應(yīng)接受院內(nèi)監(jiān)督,，以及醫(yī)保部門的外部監(jiān)督。最后,，對于大型設(shè)備,，也可實(shí)行國家層面議價，帶量采購,。
基準(zhǔn)價：先行先試看成效
藥品“基準(zhǔn)價”推進(jìn)是發(fā)改委今年的工作重點(diǎn)之一,，部分地市已開始試點(diǎn)。然而,，對于如何衡量基準(zhǔn)價,、如何制定這一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)地方仍是一頭霧水,。福建三明的基準(zhǔn)價,，是按照國產(chǎn)仿制藥的最低價為標(biāo)準(zhǔn)的?？紤]到民眾的用藥接受與適應(yīng)程度,，三明暫時先對十幾個“國產(chǎn)與進(jìn)口差別不大，價格又相差很多”的品種先行試點(diǎn),，而對那些確實(shí)屬于治療藥的原研藥則不會采取該方式,。
【點(diǎn)評】在藥品基準(zhǔn)價方面，三明和重慶已在探路,。三明模式主張超出基準(zhǔn)價的部分由參保者或患者自付,，重慶模式則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付。筆者認(rèn)為,，在醫(yī)院改革尚未到位的現(xiàn)階段,，適宜探索重慶模式，利于醫(yī)院主動改革,，取消加成,，擠出價格水分。但其弊端是，讓藥品與醫(yī)方的自身利益掛鉤,，勢必影響醫(yī)生用藥的合理性,。
在藥價不再虛高、醫(yī)保支付基準(zhǔn)價趨于合理的前提下,，則適宜使用三明模式,，利于醫(yī)患用藥回歸理性，自費(fèi)負(fù)擔(dān)不加重,。當(dāng)務(wù)之急,，是要制定合理的醫(yī)保支付基準(zhǔn)價，并輔以配套舉措,?？山梃b國際慣例，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,，依據(jù)市場需求,、藥品價值及其可替代性，確定藥品基準(zhǔn)價,。爾后,，還要補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)困難人群、慢性病患者和65歲以上的老年人,，以減輕其自費(fèi)壓力,，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)的相對公平。這種“補(bǔ)需方”政策的另一大好處是允許實(shí)行統(tǒng)一的國家醫(yī)保支付基準(zhǔn)價,，確保價格秩序平穩(wěn),。價格補(bǔ)貼的水平則可存在地域差別。
立法：保駕基本醫(yī)療衛(wèi)生
國家衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人指出,，醫(yī)療行業(yè)的諸多問題都將在《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》當(dāng)中得到解決,。《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》將明確衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì),、基本制度及如何構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，還有社會關(guān)心的分級診療，都會用法律手段規(guī)定下來,。
但凡關(guān)乎醫(yī)改成敗的關(guān)鍵舉措,，都應(yīng)納入立法程序，讓百姓提早享受到改革的成果,。比如醫(yī)院藥品加成,，不僅導(dǎo)致患者看病貴，還涉嫌價格壟斷和賺取暴利,，有悖于《反壟斷法》,，也令公立醫(yī)院回歸公益性變得遙遙無期,，以至于嚴(yán)重影響醫(yī)改全局。相信法治能為醫(yī)改保駕護(hù)航,。
PPP：政社合作探索
國家發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于開展政府和社會資本合作的指導(dǎo)意見》提出,，政府和社會資本合作(PPP)模式主要適用于政府負(fù)有提供責(zé)任又適宜市場化運(yùn)作的醫(yī)療、旅游,、教育培訓(xùn),、健康養(yǎng)老等公共服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施類項目,。通過政社合作,，政府將從公共產(chǎn)品的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣Y本的合作者以及PPP項目的監(jiān)管者。PPP模式是指政府為增強(qiáng)公共產(chǎn)品和服務(wù)供給能力,、提高供給效率,，通過特許經(jīng)營,、購買服務(wù),、股權(quán)合作等方式，與社會資本建立利益共享,、風(fēng)險分擔(dān)及長期合作的關(guān)系,。
據(jù)報道，北京市最近首次提出允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全,、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下,，以特許經(jīng)營的方式開展與社會資本的合作。特許經(jīng)營是目前商業(yè)領(lǐng)域比較多見的一個概念,，它是以契約方式,，將特許方的經(jīng)營資源(包括商標(biāo)、企業(yè)標(biāo)識,、專利技術(shù),、經(jīng)營管理模式等)交由受許方使用，受許方給特許方支付一定費(fèi)用的經(jīng)營模式,。
【點(diǎn)評】允許公立醫(yī)院特許經(jīng)營,，是基于全國現(xiàn)有國情的需要。只要政府監(jiān)管得好,，特許方更為理性,、管控得好，能夠做好事前,、事中和事后監(jiān)管,，相信公立醫(yī)院特許經(jīng)營能夠?qū)崿F(xiàn)合作雙方、醫(yī)患和政府的“五贏”,。比如：政府無需花錢,，便可迅速克隆出患者信得過的知名醫(yī)院，緩解患者看病難;特許方可創(chuàng)收、實(shí)現(xiàn)品牌延伸和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè);受許方可縮短投資回報期等,。
險企辦醫(yī)：價值觀漸趨一致
國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》,，支持保險機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資,、戰(zhàn)略合作等方式,，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。
【點(diǎn)評】筆者一向看好險企辦醫(yī),，這是因為險企的價值觀與醫(yī)院和患者或投保者的價值觀一致,，都希望醫(yī)療服務(wù)物有所值或質(zhì)優(yōu)價廉，這樣可以形成良性循環(huán),，最終取得三方共贏,。險企可節(jié)省醫(yī)保支出;醫(yī)院可降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)效率,，患者或投保者可得到物有所值的,、令人滿意的醫(yī)療服務(wù)。險企可直接管控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本,，確保其健康和可持續(xù)發(fā)展,。醫(yī)院辦成功了，險企便能得到兩個穩(wěn)定的市場,，一是醫(yī)療市場,，二是健康保險市場。最終,，醫(yī)院的發(fā)展將帶動險企的發(fā)展,。
相比之下，藥企辦醫(yī)則可能面臨一大挑戰(zhàn),，就是企業(yè)與醫(yī)院之間的價值觀碰撞,。企業(yè)希望醫(yī)院能夠大量消費(fèi)其自有產(chǎn)品，醫(yī)院若從企業(yè)利益出發(fā),，勢必助長醫(yī)生濫用藥物或過度醫(yī)療,，使患者利益受損，而醫(yī)院若優(yōu)先考慮患者的利益,，企業(yè)的利益便難以兼顧,。當(dāng)然，一家富有遠(yuǎn)見的企業(yè),，會尊重醫(yī)療行業(yè)的客觀規(guī)律,，全力以赴打造醫(yī)院品牌，而不會有短視行為,。
