日本學(xué)者 Kiyohisa Ogawa 介紹一種在新的改良截骨術(shù)（Craig 截骨術(shù)基礎(chǔ)上改良）治療有癥狀的 GT 不愈合，現(xiàn)將方法編譯如下：
手術(shù)適應(yīng)證：
主要因 GT 不愈合出現(xiàn)疼痛,、活動受限,，嚴(yán)重影響患者日常生活；急性保守治療 5 月以上,，慢性保守治療 2 月以上,，均無效者,。
操作技巧：
第 1 步：全麻、仰臥位,，可術(shù)中透視,；肩峰前外側(cè)角下 2 cm，沿皮紋縱行切開 4-5 cm,，沿三角肌肌纖維劈開 5 cm,，喙肩韌帶前緣沿劈開肌纖維方向 T 型切開關(guān)節(jié)囊。
第 2 步：保留附著于 GT 上的肩袖,，沿著 GT 骨塊前緣順肩袖切開 3-4 cm,，通常對應(yīng)的是岡上肌腱前緣，再沿骨塊后緣切開肩袖,，延伸至肌腱結(jié)合部,；用電刀在骨膜上畫個梯形標(biāo)記線，末端比近端窄,，標(biāo)記線位于肱二頭肌結(jié)間溝后側(cè)（如圖 1）,。切口大小依據(jù) CT 骨塊大小，需保證肩袖血運(yùn),、關(guān)節(jié)囊附著于骨塊上,。
圖 1 截骨圖示
第 3 步：用骨刀沿上述標(biāo)記線截骨，骨塊厚度 5-6 mm,，用骨膜剝離子從前側(cè)肩袖切口插入,，小心分離骨塊，注意避免損傷關(guān)節(jié)面軟骨（如圖 2）,，不建議用骨刀,，容易損傷軟骨。
圖 2 分離截骨塊
第 4 步：大號縫線縫于截骨塊肩袖上,，通過縫線牽拉截骨塊,，勿用器械鉗夾截骨塊，以免損傷截骨塊（如圖 3）,。如果復(fù)位困難,，可松解緊縮的關(guān)節(jié)囊，也可向下牽拉縫線 5 分鐘以松弛攣縮肌筋膜,。
圖 3 牽拉截骨塊
第 5 步：刮匙刮除截骨塊遠(yuǎn)端下方干骺端,，形成空腔。用粗的不可吸收編制聚酯線 8 股全層縫合于截骨塊肩袖上,；如果截骨塊上附著主要是岡上肌腱,，縫線定位應(yīng)允許縱向牽拉固定截骨塊,；如果截骨塊有岡上肌腱和岡下肌腱,，2 處縫線定位牽拉后與肌腱張力方向相反,。
在截骨塊遠(yuǎn)端以遠(yuǎn) 1-1.5cm 干骺端，單獨(dú)岡上肌腱時打 2 孔,，反之打 3 孔,，第 3 孔必需高于其他 2 孔、位于結(jié)節(jié)溝外側(cè)壁,。引導(dǎo)縫線自孔內(nèi)出骨皮質(zhì)（如圖 4）,。
圖 4 下沉截骨塊
第 6 步：復(fù)位截骨塊，使遠(yuǎn)端位于髓腔內(nèi),，透視見：GT 頂點(diǎn)位于解剖位置以下≤5 mm 或肱骨頭頂點(diǎn)一下 1cm,，打緊縫線，（如圖 5）間斷縫合切開的肩袖,，被動活動肩關(guān)節(jié)若 GT 撞擊喙肩弓,，行肩峰下減壓；修復(fù)關(guān)節(jié)囊,，常規(guī)關(guān)閉切口,。
圖 5 復(fù)位、打結(jié)
術(shù)后康復(fù)：
術(shù)后 4 天開始肩關(guān)節(jié)被動活動,，術(shù)后 5 周在疼痛耐受下恢復(fù)日?；顒樱P(guān)節(jié)活動度與力量練習(xí)同時進(jìn)行,。
作者用改方法治療 10 例有癥狀 GT 不愈合者,，8 例完成了 Constant 評分，平均隨訪 42+25,，與健側(cè)相比平均 constant 評分比達(dá) 94%+ 66%（具體情況見表 1）,，其中 1 例是首次術(shù)后 7 周張力帶縫線斷裂，骨塊再移位,，后行改良截骨術(shù)手術(shù)（如圖 6）,。
表 1：8 例患者相關(guān)情況及隨訪結(jié)果
圖 6：A 術(shù)前三維重建 B 第一次術(shù)后 7 周，骨塊再移位三維重建 C 改良截骨術(shù)術(shù)后 1 年 X 線
大結(jié)節(jié)骨折不愈合會造成肩袖解剖移位,，肌腱長度縮短,，肩峰下撞擊、外展,、上舉受限,，疼痛等問題，但其手術(shù)指證仍存在爭議,。一些學(xué)者認(rèn)為保守治療無效癥狀嚴(yán)重,、活動受限明顯可手術(shù)治療，另一些學(xué)者認(rèn)為移位超過 5mm 可手術(shù)治療,，作者認(rèn)為應(yīng)更多注重癥狀與活動受限選擇手術(shù)治療,。
通過與其他手術(shù)方法對比,，作者認(rèn)為該改良截骨術(shù)優(yōu)勢有截骨時骨塊更大，同時下沉骨塊使得肩峰下間隙更大,，骨塊嵌入髓腔內(nèi)與正常干骺短接觸愈合更理想,。
作者提到類及大結(jié)節(jié)的肱骨近端嵌插外翻骨折，更容易出現(xiàn)肩峰下撞擊,，如圖 7 圖解所示,，通過該方法下沉大結(jié)節(jié)至髓腔內(nèi)可以增加肱骨近端橫徑，可糾正嵌插外翻骨折,。
圖 7 肱骨嵌插外翻骨折后 大結(jié)節(jié)向上向外移位,，肱骨頭中心到大結(jié)節(jié)最遠(yuǎn)點(diǎn)距離增大（d，〉d）
