隨著平價法案的推出,，美國醫(yī)療體系迎來了大變革的時代,。聯邦醫(yī)保Medicare到2016年底要有30%的付款從“按次數支付模式”（fee-for-service）轉化到“價值支付模式”,。到2018年這個比例將上升至50%，這將從根本上改革目前的醫(yī)保支付政策,。面對政策和市場的變化,，作為守門人的基礎醫(yī)療首先感受到了這一寒意,，開始謀其轉型，而資本方也嗅到了其中可能帶來的巨大市場機會,，逐步進場成為背后巨大的推手,。

美國醫(yī)療的支付主要依靠商保和來自聯邦政府的醫(yī)保（Mediacare和Medicaid），自費只占非常小的部分,。此次平價法案的推出雖然只是適用聯邦政府的醫(yī)保,，但對商保未來賠付方式的影響不可低估。通過以價值而非次數來確定賠付金額,，醫(yī)院不再能通過加大診療的次數來獲取更多的收入,，而必須真正的以患者為中心來預防和控制病情的發(fā)展。這一模式可以有效的控制醫(yī)療費用的快速增長,，真正的降低個人的醫(yī)療開支,。

但是，正因這一模式的推行,，小型醫(yī)療機構遭受到前所未有的壓力,。由于聯邦醫(yī)保對再次就診率有著嚴格的考核標準，這降低了普通診所營收的預期,。同時,，對電子病歷等信息系統的強制要求加大了診所的成本。由于受到兩頭的擠壓,，小型診所面臨很大的危機,。為了應對危機，小型診所必須采用更為有效的醫(yī)療控費模式,，而移動醫(yī)療則是一個有力的工具,。但是，移動醫(yī)療和遠程醫(yī)療的系統安裝成本對其又是一個壓力,。因此,，在這種情況下，美國基礎醫(yī)療的原先模式正在解體,，向新的形態(tài)演進,。

第一，小型診所正在較少,，而大醫(yī)院進一步擴張,。美國小型診所減少不僅源于政策，市場也是很大的推手,。自從2008年的金融危機以來,，大型醫(yī)院為了獲得更好的吸引商保客戶,，加大了對醫(yī)生和相關資源的投入,，這不僅吸引了私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的加入,，也進一步搶走了小診所的客源。私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占比從2000年的57%下降到2009年的43%,，到2013年更是下降到33%,。而平價法案則進一步推動了這一趨勢。

第二,，市場集中度將加大,，用戶服務便捷性下降。隨著小型診所的減少,，市場集中度進一步加大,。用戶看病將沒有原先那么方便，需要更多的前往中型診所或者大醫(yī)院,，而這意味著更長時間的預約和等待時間,。這將導致很多病人開始被迫使用無需預約的急診室來看一些并不嚴重的急性小病,，加大了商保和醫(yī)保的控費難度,。因此，市場急需新的形態(tài)來填補空白,，滿足用戶需求,。

第三，急診解決方案更接近商區(qū)并使用遠程醫(yī)療手段,。由于美國急診的診療費用相當高昂,，保險公司對這一部分的控費需求相當急切。目前美國出現了兩種急診解決路徑,。第一種是應急診所,。應急診所主要開設在商務區(qū)和購物中心，方便寫字樓的白領就近看病,，收費只有急診室的幾分之一,。應急診所具備急診室的大部分功能，主要為了解決那些不想排隊去醫(yī)院的用戶需求,。目前投資方非?？春脩痹\所，已經有多家公司獲得了高額投資,。而另一種解決方案是醫(yī)院新設急診室通過遠程來解決用戶需求,。位于費城的托馬斯杰斐遜醫(yī)院近日投資2000萬美元建立了兩家新的急診室，主要就是通過遠程問診的方式為病人提供小病,、慢病和康復等的需求,。

另一種急診解決方案是快速診所，CVS和Walgreen這兩家零售藥店和類似沃爾瑪這樣的零售巨頭都紛紛進入快速診所領域,。所謂快速診所就是只有一名醫(yī)生和幾名護士,，只處理最簡單的輕外傷和感冒等小病,，并提供一些最基本的快速檢驗服務?？焖僭\所與應急診所服務的用戶群有很多類似的地方,，都是針對小病和慢病，但更為精簡,，成本可控性更強,。而且與藥房的結合也有利于病人購藥，更多的是一站式服務,。

第四,，傳統的門診服務更多的進入定制時代。雖未到爆發(fā)增長的市場狀態(tài),，但門診定制在美國已經進入了快速發(fā)展通道,，有大量的投資涌入這一領域。定制可分為三種：個人,、雇主和保險公司,，其中針對雇主的最被看好。

首先,，針對個人的定制又名Concierge Care,，主要是指打包一定的年費，覆蓋一定次數就診費用和一定的基本藥物費,，這個打包年費可以根據服務項目多少分檔,。對于家庭統一參加的會員還可以進行一部分折扣。而在這個會員包的基礎上,，提供方便的就診,，以及隨時隨地的醫(yī)生咨詢服務，比如健康咨詢和電話醫(yī)生,。Concierge Care的醫(yī)生一年大概只為600個左右的病人服務,，屬于高度定制。而病人只需再去購買價格相對便宜的大病保險即可,。參與這種模式的用戶可以較低的費用獲得優(yōu)質的服務,。

其次，針對雇主的定制叫On-site Care,，主要是指為那些自保的雇主提供雇員的直接門診醫(yī)療服務,。這類定制一般主要針對大公司，也有幾家小公司聯合起來共同定制的,，但相對來說大公司還是主要購買者,。近日雇主門診定制公司Crossover Health獲得1500萬美元投資再次向市場傳遞了這類服務長期被看好的信息。Crossover Health目前的客戶只有8家公司,，但其中就包括著名的互聯網巨頭Facebook,。雇主使用在站門診服務可以讓員工及早發(fā)現疾病并作早期干預,，而對于那些慢病患者，在站服務則免去了他們使用外部服務導致的時間的浪費,。通過在站服務,，雇主還可以更好的降低醫(yī)療費用，節(jié)省總體開支,，并提高員工的工作效率,。

最后，針對保險公司的定制主要是指診所為保險公司的用戶服務,，并采用遠程醫(yī)療來為周邊數個社區(qū)服務,。比如Iora Health在2014年與保險公司Humana合作在鳳凰城和西雅圖開設了四家診所，主要為用戶提供基于線下的線上醫(yī)療服務,。Iora Health的服務不是僅僅依靠一個醫(yī)生,，而是提供一整個團隊來為用戶服務。整個團隊包括醫(yī)生,、護士和健康顧問,，提供醫(yī)療管理、行為健康和社會服務,。由于用戶分散在數個社區(qū),，這種模式更多的采用遠程醫(yī)療的手法來控制醫(yī)療費用,。

綜上所述,，美國傳統基礎醫(yī)療正在經歷重大的變革。首先,，在應急領域更多的是提供了替代方案,，目標是降低目前急診室的擁擠狀態(tài)和控制醫(yī)療費用。其次,，核心的日間門診則逐步進入了定制時代,，填補了傳統診所受到擠壓后所逐步縮小的市場空間。再次,，伴隨著這一領域的發(fā)展,，遠程醫(yī)療和移動醫(yī)療的使用將進一步加大，但技術更多的是作為輔助性手段,，與線下醫(yī)療的融合特性更為明顯,。最后，從以醫(yī)生為中心轉變?yōu)橐曰颊邽橹行?。未來的診所更多的是一整個團隊為一個病人服務,，通過線上和線下多種方式來預防和控制疾病的發(fā)生和發(fā)展。