肺移植作為治療各種終末期肺疾病的一種有效手段,在過(guò)去的20年中已逐步被人們所接受.隨著肺移植手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)完善及體外膜肺氧合等輔助器械的應(yīng)用,患者多能順利完成手術(shù),而真正決定肺移植患者術(shù)后生存率、生活質(zhì)量以及相關(guān)費(fèi)用的因素轉(zhuǎn)變?yōu)橐浦残g(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防和處理.
        目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肺移植術(shù)后心血.管并發(fā)癥的研究較少.本研究人選在無(wú)錫市人民醫(yī)院行肺移植術(shù)的患者,分析其術(shù)后早期的心血管并發(fā)癥.
         資料與方法
         一,、研究對(duì)象 選取2002年9月至2010年9月在無(wú)錫市人民醫(yī)院行肺移植且臨床資料齊全的終末期肺疾病患者73例進(jìn)行回顧性分析.其中,男性55例,女性18例;年齡(54.8114.6)歲.原發(fā)疾病包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化36例,干燥綜合征致肺間質(zhì)纖維化1例,慢性阻塞性肺疾病16例,支氣管擴(kuò)張5例,肺結(jié)核3例,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓2例,肺淋巴管平滑肌瘤病3例,職業(yè)性塵肺I例,彌漫性細(xì)支氣管炎4例,急性氨中毒并發(fā)重度閉塞性細(xì)支氣管炎1例,呼吸窘迫綜合征后機(jī)化性肺炎1例.根據(jù)術(shù)后有無(wú)發(fā)生持續(xù)5min以上的心房顫動(dòng),將患者分為心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組.
         二,、供者情況 供者68例,均為腦死亡患者,其中5例供者左右肺分別移植給2例患者.術(shù)前供、受者血型相符供肺的獲取,、灌注和保存技術(shù)見(jiàn)參考文獻(xiàn).
         三、手術(shù)方式及圍手術(shù)期循環(huán)支持73例肺移植病例中,單肺移植47例,雙肺移植26例.左單肺移植15例,右單肺移植32例,其中1例為左側(cè)供肺置入右側(cè)胸腔66例肺移植在體外循環(huán)支持下完成,其中5例肺移植在常規(guī)體外循環(huán)支持下完成,包括雙肺移植1例,單肺移植4例丁61例肺移植在體外肺膜氧合支持下完成,其中雙肺移植23例,單肺移植38例.
          四、術(shù)后管理 術(shù)后患者送人重癥監(jiān)護(hù)病房行心電監(jiān)測(cè),予呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持和脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè).常規(guī)采用他克莫司,、嗎替麥考酚醋和皮質(zhì)激素預(yù)防排斥反應(yīng);應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防細(xì)菌感染;應(yīng)用更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染;應(yīng)用制霉菌素、氟康哇、伊曲康A(chǔ)}預(yù)防或治療真菌感染;術(shù)后應(yīng)用活血類藥物,1周后改用低分子肝素抗凝術(shù)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度,復(fù)查超聲心動(dòng)圖,、心電圖,、X線胸片、胸部CT,、肺功能等,按需行纖維支氣管鏡檢查.對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)多種心律失常的患者,以出現(xiàn)最早的心律失常作為基礎(chǔ)心律失常,且記錄需超過(guò)5min以上方做診斷.
         五,、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
         應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.計(jì)量資料以x1、表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,組間比較采用X檢驗(yàn).采用多元logistic逐步回歸分析術(shù)后心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素采用雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.
        結(jié)果
         一,、患者的一般情況 患者的一般情況見(jiàn)表1,心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組之間除左心房?jī)?nèi)徑(P<0.O5)外,其余項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.O5).
          二,、術(shù)后心血管并發(fā)癥
          1.心律失常:術(shù)后早期(30d內(nèi))發(fā)生心房顫動(dòng)20例(27.4%a,20/73),初次發(fā)生心房顫動(dòng)的時(shí)間為術(shù)后((3.8士3.1)d.其中,陣發(fā)性心房顫動(dòng)19例,術(shù)后應(yīng)用胺碘酮等抗心律失常藥物后均轉(zhuǎn)復(fù)成功,術(shù)后隨訪1年未再?gòu)?fù)發(fā)心房顫動(dòng);持續(xù)性心房顫動(dòng)1例,該患者術(shù)前即為心房顫動(dòng),術(shù)后未能藥物轉(zhuǎn)復(fù).
          術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的20例患者中,原發(fā)疾病為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化9例(占45.00/r),慢性阻塞性肺疾病6例(:片30.00h),其他少見(jiàn)疾病共5例(占25.0%,包括肺結(jié)核l例,支氣管打張!例,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1例,彌漫性細(xì)支氣管炎2例)雙肺移植共26例,其中5例(l9.20/r)患者術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng);單肺移植共47例,其『}}15例(31.90lr)術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng);兩種肺移植手術(shù)方式術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的比例差異無(wú)統(tǒng)汁學(xué)意義((I'>0.05)左單肺移植患者術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率為13.30/r(2/15),右單肺移植患者術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率為40.60h(13/32),兩者心房顫動(dòng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)汁學(xué)意義(P>0.05)術(shù)后發(fā)生心房撲動(dòng)4例((5.50/r,4/73)其中3例為心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)交替發(fā)作應(yīng)川胺碘酮后心律轉(zhuǎn)復(fù);另外1例為持續(xù)性心房撲動(dòng),藥物治療無(wú)效,予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù),竇性心津維持不足!
          復(fù)發(fā)持續(xù)性心房撲動(dòng)直至死亡.死亡原因?yàn)樵l(fā)性移植物失功能心室顫動(dòng)3例,其中2例為慢性阻塞性肺疾病,1例為特發(fā)性肺纖維化,術(shù)前無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病,術(shù)后監(jiān)護(hù)室期間發(fā)生心跳驟停,心電監(jiān)測(cè)提示心室顫動(dòng),予胺碘酮藥物及非同步電除顫均治療無(wú)效而死亡房性早搏10例;陣發(fā)性室仁性心動(dòng)過(guò)速3例;室性早搏4例;室性心動(dòng)過(guò)速2例,予胺碘酮靜脈及口服維持后心律轉(zhuǎn)復(fù);束支傳導(dǎo)阻滯8例,其中1例為術(shù)后新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯;心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯4例二對(duì)患者一般情況中的影響因素進(jìn)行多元logistic逐步回歸分析顯不,僅有術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑是術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR}1.091,950}0C!.1.008一1.181,P<0.05).
        2.心力衰竭:術(shù)后發(fā)生左心衰竭4例,其中3例為新發(fā)左心衰竭(急性發(fā)作2例)2例受者的原發(fā)病為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,術(shù)前左心室功能正常其中1例17歲女性特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓受者術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓為148mmHg(1mmHg=0.133kPa),術(shù)后當(dāng)天脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)示肺動(dòng)脈收縮壓迅速降至15mmHg,術(shù)后第2天逐漸穩(wěn)定在25mmHg左右術(shù)后第3天在準(zhǔn)備試脫離呼吸機(jī)時(shí)出現(xiàn)煩躁,脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量檢測(cè)示肺動(dòng)脈l!二突然較前升高,氣管內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫痰,兩肺可聞及廣泛哮鳴音,結(jié)合床邊超聲心動(dòng)圖、X線胸片及13型利鈉膚水平,考慮為急性左心衰竭立即1'機(jī)械通氣,強(qiáng)心,、利尿,、擴(kuò)血管等治療后癥狀緩解,左心功能逐漸恢復(fù),成功脫離呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)至普通病房,左心功能未再惡化術(shù)后1年隨訪恢復(fù)好,已恢復(fù)日常學(xué)習(xí)和生活另1例30歲特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓女性的術(shù)前肺動(dòng)脈收縮壓為}02nuHg,術(shù)前合井右心衰竭在體外膜肺氧合輔助下行雙肺移植術(shù)后,肺動(dòng)脈壓降至19nunHg術(shù)后1周內(nèi)多次發(fā)生急性左心衰竭,1}機(jī)械通氣、改善心功能等治療后癥狀緩解,成功脫離呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)至普通病房,病情穩(wěn)定后出院.
         3.血栓性疾病:術(shù)后早期(30d內(nèi))發(fā)生肺栓塞2例(2.7%,2/73)其中1例為肺淋L'!管平滑肌瘤病患者,術(shù)后第3周出現(xiàn)移植肺下葉支氣管內(nèi)咯血,給子積極藥物治療無(wú)緩解,機(jī)械通氣后I(II‘氧飽和度仍不能維持并死亡,術(shù)后病理學(xué)檢查提不肺小動(dòng)脈I’一泛梗死;兄}例為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者,術(shù)后第5少,現(xiàn)血壓及血}L飽和度進(jìn)行性下降,給予機(jī)械迪`i.,補(bǔ)液,、強(qiáng)』自,、乎九休克、溶栓等治療,效果不佳,少}逐漸出現(xiàn)多臟器功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血,家屬放棄治療后自動(dòng)出院1例患者術(shù)前及術(shù)后均長(zhǎng)期臥床,術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈I(u_栓((1.4%,1/73).

          4,冠心病:73例肺移杭患者中,術(shù)前合并冠心病2例,其中I例患者曾行冠狀動(dòng)脈支架置人術(shù)肺移植術(shù)后患者均未出現(xiàn)心肌梗死.

三,、與心血管并發(fā)癥相關(guān)的死亡 術(shù)后早期(30c1內(nèi))死亡日例,病死率為15.1%(11/73),其中與心[l(1I_管并發(fā)癥直接相關(guān)的死亡5例(6.8%,5/73),死因包括肺栓塞2例,心室3例.
        討論
         肺移植術(shù)后早期心房顫動(dòng)的發(fā)生率較高研究顯T,肺移植術(shù)后48一72h心房顫動(dòng)的發(fā)生率為20%一40%-本研究術(shù)后早期心房顫動(dòng)的發(fā)生率為27.4%,與之相仿.「心肺手術(shù)后早期心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚Dizon等’認(rèn)為其與手術(shù)應(yīng)激,、局部異常興奮灶發(fā)放沖動(dòng)、水腫及神經(jīng)體液機(jī)制激活有關(guān),術(shù)后心房的電和結(jié)構(gòu)重構(gòu)使新發(fā)心房顫動(dòng)得以維持,術(shù)前增大的左心房為心房顫動(dòng)折返環(huán)提供了空間,有利于術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生.本研究對(duì)比心房顫動(dòng)組與非心房顫動(dòng)組的一般資料顯示,僅術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多元logistic逐步回歸分析表明術(shù)前增大的左心房為術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.1例持續(xù)心房顫動(dòng)患者的肺基礎(chǔ)疾病為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,術(shù)前和術(shù)后均為心房顫動(dòng),長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓引起右心功能不全和右心增大,考慮心房顫動(dòng)原發(fā)灶位于右房肺移植術(shù)后持續(xù)心房顫動(dòng)可引起心排量減低,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心功能不全.另外,由于心房無(wú)機(jī)械收縮和血流癖滯,易形成心房血栓,脫落時(shí)可發(fā)生血栓栓塞因此,術(shù)前應(yīng)對(duì)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,給予胺碘酮,、日受體阻滯劑等藥物可有效降低術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率或?qū)⑿姆款潉?dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,從而改善預(yù)后心房撲動(dòng)的發(fā)生多與圍繞解剖障礙的房?jī)?nèi)折返有關(guān)在肺移植術(shù)中,將供體與受體左心房吻合時(shí)的左房切口導(dǎo)致了電傳導(dǎo)的中斷,吻合口處形成房?jī)?nèi)折返,導(dǎo)致心房撲動(dòng)的發(fā)生"目前認(rèn)為,肺移植術(shù)后的心房撲動(dòng)多為自限性,一般臨床癥狀輕,胺碘酮等藥物治療有效,無(wú)需電復(fù)律或射頻消融等非藥物治療〔’〕.然而,本研究中1例持續(xù)性心房撲動(dòng)予藥物及電復(fù)律治療后均無(wú)效,提不移植物失功能的可能性大,患者預(yù)后差-肺移植術(shù)后急性左心衰竭并不多見(jiàn)"7,尤其對(duì)于術(shù)前無(wú)心功能不全者」急性左心衰竭是術(shù)后早期死亡的潛在原因.肺移植術(shù)后急性左心衰竭考慮與患者術(shù)前長(zhǎng)期右心功能不全有關(guān).長(zhǎng)期右心室容量負(fù)荷較重,、右心室增大和室間隔左偏會(huì)導(dǎo)致左心室功能下降、雙肺移植術(shù)后,肺動(dòng)脈壓力明顯降低,右心室后負(fù)荷降低,室間隔回移,短時(shí)間內(nèi)大量循環(huán)血量進(jìn)人左心室,導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷迅速增加.在深度鎮(zhèn)靜及呼吸機(jī)輔助呼吸情況下,左心室暫可耐受此容量負(fù)荷的增加;當(dāng)擬脫離呼吸機(jī),鎮(zhèn)靜藥物逐步減量,左心室不能適應(yīng)新的血液動(dòng)力學(xué),即可發(fā)生左心衰竭〔7〕本研究的2例急性左心衰患者盡管術(shù)后常規(guī)予強(qiáng)心及利尿劑,、血管擴(kuò)張劑減輕心臟負(fù)荷治療,并且采用了呼吸輔助支持和鎮(zhèn)靜藥物,但在試脫離呼吸機(jī)時(shí)仍發(fā)生心力衰竭,予呼氣末正壓通氣及強(qiáng)心,、利尿改善心功能治療后成功糾正心力衰竭.
        目前建議術(shù)后除采取上述措施外,可適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后體外膜肺氧合的維持時(shí)間〔xl,使左心室完全適應(yīng)新的血液動(dòng)力學(xué)狀況.心功能惡化的早期診斷及積極治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵.
       長(zhǎng)期以來(lái),冠心病被認(rèn)為是肺移植術(shù)的禁忌證.國(guó)際肺移植記錄表明,5%的術(shù)后病死率與心肌梗死有關(guān)〔"1.本研究的73例受者術(shù)后均未出現(xiàn)心肌梗死,這與術(shù)前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查、嚴(yán)格篩查有關(guān).最新研究顯示,接受肺移植的冠心病組與對(duì)照組比較,術(shù)后短期內(nèi)的機(jī)械通氣時(shí)間,、重癥監(jiān)護(hù)病房的監(jiān)護(hù)時(shí)間,、原發(fā)性移植物失功能的發(fā)生率、術(shù)后3年各種不良心血管事件的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故目前認(rèn)為,術(shù)前合并輕至中度冠狀動(dòng)脈狹窄患者不應(yīng)排除在肺移植的適應(yīng)證之外,術(shù)前對(duì)冠心病高危者行冠狀動(dòng)脈造影是妥當(dāng)?shù)?()肺移植術(shù)后由于高凝狀態(tài),、凝血纖溶系統(tǒng)紊亂,、急慢性排斥反應(yīng)、病毒和真菌感染,、肺缺血再灌注及長(zhǎng)期臥床等因素的綜合作用,易發(fā)生血栓性事件,如肺栓塞,、深靜脈血栓等目前學(xué)者對(duì)肺移植術(shù)后血栓性事件發(fā)生率的報(bào)道各不相同Garcia-Salcedo等"統(tǒng)計(jì),肺移植術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為1.78%肺栓塞起病急,臨床表現(xiàn)各異,病情的嚴(yán)重程度主要取決于阻塞肺段數(shù),致死率高,故患者術(shù)后突發(fā)呼吸困難、低氧血癥或病情突然惡化時(shí)需首先考慮肺栓塞,行肺動(dòng)脈造影檢查以明確診斷對(duì)于較小血栓臨床無(wú)嚴(yán)重表現(xiàn)者,可予保守觀察治療;對(duì)于較大血栓合并明顯癥狀者,需立即予鎮(zhèn)靜,、吸氧,、抗休克、溶栓,、抗凝及手術(shù)切開(kāi)取栓等綜合治療.
        隨著肺移植數(shù)量的增多,對(duì)移植術(shù)后心血管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)將不斷加深二通過(guò)早期預(yù)防及治療相關(guān)并發(fā)癥,可明顯改善肺移植患者術(shù)后的生存率及生活質(zhì)量.