目前國內(nèi)外對肺移植術后心血.管并發(fā)癥的研究較少.本研究人選在無錫市人民醫(yī)院行肺移植術的患者,分析其術后早期的心血管并發(fā)癥.
資料與方法
一、研究對象 選取2002年9月至2010年9月在無錫市人民醫(yī)院行肺移植且臨床資料齊全的終末期肺疾病患者73例進行回顧性分析.其中,男性55例,女性18例;年齡(54.8114.6)歲.原發(fā)疾病包括特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化36例,干燥綜合征致肺間質(zhì)纖維化1例,慢性阻塞性肺疾病16例,支氣管擴張5例,肺結核3例,特發(fā)性肺動脈高壓2例,肺淋巴管平滑肌瘤病3例,職業(yè)性塵肺I例,彌漫性細支氣管炎4例,急性氨中毒并發(fā)重度閉塞性細支氣管炎1例,呼吸窘迫綜合征后機化性肺炎1例.根據(jù)術后有無發(fā)生持續(xù)5min以上的心房顫動,將患者分為心房顫動組和非心房顫動組.
二、供者情況 供者68例,均為腦死亡患者,其中5例供者左右肺分別移植給2例患者.術前供,、受者血型相符供肺的獲取、灌注和保存技術見參考文獻.
三、手術方式及圍手術期循環(huán)支持73例肺移植病例中,單肺移植47例,雙肺移植26例.左單肺移植15例,右單肺移植32例,其中1例為左側供肺置入右側胸腔66例肺移植在體外循環(huán)支持下完成,其中5例肺移植在常規(guī)體外循環(huán)支持下完成,包括雙肺移植1例,單肺移植4例丁61例肺移植在體外肺膜氧合支持下完成,其中雙肺移植23例,單肺移植38例.
四、術后管理 術后患者送人重癥監(jiān)護病房行心電監(jiān)測,予呼吸機機械通氣支持和脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測.常規(guī)采用他克莫司,、嗎替麥考酚醋和皮質(zhì)激素預防排斥反應;應用廣譜抗生素預防細菌感染;應用更昔洛韋預防巨細胞病毒感染;應用制霉菌素、氟康哇,、伊曲康A}預防或治療真菌感染;術后應用活血類藥物,1周后改用低分子肝素抗凝術后長期監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度,復查超聲心動圖,、心電圖、X線胸片,、胸部CT,、肺功能等,按需行纖維支氣管鏡檢查.對于術后出現(xiàn)多種心律失常的患者,以出現(xiàn)最早的心律失常作為基礎心律失常,且記錄需超過5min以上方做診斷.
五、統(tǒng)計學分析
應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理.計量資料以x1,、表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗.計數(shù)資料以率或構成比表示,組間比較采用X檢驗.采用多元logistic逐步回歸分析術后心血管并發(fā)癥的危險因素采用雙側檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.
結果
一,、患者的一般情況 患者的一般情況見表1,心房顫動組與非心房顫動組之間除左心房內(nèi)徑(P<0.O5)外,其余項目差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.O5).
二、術后心血管并發(fā)癥
1.心律失常:術后早期(30d內(nèi))發(fā)生心房顫動20例(27.4%a,20/73),初次發(fā)生心房顫動的時間為術后((3.8士3.1)d.其中,陣發(fā)性心房顫動19例,術后應用胺碘酮等抗心律失常藥物后均轉(zhuǎn)復成功,術后隨訪1年未再復發(fā)心房顫動;持續(xù)性心房顫動1例,該患者術前即為心房顫動,術后未能藥物轉(zhuǎn)復.
術后發(fā)生心房顫動的20例患者中,原發(fā)疾病為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化9例(占45.00/r),慢性阻塞性肺疾病6例(:片30.00h),其他少見疾病共5例(占25.0%,包括肺結核l例,支氣管打張!例,特發(fā)性肺動脈高壓1例,彌漫性細支氣管炎2例)雙肺移植共26例,其中5例(l9.20/r)患者術后發(fā)生心房顫動;單肺移植共47例,其『}}15例(31.90lr)術后發(fā)生心房顫動;兩種肺移植手術方式術后發(fā)生心房顫動的比例差異無統(tǒng)汁學意義((I'>0.05)左單肺移植患者術后心房顫動的發(fā)生率為13.30/r(2/15),右單肺移植患者術后心房顫動的發(fā)生率為40.60h(13/32),兩者心房顫動的發(fā)生率差異無統(tǒng)汁學意義(P>0.05)術后發(fā)生心房撲動4例((5.50/r,4/73)其中3例為心房顫動與心房撲動交替發(fā)作應川胺碘酮后心律轉(zhuǎn)復;另外1例為持續(xù)性心房撲動,藥物治療無效,予同步電復律后轉(zhuǎn)復,竇性心津維持不足!
復發(fā)持續(xù)性心房撲動直至死亡.死亡原因為原發(fā)性移植物失功能心室顫動3例,其中2例為慢性阻塞性肺疾病,1例為特發(fā)性肺纖維化,術前無基礎心臟疾病,術后監(jiān)護室期間發(fā)生心跳驟停,心電監(jiān)測提示心室顫動,予胺碘酮藥物及非同步電除顫均治療無效而死亡房性早搏10例;陣發(fā)性室仁性心動過速3例;室性早搏4例;室性心動過速2例,予胺碘酮靜脈及口服維持后心律轉(zhuǎn)復;束支傳導阻滯8例,其中1例為術后新發(fā)右束支傳導阻滯;心室內(nèi)傳導阻滯4例二對患者一般情況中的影響因素進行多元logistic逐步回歸分析顯不,僅有術前左心房內(nèi)徑是術后發(fā)生心房顫動的獨立危險因素(OR}1.091,950}0C!.1.008一1.181,P<0.05).
2.心力衰竭:術后發(fā)生左心衰竭4例,其中3例為新發(fā)左心衰竭(急性發(fā)作2例)2例受者的原發(fā)病為特發(fā)性肺動脈高壓,術前左心室功能正常其中1例17歲女性特發(fā)性肺動脈高壓受者術前肺動脈收縮壓為148mmHg(1mmHg=0.133kPa),術后當天脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測示肺動脈收縮壓迅速降至15mmHg,術后第2天逐漸穩(wěn)定在25mmHg左右術后第3天在準備試脫離呼吸機時出現(xiàn)煩躁,脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量檢測示肺動脈l!二突然較前升高,氣管內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫痰,兩肺可聞及廣泛哮鳴音,結合床邊超聲心動圖,、X線胸片及13型利鈉膚水平,考慮為急性左心衰竭立即1'機械通氣,強心,、利尿、擴血管等治療后癥狀緩解,左心功能逐漸恢復,成功脫離呼吸機后轉(zhuǎn)至普通病房,左心功能未再惡化術后1年隨訪恢復好,已恢復日常學習和生活另1例30歲特發(fā)性肺動脈高壓女性的術前肺動脈收縮壓為}02nu Hg,術前合井右心衰竭在體外膜肺氧合輔助下行雙肺移植術后,肺動脈壓降至19nunHg術后1周內(nèi)多次發(fā)生急性左心衰竭,1}機械通氣,、改善心功能等治療后癥狀緩解,成功脫離呼吸機后轉(zhuǎn)至普通病房,病情穩(wěn)定后出院.
3.血栓性疾病:術后早期(30d內(nèi))發(fā)生肺栓塞2例(2.7%,2/73)其中1例為肺淋L'!管平滑肌瘤病患者,術后第3周出現(xiàn)移植肺下葉支氣管內(nèi)咯血,給子積極藥物治療無緩解,機械通氣后I(II‘氧飽和度仍不能維持并死亡,術后病理學檢查提不肺小動脈I’一泛梗死;兄}例為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者,術后第5少,現(xiàn)血壓及血}L飽和度進行性下降,給予機械迪`i.,補液、強』自,、乎九休克,、溶栓等治療,效果不佳,少}逐漸出現(xiàn)多臟器功能衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血,家屬放棄治療后自動出院1例患者術前及術后均長期臥床,術后出現(xiàn)下肢深靜脈I(u_栓((1.4%,1/73).
4,冠心病:73例肺移杭患者中,術前合并冠心病2例,其中I例患者曾行冠狀動脈支架置人術肺移植術后患者均未出現(xiàn)心肌梗死.
三、與心血管并發(fā)癥相關的死亡 術后早期(30c1內(nèi))死亡日例,病死率為15.1%(11/73),其中與心[l(1I_管并發(fā)癥直接相關的死亡5例(6.8%,5/73),死因包括肺栓塞2例,心室3例.
討論
肺移植術后早期心房顫動的發(fā)生率較高研究顯T,肺移植術后48一72h心房顫動的發(fā)生率為20%一40%-本研究術后早期心房顫動的發(fā)生率為27.4%,與之相仿.「心肺手術后早期心房顫動的發(fā)生機制目前尚不清楚Dizon等’認為其與手術應激,、局部異常興奮灶發(fā)放沖動,、水腫及神經(jīng)體液機制激活有關,術后心房的電和結構重構使新發(fā)心房顫動得以維持,術前增大的左心房為心房顫動折返環(huán)提供了空間,有利于術后心房顫動的發(fā)生.本研究對比心房顫動組與非心房顫動組的一般資料顯示,僅術前左心房內(nèi)徑差異有統(tǒng)計學意義;多元logistic逐步回歸分析表明術前增大的左心房為術后發(fā)生心房顫動的獨立危險因素.1例持續(xù)心房顫動患者的肺基礎疾病為特發(fā)性肺動脈高壓,術前和術后均為心房顫動,長期肺動脈高壓引起右心功能不全和右心增大,考慮心房顫動原發(fā)灶位于右房肺移植術后持續(xù)心房顫動可引起心排量減低,嚴重時可出現(xiàn)心功能不全.另外,由于心房無機械收縮和血流癖滯,易形成心房血栓,脫落時可發(fā)生血栓栓塞因此,術前應對心房顫動的危險因素進行評估,給予胺碘酮、日受體阻滯劑等藥物可有效降低術后心房顫動的發(fā)生率或?qū)⑿姆款潉愚D(zhuǎn)復為竇性心律,從而改善預后心房撲動的發(fā)生多與圍繞解剖障礙的房內(nèi)折返有關在肺移植術中,將供體與受體左心房吻合時的左房切口導致了電傳導的中斷,吻合口處形成房內(nèi)折返,導致心房撲動的發(fā)生"目前認為,肺移植術后的心房撲動多為自限性,一般臨床癥狀輕,胺碘酮等藥物治療有效,無需電復律或射頻消融等非藥物治療〔’〕.然而,本研究中1例持續(xù)性心房撲動予藥物及電復律治療后均無效,提不移植物失功能的可能性大,患者預后差-肺移植術后急性左心衰竭并不多見"7,尤其對于術前無心功能不全者」急性左心衰竭是術后早期死亡的潛在原因.肺移植術后急性左心衰竭考慮與患者術前長期右心功能不全有關.長期右心室容量負荷較重,、右心室增大和室間隔左偏會導致左心室功能下降,、雙肺移植術后,肺動脈壓力明顯降低,右心室后負荷降低,室間隔回移,短時間內(nèi)大量循環(huán)血量進人左心室,導致左心室容量負荷迅速增加.在深度鎮(zhèn)靜及呼吸機輔助呼吸情況下,左心室暫可耐受此容量負荷的增加;當擬脫離呼吸機,鎮(zhèn)靜藥物逐步減量,左心室不能適應新的血液動力學,即可發(fā)生左心衰竭〔7〕本研究的2例急性左心衰患者盡管術后常規(guī)予強心及利尿劑、血管擴張劑減輕心臟負荷治療,并且采用了呼吸輔助支持和鎮(zhèn)靜藥物,但在試脫離呼吸機時仍發(fā)生心力衰竭,予呼氣末正壓通氣及強心,、利尿改善心功能治療后成功糾正心力衰竭.
目前建議術后除采取上述措施外,可適當延長術后體外膜肺氧合的維持時間〔xl,使左心室完全適應新的血液動力學狀況.心功能惡化的早期診斷及積極治療是改善預后的關鍵.
長期以來,冠心病被認為是肺移植術的禁忌證.國際肺移植記錄表明,5%的術后病死率與心肌梗死有關〔"1.本研究的73例受者術后均未出現(xiàn)心肌梗死,這與術前常規(guī)行冠狀動脈CT血管成像檢查,、嚴格篩查有關.最新研究顯示,接受肺移植的冠心病組與對照組比較,術后短期內(nèi)的機械通氣時間、重癥監(jiān)護病房的監(jiān)護時間,、原發(fā)性移植物失功能的發(fā)生率,、術后3年各種不良心血管事件的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義,故目前認為,術前合并輕至中度冠狀動脈狹窄患者不應排除在肺移植的適應證之外,術前對冠心病高危者行冠狀動脈造影是妥當?shù)?()肺移植術后由于高凝狀態(tài),、凝血纖溶系統(tǒng)紊亂、急慢性排斥反應,、病毒和真菌感染,、肺缺血再灌注及長期臥床等因素的綜合作用,易發(fā)生血栓性事件,如肺栓塞、深靜脈血栓等目前學者對肺移植術后血栓性事件發(fā)生率的報道各不相同Garcia-Salcedo等"統(tǒng)計,肺移植術后肺栓塞的發(fā)生率為1.78%肺栓塞起病急,臨床表現(xiàn)各異,病情的嚴重程度主要取決于阻塞肺段數(shù),致死率高,故患者術后突發(fā)呼吸困難,、低氧血癥或病情突然惡化時需首先考慮肺栓塞,行肺動脈造影檢查以明確診斷對于較小血栓臨床無嚴重表現(xiàn)者,可予保守觀察治療;對于較大血栓合并明顯癥狀者,需立即予鎮(zhèn)靜,、吸氧、抗休克,、溶栓,、抗凝及手術切開取栓等綜合治療.
隨著肺移植數(shù)量的增多,對移植術后心血管并發(fā)癥的認識將不斷加深二通過早期預防及治療相關并發(fā)癥,可明顯改善肺移植患者術后的生存率及生活質(zhì)量.
