醫(yī)生開的藥 為啥吃不完（關(guān)注合理開藥之民生三問）
對話人：本報(bào)記者 王君平 北京大學(xué)第三醫(yī)院主任藥師 張曉樂 解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任 解立新
【開欄的話】
生病看醫(yī)生,，為何醫(yī)生開的藥經(jīng)常吃不完,？家里剩藥一堆，除了浪費(fèi),，還有什么危害,？防止過度開藥，有什么制度防范,？海外如何規(guī)范用藥的,？今日起，本版關(guān)注合理開藥問題,，剖析過度開藥的深層原因,，試圖找尋杜絕大處方的"處方"，以饗讀者,。
一問 藥吃不完根源何在
與以藥補(bǔ)醫(yī)不無關(guān)系,，患者有時(shí)也主動要求多開
記者：得病了去醫(yī)院，往往開一堆藥吃不完,。兩天病好了,，藥開了7天，是醫(yī)生趨利,、要多掙錢嗎,？還是跟醫(yī)學(xué)的不確定性、患者的"見好就不吃了"的服藥習(xí)慣有關(guān),？
張曉樂：開的藥吃不完,，原因比較復(fù)雜。一方面可能存在醫(yī)院趨利的因素,。絕大多數(shù)醫(yī)院不鼓勵(lì)醫(yī)生開大處方,，能夠達(dá)到衛(wèi)生行政部門要求的藥占比不能超過45%的要求，即藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例不超過45%,。但醫(yī)院的收入比較單一,，特別是中小醫(yī)院對藥品的依賴比較強(qiáng)。在很多地方,，政府投入的比例只占公立醫(yī)院收入的10%—20%,，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這個(gè)比例就更低,。
另一方面是患者的原因,。一些患者主動要求醫(yī)生多開藥,、開好藥。幾年前,，我曾經(jīng)對300個(gè)門診患者進(jìn)行調(diào)查,，了解患者的藥物使用率。慢性病人藥物的使用率最高達(dá)80%以上,，除非是換藥或者是藥物出現(xiàn)不良反應(yīng),，才出現(xiàn)停藥，所以手頭存藥比較多,。而普通門診尤其是急診患者藥物使用率比較低,，不按醫(yī)囑服藥，也會剩下藥,。腹瀉、頭疼的患者有時(shí)開了藥,，吃了幾次,，癥狀消失了，就不吃了,。還有的開了藥壓根就沒吃,。
解立新：醫(yī)生開的藥大于患者所需要的用藥，這與以藥補(bǔ)醫(yī)不無關(guān)系,。公立醫(yī)院補(bǔ)償不到位,，藥品收入要占相當(dāng)?shù)谋戎亍?/p>
另一方面，出于自我保護(hù),，醫(yī)生也會多開藥,。醫(yī)生按適應(yīng)癥和治療指南開藥，假如開5—7天的藥,，醫(yī)生會就高按7天開藥,；可開可不開藥時(shí)，醫(yī)生會選擇開藥,。如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,，醫(yī)生這樣開藥就不會承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)患關(guān)系緊張,，讓醫(yī)生處處提防,，防止因沒開足量的藥被患者找麻煩。
記者：如何區(qū)分正常的,、必要的藥品剩余和過度開藥,？
張曉樂：正常剩余藥品還是過度開藥，目前還不好區(qū)別,。藥品多少合適,，只能是根據(jù)病情來判斷,。如果對臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為過多干預(yù)，醫(yī)生就沒法給病人看病了,。
二問 過度開藥有何后果
造成資源浪費(fèi)或不規(guī)范用藥,，或致疾病無藥可治
記者：開藥過度也好，合理范圍也罷,，剩下的藥怎么辦,？
張曉樂：醫(yī)生開藥有點(diǎn)像家里做飯，或多或少會有剩余,。有的藥吃不完,，下次還能用，可以放入家庭的小藥箱,，如常見的感冒藥,。但有些藥物不能隨便囤著下次用，比如上次感冒細(xì)菌感染癥狀明顯,，醫(yī)生開了抗菌藥,，而這一次是病毒性感冒，患者把上次開的抗菌藥拿出來用就不對了,。有的藥物不用于常見病,，可能吃一兩次就夠了，剩下的藥物就永遠(yuǎn)剩下了,，其實(shí)造成了藥品資源的浪費(fèi),。
記者：剩藥再吃，到底會有什么危害,？
張曉樂：飯都不能多吃,，就不要說藥品了，是藥三分毒,。剩藥過多并不保險(xiǎn),，藥品有保質(zhì)期，過了保質(zhì)期的藥就不能再吃,。
另外,，一些藥品有特殊的存放要求，如果不符合存放條件,，藥物容易失效,，這些藥物對人體都會造成傷害。
解立新：與歐美日本等國比較,，我國患者依從性差,。比如胃潰瘍，應(yīng)該連續(xù)吃藥28天，患者擔(dān)心藥物的副作用,，有的只吃3—4天,。
其實(shí)，不規(guī)范吃藥不僅治療效果會打折扣,，導(dǎo)致病情延誤,，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，比藥品的副作用危害更大,。特別是抗菌藥,，不規(guī)范使用導(dǎo)致病毒出現(xiàn)耐藥性，最終可能會無藥可治,。
記者：如何減少藥品浪費(fèi),？藥品小包裝管用嗎？
張曉樂：目前,，我國藥品包裝太小了,，甚至有3片裝的，造成包裝資源的浪費(fèi),。
在香港藥品包裝都是大包裝的,，有500—1000片的，按患者的需要進(jìn)行分裝,。我們應(yīng)該按患者的用量開，吃幾片就開幾片,，而不是按瓶或盒來開,，以減少浪費(fèi)。
解立新：如何解決好這個(gè)問題,，需要完善相關(guān)的制度,，綜合考慮各方的利益。比如廠家要設(shè)計(jì)合理的包裝,，要考慮分裝費(fèi)用誰來承擔(dān),，同時(shí)需要做好健康教育，在公眾中科普合理用藥的知識,。
三問 規(guī)范開藥有何制度
有藥占比規(guī)定,、醫(yī)保制度保障，但公立醫(yī)院補(bǔ)償還需到位
記者：目前有沒有制度防范"大處方",？
張曉樂：防止"大處方"有制度來規(guī)范,。一是衛(wèi)生部門考核醫(yī)院的藥占比不能突破45%。在醫(yī)院的日常管理中,，會對醫(yī)生高出平均金額的處方進(jìn)行處方點(diǎn)評,，患者是否為危重急癥患者，為何要開更多的藥和更貴的藥，醫(yī)生開處方的過程會得到實(shí)時(shí)的監(jiān)控,。
二是醫(yī)保制度的規(guī)定,。醫(yī)保不僅對醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付，超出部分要醫(yī)院承擔(dān),，對于患者用藥量,，各地也都有一個(gè)大致的規(guī)定。北京的規(guī)定是,，急診3天,、普通門診7天、慢性病患者15天,，10種特殊疾病,，包括三高、癌癥等,，可以開1個(gè)月的量,。歸根到底，杜絕大處方,，切斷以藥補(bǔ)醫(yī)的鏈條,，要從體制上找原因，對公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)轿?，不要讓醫(yī)院靠賣藥掙錢,。
解立新：在解放軍總醫(yī)院，信息系統(tǒng)充當(dāng)著電子警察的作用,，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生的用藥情況,。一旦被確認(rèn)為大處方，對相關(guān)醫(yī)生會進(jìn)行警告,、公示,、限制處方權(quán)等一系列的處罰措施。
記者：有的患者尤其是一些慢性病患者,，反而覺得醫(yī)生開藥少,。開藥問題，有人嫌多有人嫌少,，怎么解決,？
張曉樂：慢性病患者開一個(gè)月的藥，都覺得少,。而普通門診患者7天的藥都用不完,。開多開少，不在于開多少天,，而在于是否為病情所需,。在日常門診中，慢性病患者只是為了開個(gè)藥就到醫(yī)院就診，這個(gè)比例很高,。這個(gè)虛高的門診量,，讓本來緊缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源陷入純粹事務(wù)性和重復(fù)性勞動，騰不出時(shí)間來處理疑難雜癥,。在香港,，慢性病患者最多可以開6個(gè)月的藥。適當(dāng)增加慢性病患者拿藥量,，不僅能減少患者的取藥負(fù)擔(dān),，也能有效利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，把好鋼用在刀刃上,。
解立新：患者開藥的周期的長短,，醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)疾病譜變化實(shí)行動態(tài)調(diào)整。比如慢性阻塞性肺疾病與吸煙,、天氣,、老齡化相關(guān)，需要患者長期終生服藥,。目前醫(yī)保政策還只能是一周開一次,，患者只能不停地上醫(yī)院開藥。有關(guān)部門應(yīng)定期調(diào)整,，方便患者開藥,。
