隨著平價(jià)法案的推出，美國(guó)醫(yī)療體系迎來(lái)了大變革的時(shí)代,。聯(lián)邦醫(yī)保Medicare到2016年底要有30%的付款從“按次數(shù)支付模式”（fee-for-service）轉(zhuǎn)化到“價(jià)值支付模式”,。到2018年這個(gè)比例將上升至50%，這將從根本上改革目前的醫(yī)保支付政策。面對(duì)政策和市場(chǎng)的變化,，作為守門人的基礎(chǔ)醫(yī)療首先感受到了這一寒意,，開(kāi)始謀其轉(zhuǎn)型,，而資本方也嗅到了其中可能帶來(lái)的巨大市場(chǎng)機(jī)會(huì),，逐步進(jìn)場(chǎng)成為背后巨大的推手。

美國(guó)醫(yī)療的支付主要依靠商保和來(lái)自聯(lián)邦政府的醫(yī)保（Mediacare和Medicaid）,，自費(fèi)只占非常小的部分,。此次平價(jià)法案的推出雖然只是適用聯(lián)邦政府的醫(yī)保，但對(duì)商保未來(lái)賠付方式的影響不可低估,。通過(guò)以價(jià)值而非次數(shù)來(lái)確定賠付金額,，醫(yī)院不再能通過(guò)加大診療的次數(shù)來(lái)獲取更多的收入，而必須真正的以患者為中心來(lái)預(yù)防和控制病情的發(fā)展,。這一模式可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng),，真正的降低個(gè)人的醫(yī)療開(kāi)支。

但是,，正因這一模式的推行,，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受到前所未有的壓力。由于聯(lián)邦醫(yī)保對(duì)再次就診率有著嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn),，這降低了普通診所營(yíng)收的預(yù)期,。同時(shí)，對(duì)電子病歷等信息系統(tǒng)的強(qiáng)制要求加大了診所的成本,。由于受到兩頭的擠壓,，小型診所面臨很大的危機(jī)。為了應(yīng)對(duì)危機(jī),，小型診所必須采用更為有效的醫(yī)療控費(fèi)模式,，而移動(dòng)醫(yī)療則是一個(gè)有力的工具。但是,，移動(dòng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療的系統(tǒng)安裝成本對(duì)其又是一個(gè)壓力,。因此，在這種情況下,，美國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療的原先模式正在解體,，向新的形態(tài)演進(jìn)。

第一,，小型診所正在較少,，而大醫(yī)院進(jìn)一步擴(kuò)張。美國(guó)小型診所減少不僅源于政策,，市場(chǎng)也是很大的推手,。自從2008年的金融危機(jī)以來(lái)，大型醫(yī)院為了獲得更好的吸引商保客戶,，加大了對(duì)醫(yī)生和相關(guān)資源的投入,，這不僅吸引了私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的加入，也進(jìn)一步搶走了小診所的客源,。私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占比從2000年的57%下降到2009年的43%,，到2013年更是下降到33%。而平價(jià)法案則進(jìn)一步推動(dòng)了這一趨勢(shì),。

第二,，市場(chǎng)集中度將加大，用戶服務(wù)便捷性下降,。隨著小型診所的減少,，市場(chǎng)集中度進(jìn)一步加大。用戶看病將沒(méi)有原先那么方便,，需要更多的前往中型診所或者大醫(yī)院,，而這意味著更長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)約和等待時(shí)間。這將導(dǎo)致很多病人開(kāi)始被迫使用無(wú)需預(yù)約的急診室來(lái)看一些并不嚴(yán)重的急性小病,，加大了商保和醫(yī)保的控費(fèi)難度,。因此，市場(chǎng)急需新的形態(tài)來(lái)填補(bǔ)空白,，滿足用戶需求,。

第三，急診解決方案更接近商區(qū)并使用遠(yuǎn)程醫(yī)療手段,。由于美國(guó)急診的診療費(fèi)用相當(dāng)高昂,，保險(xiǎn)公司對(duì)這一部分的控費(fèi)需求相當(dāng)急切。目前美國(guó)出現(xiàn)了兩種急診解決路徑,。第一種是應(yīng)急診所,。應(yīng)急診所主要開(kāi)設(shè)在商務(wù)區(qū)和購(gòu)物中心，方便寫字樓的白領(lǐng)就近看病,，收費(fèi)只有急診室的幾分之一,。應(yīng)急診所具備急診室的大部分功能，主要為了解決那些不想排隊(duì)去醫(yī)院的用戶需求,。目前投資方非?？春脩?yīng)急診所，已經(jīng)有多家公司獲得了高額投資,。而另一種解決方案是醫(yī)院新設(shè)急診室通過(guò)遠(yuǎn)程來(lái)解決用戶需求,。位于費(fèi)城的托馬斯杰斐遜醫(yī)院近日投資2000萬(wàn)美元建立了兩家新的急診室，主要就是通過(guò)遠(yuǎn)程問(wèn)診的方式為病人提供小病,、慢病和康復(fù)等的需求,。

另一種急診解決方案是快速診所,，CVS和Walgreen這兩家零售藥店和類似沃爾瑪這樣的零售巨頭都紛紛進(jìn)入快速診所領(lǐng)域。所謂快速診所就是只有一名醫(yī)生和幾名護(hù)士,，只處理最簡(jiǎn)單的輕外傷和感冒等小病,，并提供一些最基本的快速檢驗(yàn)服務(wù)?？焖僭\所與應(yīng)急診所服務(wù)的用戶群有很多類似的地方,，都是針對(duì)小病和慢病，但更為精簡(jiǎn),，成本可控性更強(qiáng),。而且與藥房的結(jié)合也有利于病人購(gòu)藥,，更多的是一站式服務(wù),。

第四，傳統(tǒng)的門診服務(wù)更多的進(jìn)入定制時(shí)代,。雖未到爆發(fā)增長(zhǎng)的市場(chǎng)狀態(tài),，但門診定制在美國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了快速發(fā)展通道，有大量的投資涌入這一領(lǐng)域,。定制可分為三種：個(gè)人,、雇主和保險(xiǎn)公司，其中針對(duì)雇主的最被看好,。

首先,，針對(duì)個(gè)人的定制又名Concierge Care，主要是指打包一定的年費(fèi),，覆蓋一定次數(shù)就診費(fèi)用和一定的基本藥物費(fèi),，這個(gè)打包年費(fèi)可以根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目多少分檔。對(duì)于家庭統(tǒng)一參加的會(huì)員還可以進(jìn)行一部分折扣,。而在這個(gè)會(huì)員包的基礎(chǔ)上,，提供方便的就診，以及隨時(shí)隨地的醫(yī)生咨詢服務(wù),，比如健康咨詢和電話醫(yī)生,。Concierge Care的醫(yī)生一年大概只為600個(gè)左右的病人服務(wù)，屬于高度定制,。而病人只需再去購(gòu)買價(jià)格相對(duì)便宜的大病保險(xiǎn)即可,。參與這種模式的用戶可以較低的費(fèi)用獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

其次,，針對(duì)雇主的定制叫On-site Care,，主要是指為那些自保的雇主提供雇員的直接門診醫(yī)療服務(wù)。這類定制一般主要針對(duì)大公司,，也有幾家小公司聯(lián)合起來(lái)共同定制的,，但相對(duì)來(lái)說(shuō)大公司還是主要購(gòu)買者,。近日雇主門診定制公司Crossover Health獲得1500萬(wàn)美元投資再次向市場(chǎng)傳遞了這類服務(wù)長(zhǎng)期被看好的信息。Crossover Health目前的客戶只有8家公司,，但其中就包括著名的互聯(lián)網(wǎng)巨頭Facebook,。雇主使用在站門診服務(wù)可以讓員工及早發(fā)現(xiàn)疾病并作早期干預(yù)，而對(duì)于那些慢病患者,，在站服務(wù)則免去了他們使用外部服務(wù)導(dǎo)致的時(shí)間的浪費(fèi),。通過(guò)在站服務(wù)，雇主還可以更好的降低醫(yī)療費(fèi)用,，節(jié)省總體開(kāi)支,，并提高員工的工作效率。

最后,，針對(duì)保險(xiǎn)公司的定制主要是指診所為保險(xiǎn)公司的用戶服務(wù),，并采用遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)為周邊數(shù)個(gè)社區(qū)服務(wù)。比如Iora Health在2014年與保險(xiǎn)公司Humana合作在鳳凰城和西雅圖開(kāi)設(shè)了四家診所,，主要為用戶提供基于線下的線上醫(yī)療服務(wù),。Iora Health的服務(wù)不是僅僅依靠一個(gè)醫(yī)生，而是提供一整個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)為用戶服務(wù),。整個(gè)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生,、護(hù)士和健康顧問(wèn)，提供醫(yī)療管理,、行為健康和社會(huì)服務(wù),。由于用戶分散在數(shù)個(gè)社區(qū)，這種模式更多的采用遠(yuǎn)程醫(yī)療的手法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用,。

綜上所述,，美國(guó)傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)療正在經(jīng)歷重大的變革。首先,，在應(yīng)急領(lǐng)域更多的是提供了替代方案,，目標(biāo)是降低目前急診室的擁擠狀態(tài)和控制醫(yī)療費(fèi)用。其次,，核心的日間門診則逐步進(jìn)入了定制時(shí)代,，填補(bǔ)了傳統(tǒng)診所受到擠壓后所逐步縮小的市場(chǎng)空間。再次,，伴隨著這一領(lǐng)域的發(fā)展,，遠(yuǎn)程醫(yī)療和移動(dòng)醫(yī)療的使用將進(jìn)一步加大，但技術(shù)更多的是作為輔助性手段,，與線下醫(yī)療的融合特性更為明顯,。最后，從以醫(yī)生為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行?。未?lái)的診所更多的是一整個(gè)團(tuán)隊(duì)為一個(gè)病人服務(wù),，通過(guò)線上和線下多種方式來(lái)預(yù)防和控制疾病的發(fā)生和發(fā)展,。