M. C. Parry 等人近期發(fā)表在 Bone Joint J. 的一篇文章就重點(diǎn)回顧髖關(guān)節(jié)假體周圍關(guān)節(jié)感染,，特別是耐藥甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的處理辦法。現(xiàn)將全文翻譯如下：

對(duì)于髖關(guān)節(jié)退行性疾病,，全髖關(guān)節(jié)置換在近幾年來(lái)逐步發(fā)展為一個(gè)性價(jià)比高且非常有效的治療方式,。盡管圍手術(shù)期我們的處理一直在改善,，但是假體周圍關(guān)節(jié)感染 (periprosthetic joint infection PJI) 依然是一個(gè)雖少見(jiàn),，但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,，其處理也有一定的爭(zhēng)議,。

在北美，二期更換假體（圖 1）是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),。但是,，與一期更換假體技術(shù)相比，二期更換致殘致死率較高,，增加并發(fā)癥的發(fā)生,，且并發(fā)癥處理的費(fèi)用也不容小覷。一期更換的支持者認(rèn)為,，最初清創(chuàng)的質(zhì)量決定感染能否治療成功,，制定嚴(yán)格的計(jì)劃，一期更換后對(duì)于感染的控制是可以和二期更換相媲美的,。

圖 1 a

圖 1 b

圖 1 c

圖 1 d

55 歲男性金對(duì)金全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后晚期血源性假體周圍關(guān)節(jié)感染,。術(shù)前穿刺確認(rèn)為 MRSA 感染。術(shù)中發(fā)現(xiàn)固定良好的股骨柄假體周圍有膿性液體,，需取出假體,，擴(kuò)大清創(chuàng)（a 和 b）。使用含高劑量妥布霉素和萬(wàn)古霉素的間隔器進(jìn)行一期翻修（c）,，之后靜脈注射抗生素和利福平,，患者情況穩(wěn)定后二期植入假體（d）。

近些年來(lái),，大量學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)回顧,、meta 分析和統(tǒng)計(jì)建模分析來(lái)發(fā)掘這些處理策略的潛在優(yōu)勢(shì)。但他們沒(méi)能證明哪種方法更有利,，一部分是因?yàn)檠芯康脑O(shè)計(jì)不佳,，患者隨訪時(shí)間及處理方式的差別較大，而且也沒(méi)有對(duì)病原體進(jìn)行分類,。

這些不同結(jié)果引發(fā)了更大的爭(zhēng)議,，爭(zhēng)議集中于開(kāi)放清創(chuàng)還是假體保留，一期更換還是二期更換,。值得注意的是,，一些研究隊(duì)列中患者為耐藥菌感染的文獻(xiàn)更支持假體的保留,，確認(rèn)感染時(shí)開(kāi)放清創(chuàng)，一期更換假體,。

盡管如此,，假體周圍關(guān)節(jié)感染國(guó)際共識(shí)會(huì)議（International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection）強(qiáng)烈反對(duì)對(duì)致死率高細(xì)菌的進(jìn)行灌洗和清創(chuàng)，對(duì)于該類細(xì)菌的處理該會(huì)議建議使用二期更換假體,。

因此,，本篇文獻(xiàn)的目的是研究目前的文獻(xiàn)對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致的髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的各種治療策略。

MRSA 的流行病學(xué)的變化

MRSA 患者主要來(lái)自于醫(yī)院或健康機(jī)構(gòu)相關(guān)感染 (healthcare-associated HA) ,。我們的處理也主要是針對(duì)這些醫(yī)院感染的患者,，效果各異。但是,，盡管有各式各樣的干預(yù),，MRSA 依然在增加。近年來(lái),，金黃色葡萄球菌的耐藥株所導(dǎo)致的手術(shù)切口部位感染也在逐年增加,，一項(xiàng)研究證實(shí)，雖然患者和人口因素存在很大差異,，但金黃色葡萄球菌的耐藥株所致的 PJI 高達(dá) 50%,。

在過(guò)去的 20 年，北美社區(qū)獲得性 MRSA 感染 (community-acquired MRSA CA-MRSA) 也呈爆發(fā)性增長(zhǎng),，這些患者在感染前均未與醫(yī)院或其他醫(yī)療相關(guān)接觸,。與醫(yī)院獲得性 MRSA 不同，社區(qū)獲得性 MRSA 菌體中含有一個(gè)獨(dú)特的葡萄球菌盒式染色體 mecA 基因（SCCmecA）,，耐甲氧西林基因編碼修飾青霉素結(jié)合蛋白 (PBP2a) 從而獲得耐藥性,。

考慮到社區(qū)獲得性 MRSA 的潛在流行，其發(fā)生在 PJI 的情形也是不得不提高警惕的,。以往 MRSA 對(duì)利奈唑胺,、利福平、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素特別敏感,，而現(xiàn)在耐利福平,、萬(wàn)古霉素和達(dá)托霉素金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)，及耐利奈唑胺轉(zhuǎn)移質(zhì)粒的發(fā)現(xiàn)使得問(wèn)題變得愈發(fā)嚴(yán)重,。

當(dāng)前針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 PJI 的治療策略與敏感菌的治療無(wú)異,。廣義上講，外科干預(yù)可分為灌洗與清創(chuàng)保留的假體,、更換或不更換假體元件,、直接或延遲更換假體。

直接或一期更換假體手術(shù)時(shí),，所有假體元件全部取出,，同時(shí)重新植入假體,。延遲更換或二期更換假體手術(shù)時(shí)，所有假體元件全部取出,，期間植入含抗生素的間隔器,，一段時(shí)間的抗生素治療后，二期翻修植入假體,。

關(guān)于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌髖關(guān)節(jié)假體感染策略的選擇,，要牢記耐藥葡萄球菌的流行病學(xué)的變化。

髖關(guān)節(jié)假體周圍感染開(kāi)放灌洗和清創(chuàng)是綜合考慮患者的致殘率和經(jīng)濟(jì)壓力,，為二期更換假體創(chuàng)造時(shí)機(jī),。雖然時(shí)間尚有爭(zhēng)議，但當(dāng)前共識(shí)指出急性感染需開(kāi)放灌洗及清創(chuàng),。

大多數(shù)研究設(shè)計(jì)上的缺陷,，如患者感染菌體的差異，使得其報(bào)導(dǎo)的假體更換前進(jìn)行開(kāi)放灌洗和清創(chuàng)的成功率介于 0% 和 89% 之間（表 1）,。而在處理 MRSA 感染的髖關(guān)節(jié)假體時(shí),，其失敗率非常之高，并且膝關(guān)節(jié)也因此而受到影響,，這些都表明確認(rèn)是否為 MRSA 從而選擇治療方案的重要性,。

表 1：評(píng)價(jià)開(kāi)放灌洗和清創(chuàng)處理保留假體周圍關(guān)節(jié)感染的假體的研究匯總，將耐甲氧西林的葡萄球菌感染納入評(píng)價(jià),。這些研究的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)及患者特征存在巨大差異，沒(méi)有一篇文獻(xiàn)就單純耐甲氧西林葡萄球菌感染的治療進(jìn)行專門(mén)探討,，也沒(méi)有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié) PJI 的治療技術(shù),。但我們可以從中抽取我們需要的髖關(guān)節(jié) PJI 治療技術(shù)的相關(guān)結(jié)果，表中的感染人數(shù)僅只髖關(guān)節(jié)感染,。

一期更換假體可降低患者的致殘致死率,，提高其功能,，縮短治療時(shí)間，隨之減少治療費(fèi)用,。但是,，如何在取出假體時(shí)徹底消除感染及降低二次感染的可能性依然是一個(gè)很大的問(wèn)題。一期更換假體時(shí)耐藥菌的處理也同樣是治療的灰色區(qū)域,，亟待解決,。

Buchholz 在 20 世紀(jì) 70 年代末 80 年代初首先對(duì)一期更換假體成功處理感染進(jìn)行了報(bào)導(dǎo)，隨后獲得了一部分人的支持,，使用骨水泥一期更換假體翻修手術(shù)的成功率介于 77% 到 100% 之間,。

早期進(jìn)行一期更換假體研究的大部分作者都不建議在致病力強(qiáng)或耐藥菌感染時(shí)使用該技術(shù),。Buchholz 和 Wroblewski 處理的病例中，也未見(jiàn)耐藥金黃色葡萄球菌感染,，近期采用包含抗生素的骨水泥的報(bào)導(dǎo)中,，其抗感染成功率尚可。

應(yīng)用一期更換假體處理耐藥菌感染的研究較少,，這些研究的隊(duì)列通常納入的是髖關(guān)節(jié)和膝膝關(guān)節(jié)的 PJI 耐藥菌感染,，其納入標(biāo)準(zhǔn)需符合嚴(yán)格的宿主，時(shí)間,，影像學(xué)和臨床標(biāo)準(zhǔn),。治療策略也都是混雜著含抗生素骨水泥或非骨水泥假體的植入。這些研究的異質(zhì)性,、混雜因素的影響使得我們不能直接對(duì)每種方法進(jìn)行比較,。

這些研究中，也很少有患者的其他合并癥或者是骨和軟組織情況的記錄,。這些研究差異巨大的成功率與 Jackson 和 Schmalzried 發(fā)現(xiàn)相反,。將一期更換假體技術(shù)應(yīng)用于耐藥菌感染在目前是沒(méi)有證據(jù)支持的，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致的髖關(guān)節(jié) PJI 采取一期更換假體技術(shù)幾乎沒(méi)有證據(jù)支持,。

根據(jù)挪威關(guān)節(jié)置換登記委員會(huì)（Norwegian Arthroplasty Registry）的記錄,，二期更換假體再次翻修的可能性比一期更換假體高 1.4 倍，比單純主要假體更換高 4.1 倍,。二期更換假體的成功率為 89% 到 98%,。Ekpo 等人介紹的改良二期更換假體技術(shù)應(yīng)用含抗生素的骨水泥間隔器替代股骨頭假體，將股骨柄假體保留,。使用此技術(shù)處理的 19 例患者中 3 例為 MRSA,，成功率為 89%，只有 1 例失敗,。

綜合所有數(shù)據(jù),，一期更換假體的成功率為 85%，二期更換假體的成功率為 92%,。研究二期更換假體治療耐藥菌感染的文獻(xiàn)數(shù)量較少,，其報(bào)導(dǎo)的成功率介于 48% 到 89%（表 2）。這組患者中治療失敗的原因不僅僅是因?yàn)樵l(fā)菌的再次感染,，還由于新的細(xì)菌感染,。這很可能是由于耐藥菌易感人群的變化，或者是治療時(shí)間需要延長(zhǎng),。

表 2 評(píng)價(jià)二期更換假體技術(shù)治療耐藥菌所致的髖關(guān)節(jié)假體周圍感染文獻(xiàn)匯總,，均只涉及髖關(guān)節(jié)

總結(jié)

髖關(guān)節(jié)葡萄球菌 PJI 依然是每一個(gè)骨科醫(yī)生所需面臨的重要問(wèn)題,，我們把大部分的精力用在研究一期更換和二期更換孰好孰壞上,，但很明確的一點(diǎn)就是一期更換假體治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染是沒(méi)有有力的證據(jù)支持的。

同時(shí)因?yàn)槲覀儸F(xiàn)有數(shù)據(jù)的質(zhì)量較差,，對(duì)兩種技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也不是非常精確,。如果要處理好耐藥菌的感染，多學(xué)科的通力合作是必不可少的,。將來(lái)我們對(duì)髖關(guān)節(jié)假體置換后耐藥菌感染的處理方法的研究上,，必須將數(shù)據(jù)做一個(gè)很好的處理，以利于統(tǒng)計(jì)分析,，如包含患者自身情況,、標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)、長(zhǎng)期的隨訪,、骨和軟組織特征以及治療機(jī)構(gòu)所提供治療設(shè)備情況,。