結(jié)腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率近年有上升趨勢(shì),且隨年齡的增長(zhǎng)而逐步升高,但由于結(jié)腸癌早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn),多數(shù)患者病程早期常誤漏診,致延誤最佳治療時(shí)機(jī)而影響預(yù)后,。⒛08年1月-2012年12月我院收治老年結(jié)腸癌57例,其中首診誤診鍤例,誤診率達(dá)sO,。7%。為提高臨床醫(yī)生對(duì)老年結(jié)腸癌的認(rèn)識(shí),現(xiàn)分析誤診原因如下,。
1 臨床資料
1.1 一般資料本組zIb例,男29例,女17例;年齡61~89歲,平均72,4歲,。病程9d~21個(gè)月c并存病:腦血管病夕例,糖尿病I1例,冠心病9例,慢性阻塞性肺疾病8例,老年性精神病2例,。
1.2 首診情況及誤診疾病z1例以便血為主訴,在內(nèi)科及肛腸科門(mén)診就診,糞常規(guī)檢查示:黏液血便12例,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性9例;肛鏡檢查9例,發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔3例、混合痔2例;誤診為慢性結(jié)腸炎16例,痔5例,。16例以上腹痛為主訴,均行腹部B超檢查示胃黏膜不規(guī)則增厚11例,膽囊黏膜粗糙,、增厚4例;行電子胃鏡檢查9例,活檢病理檢查均診斷為慢性淺表性胃炎;誤診為慢性胃炎11例,膽囊炎4例,慢性闌尾炎1例,。9例以面色蒼白、乏力為主訴,查血紅蛋白54~89g/L,紅細(xì)胞平均體積71~92n,提示小細(xì)胞低色素性貧血,均誤診為缺鐵性貧血,。本組誤診時(shí)間9d~21個(gè)月,平均7個(gè)月。
1.3 確診情況“例均經(jīng)電子結(jié)腸鏡和活檢病理檢查證實(shí)為結(jié)腸癌,。病理組織類(lèi)型:腺癌36例,其中管狀腺癌”例,、乳頭狀腺癌7例;鱗癌6例;未分化癌4例。Dukes分期:B期23例,C期11例,D期12例,。腫瘤部位:升結(jié)腸I1例,橫結(jié)腸3例,降結(jié)腸17例,乙狀結(jié)腸15例。
1.4 治療及結(jié)果28例行手術(shù)切除結(jié)腸原發(fā)病灶,并輔以化療,。18例因腫瘤轉(zhuǎn)移行保守治療,其中多發(fā)性肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移15例,肺轉(zhuǎn)移2例,腦轉(zhuǎn)移1例,均行規(guī)范化療;并肝轉(zhuǎn)移9例輔以肝內(nèi)導(dǎo)管介人治療,。隨訪:生存期6個(gè)月內(nèi)7例,生存期1年10例,生存期3年8例,生存期5年21例,。
2 討論
2.1 疾病特點(diǎn)隨著國(guó)人生活水平的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變,我國(guó)結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年升高,尤以老年患者居多[5]。才洪良等f(wàn)6]對(duì)316例結(jié)腸癌進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)50歲以上者占85,4%,60歲以上者占63.0%,。沈國(guó)建[7)分析111例老年結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)以惡心,、嘔吐、腹痛腹脹及不同程度腸梗阻表現(xiàn)者占SO.2%,排便習(xí)慣改變者占51.4%,便血者占笏,0%;病變部位在左半結(jié)腸者占4%,右半結(jié)腸者占30.6%,橫結(jié)腸者占9.0%,。王中欣[:]對(duì)笱0例結(jié)腸癌按年齡分為老年組和中青年組,對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)老年組具有如下特點(diǎn):①并發(fā)癥多,常并存有心血管、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);②臨床多表現(xiàn)為黏液血便,、排便習(xí)慣改變及腸梗阻;③誤診率高;④病理特點(diǎn)以高分化癌多見(jiàn);⑤確診時(shí)中晚期病例多見(jiàn);⑥手術(shù)切除率及術(shù)后生存期均低于中青年組,。
2.2 診斷及鑒別診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)⒛12年頒發(fā)了《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)》[9],為結(jié)腸癌的早期診斷提供了理論基礎(chǔ)和臨床規(guī)范,。宋書(shū)寧等[1°]分析了36例以貧血為首發(fā)癥狀的結(jié)腸癌患者的臨床資料,其中年齡>ω歲者占ω%以上,多數(shù)表現(xiàn)為輕中度小細(xì)胞低色素性貧血;糞隱血陽(yáng)性者占75%,同時(shí)提示右半結(jié)腸癌常表現(xiàn)為貧血、乏力,、食欲缺乏、消瘦,、低熱及腹部包塊等。故臨床醫(yī)生對(duì)于老年人不明原因貧血應(yīng)想到結(jié)腸腫瘤的可能,尤其對(duì)貧血,、乏力,、食欲缺乏、消瘦患者,應(yīng)常規(guī)行糞常規(guī)隱血試驗(yàn)檢測(cè),若隱血試驗(yàn)陽(yáng)性應(yīng)盡快行胃和結(jié)腸內(nèi)鏡檢查,以明確診斷,。部分結(jié)腸癌患者往往以急,、慢性腸梗阻為主要癥狀就診,左半結(jié)腸腫瘤極易并發(fā)完全及不完全腸梗阻。因此對(duì)于老年人不明原因的腸梗阻,尤其是有腫瘤家族史,、腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺樣性息肉,、既往無(wú)腹部手術(shù)史者,應(yīng)高度警惕結(jié)腸癌可能,盡快行CT、MRI及腸鏡檢查明確腸梗阻的病因,必要時(shí)及時(shí)剖腹探查,。
2.3 誤診原因分析①臨床醫(yī)生對(duì)結(jié)腸癌重視不夠:文獻(xiàn)報(bào)道老年結(jié)腸癌誤漏診率18%~狎%(6’10],本文達(dá)80.7%,與臨床醫(yī)生對(duì)老年結(jié)腸癌缺乏警惕性有重要關(guān)系,。②診斷思維單一:接診醫(yī)生忽視病史采集和體格檢查,未能全面分析患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,僅滿足于腹痛,、腹瀉及貧血等癥狀的常見(jiàn)病因診斷,忽略了進(jìn)一步修正診斷及鑒別診斷,。③忽視了老年人的發(fā)病特點(diǎn):老年人身體機(jī)能減退,對(duì)許多癥狀反應(yīng)及表述不清,接診醫(yī)生未詳細(xì)問(wèn)診,疏忽對(duì)排便習(xí)慣改變等病史的詢(xún)問(wèn)。由于結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)多樣,加之老年患者生理功能減退、并存疾病多,、行動(dòng)不便等因素,極易誤診為痔,、腸梗阻、慢性結(jié)腸炎及貧血等常見(jiàn)疾病,。莫乃榕等[12]對(duì)⒆例結(jié)腸癌誤診疾病進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)誤診為慢性結(jié)腸炎者占翎.9%,盆腔炎者占γ.5%,痔瘡者占16.3%,貧血者占10.0%,。本組亦誤診為慢性結(jié)腸炎、痔,、慢性胃炎,、缺鐵性貧血、慢性闌尾炎及膽囊炎,。
2.4 減少誤診對(duì)策結(jié)腸癌的發(fā)病率從50歲開(kāi)始升高,75~SO歲達(dá)高峰,因此應(yīng)重視老年結(jié)腸腫瘤的篩查工作,篩查方法包括糞隱血篩檢試驗(yàn)(FoBT),、高危人群的問(wèn)卷調(diào)查、全結(jié)腸鏡檢查,。FoBT是目前應(yīng)用最廣泛的結(jié)腸癌初步篩查方法之一,診斷的敏感率為35.6%~”.4%,其中免疫法糞隱血試驗(yàn)的診斷敏感率優(yōu)于一般化學(xué)法,建議至少檢測(cè)2次[9],。高危因素問(wèn)卷調(diào)查是一種簡(jiǎn)單而經(jīng)濟(jì)的篩查方法,符合下列條件之一者即為高危人群:①FoBT陽(yáng)性;②一級(jí)親屬有結(jié)直腸癌病史;③有腸道腺瘤病史;④有癌癥病史;⑤符合下列6項(xiàng)中任意2項(xiàng)者:慢性腹瀉、慢性便秘,、黏液血便,、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史,、長(zhǎng)期精神壓抑,。對(duì)于結(jié)直腸癌高危人群應(yīng)予全結(jié)腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)的所有息肉樣病變均應(yīng)取活檢行病理學(xué)診斷,對(duì)于腺瘤、結(jié)直腸癌,、伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的其他病變者均應(yīng)及時(shí)治療[I3],。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展以消化科、腫瘤科及全科醫(yī)生為重點(diǎn)的結(jié)腸腫瘤篩查和早期診斷技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育,臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握消化系統(tǒng)常見(jiàn),、多發(fā)疾病的早期診斷及鑒別診斷方法,尤其熟練掌握結(jié)腸腫瘤的篩查和早期診斷規(guī)范流程,。在三級(jí)醫(yī)院逐步廣泛開(kāi)展共聚焦激光顯微內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡,、放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡等技術(shù),重視消化內(nèi)鏡醫(yī)生分級(jí)培養(yǎng)及準(zhǔn)入制度,努力提高結(jié)腸腫瘤的早期診斷水平.
