近年來,,隨著口腔外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展,,牙拔除技術(shù)和器械的不斷革新,微創(chuàng)拔牙術(shù)越來越為廣大口腔醫(yī)師和患者所接受,,并在口腔領(lǐng)域迅速發(fā)展,,正在逐步取代傳統(tǒng)拔牙術(shù),成為口腔外科拔牙術(shù)的主流和未來發(fā)展方向,。
關(guān)于微創(chuàng)拔牙的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)器械在國內(nèi)外已有較多報(bào)道?,F(xiàn)從微創(chuàng)拔牙定義、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和操作技巧方面作一綜述,。
一,、微創(chuàng)拔牙的概念傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗、骨鑿,、骨錘等器械增隙,、去骨和分牙。微創(chuàng)拔牙是古老拔牙術(shù)的一次重要技術(shù)革新,,更體現(xiàn)了人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念,。微創(chuàng)拔牙(minimally invasive tooth extrdCtion)目前在國內(nèi)外教科書上均無確切描述,從學(xué)術(shù)角度上命名為“微創(chuàng)拔牙”尚值得商榷,。
微創(chuàng)拔牙的理念是在拔牙操作過程中,,采用微創(chuàng)化的拔牙器械,運(yùn)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧,,使拔牙過程對患者產(chǎn)生的生理,、心理影響和創(chuàng)傷最小拔牙全程減少手術(shù)對軟硬組織的損傷、減少去骨量,、縮短手術(shù)時問,、避免傳統(tǒng)敲擊而造成的患者恐懼早在 1958 年,Kilpatrick 首次用渦輪機(jī)拔除阻生齒,,減少了傳統(tǒng)敲擊的沖擊力,,減小了患者的恐懼。
以后有學(xué)者嘗試采用種植機(jī),、超聲骨刀等設(shè)備拔牙,,但均因切割效率低、成本高使其應(yīng)用受到限制,。 在 20 世紀(jì) 90 年代,,國外率先將外科動力系統(tǒng)用于牙齒拔除,解決了骨鑿拔牙創(chuàng)傷大,、渦輪機(jī)拔牙產(chǎn)生皮下氣腫以及種植機(jī)效率低等等問題,,并于 2008 年引入我國并逐漸推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法相比,用手術(shù)鉆針拔牙的手術(shù)時間明顯縮短,,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(干槽癥,、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等)明顯減少,。
二,、微創(chuàng)拔牙技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)拔牙器械,切開翻瓣將埋伏牙轉(zhuǎn)變?yōu)楸┞堆?,通過牙齒內(nèi)的切割和分根,,將多根牙轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃溃瑥亩鴮?shí)現(xiàn)拔牙微創(chuàng)的目的,。下面對微創(chuàng)拔牙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及技巧進(jìn)行討論,。
1.難度預(yù)判:拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙、周圍組織的關(guān)系 術(shù)前影像學(xué)檢查了解牙齒形態(tài),、結(jié)構(gòu)及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu),,如上頜竇、下頜神經(jīng)管等的位置關(guān)系,。術(shù)前與患者及家屬交代拔牙過程及術(shù)中,、術(shù)后的相關(guān)事項(xiàng),以緩解患者的緊張,、恐懼心理,,取得其信任與配合。
對于高度緊張或牙科恐懼癥患者,,術(shù)前可用鎮(zhèn)痛,、鎮(zhèn)靜等措施,以達(dá)到心理和精神的微創(chuàng),。 周宏志等對下頜阻生第三磨牙提出一套新預(yù)判方法,,為臨床拔牙手術(shù)提供參考。
2.切口的選擇,、沒計(jì)與翻瓣:根據(jù)手術(shù)難度將患牙分為普通牙、復(fù)雜牙,、部分萌出阻生牙,、埋伏牙或牙根、普通牙和復(fù)雜牙不需設(shè)計(jì)手術(shù)切口,,僅分離牙齦附著即可,。大多數(shù)的部分萌出阻生牙和埋伏牙需設(shè)計(jì)手術(shù)切口,以獲得良好的手術(shù)入路和操作視野,,便于去骨顯露牙齒和分割牙齒,。
軟組織翻瓣一般有兩種方法,其一沿第一磨牙頰側(cè)齦緣向后切開磨牙后區(qū)的封套式翻瓣,其二為第二磨牙頰側(cè)垂直切口 + 磨牙后區(qū)縱行切口的三角式翻瓣,。
以最常見的下頜埋伏第三磨牙為例,,組織瓣及切口設(shè)計(jì)可采用第二磨牙遠(yuǎn)中及其頰側(cè)齦溝內(nèi)切口、翻瓣,。設(shè)計(jì)切口應(yīng)注意其部位,、長度和方向,切口自第二磨牙遠(yuǎn)中齦緣正中與遠(yuǎn)中頰面軸角之間約 145°斜向外后方,;切口長度 1 cm,,以翻瓣后暴露阻生牙殆面、部分頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面為宜,,切口深達(dá)骨面,,全層切開黏骨膜,翻瓣自近中開始,,沿骨面翻起,,不超過外斜嵴,避免出血和術(shù)后腫脹若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側(cè)牙齦齦溝向前切開該組織瓣可提供良好的手術(shù)視野,,還可避免損傷舌神經(jīng),,義有組織復(fù)位容易和易于縫合的特點(diǎn)。
Karaca 等采用封套式翻瓣,,術(shù)后腫脹少,,但手術(shù)視野暴露不如三角瓣,最終牙周組織的恢復(fù)并無明顯差別,,一般在充分暴露的情況下,,優(yōu)先選擇封套式翻瓣。
3.去骨與增隙:去骨本身違反微創(chuàng)的原則,,許多情況下如完全骨埋伏牙)卻不可避免,。目的在于顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙,增隙并解除拔牙時的骨阻力,。
為暴露牙冠的最大周徑,,去骨部位和范圍一般包括全部頜面和部分煩側(cè)、遠(yuǎn)中的牙槽骨質(zhì),。為保持牙槽骨高度和減少去骨量,,在去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙槽骨時應(yīng)采用溝槽式去骨,即在患牙的頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽,,僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除,,既顯露牙冠,又能增隙,。
溝槽深度應(yīng)達(dá)牙頸部以下,,約為根長的 1/3 至 1/2,,不宜過深,避免損傷深面的下頜管及卜頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu),;寬約 2 mm 既可容納牙挺義不導(dǎo)致牙挺失去支點(diǎn)而在溝槽內(nèi)打轉(zhuǎn),;方向應(yīng)與牙體、牙根的長軸平行,。舌側(cè)以及近中牙槽骨不能去除,,以免損傷舌神經(jīng)、鄰牙及牙周骨質(zhì) 去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時的壓力及敲擊時的震動,,同時避免了根尖挺使用時存在力量不易控制的肓目性,,去骨增隙目的性強(qiáng),可控性好,,以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側(cè)牙槽嵴高度及減小去骨量,,降低了牙槽骨損傷的風(fēng)險(xiǎn),利于牙槽嵴的保存,。
4.分牙:目的是減小患牙牙冠和(或)根部骨阻力或解除鄰牙的阻力,,可包括截冠、分根以及在患牙牙體組織內(nèi)任意分塊切割,。適用于各種復(fù)雜牙,、埋伏牙,尤其是患牙有兩根以上,、根分叉較大而難以拔除的牙齒:
從牙冠頰側(cè)正巾向舌側(cè)縱向切割,,鉆針方向與牙長軸一致,深度達(dá)根分叉以下,,將牙齒分成近,、遠(yuǎn)中兩部分二操作時注意切割勿過深,以免損傷根方的重要解剖結(jié)構(gòu),,如下頜神經(jīng)管,、上頜竇等,切割時裂隙寬度與增隙相同,,約 1-2 mm,,尤其注意向舌側(cè)切割至整個牙冠頰舌徑的 3/4 左右,舌側(cè)牙體組織預(yù)留 1 mm 左右不切開,,這樣既可以避免損傷舌側(cè)的舌神經(jīng)和下方的下齒槽神經(jīng)管,,也提高了切割效率
三、不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧患牙的形態(tài),、大小,、部位及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系各異,,拔牙難度和風(fēng)險(xiǎn)也差別較大,,不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧也不盡相同,。
1.普通牙:常見于松動牙、單根牙,、前磨牙,、根已分離的磨牙殘根等。其特點(diǎn)是鄰牙阻力小,,阻力主要來自牙周韌帶或根部牙槽骨,。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)在于:使用精、細(xì),、薄的微創(chuàng)拔牙器械,;采用微力;改變拔牙時的頰舌向搖動力為垂直向牽引力,。通過微創(chuàng)拔牙刀使用持續(xù)而輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)力,,可切斷牙周韌帶并同時擠壓牙槽骨增隙,然后用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出,。
2.復(fù)雜牙:與骨質(zhì)粘連的牙,、殘冠、殘根,,彎根,、肥大根以及多根牙屬于復(fù)雜牙。復(fù)雜牙的拔除阻力主要來自于根部牙槽骨,。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)為分根,、增隙。使用外科號用切割手機(jī)和鉆針,,通過分根變多根牙為單根牙,,通過增隙變粘連牙為普通牙。
多根牙的拔除,,如各類磨牙,,常需根據(jù)其牙根情況分根,將多根牙分成單根后,,再按單根牙的微創(chuàng)拔牙方法分別拔除,。對粘連的殘冠、殘根,,可在患牙牙槽骨較厚的頰側(cè)緊貼牙根磨出 1 mm 間隙,,寬度與患牙牙根相當(dāng),深度應(yīng)達(dá)根長 2/3,,將微創(chuàng)牙挺插人間隙,,輕輕挺松患牙(根)后拔除。此外,,還可對牙根進(jìn)一步分割,,即沿單個牙根的中央從胎面向根方,,將牙根再次分割成兩半后拔除,此方法無需去骨,,僅在牙體組織中進(jìn)行操作,,創(chuàng)傷小,尤其適合肥大牙根的拔除,。
3.阻生牙和埋伏牙:多見上下頜第三磨牙,、上頜尖牙、下頜第二前磨牙及其他多生牙,,其阻力多來自冠部(軟組織及牙殆面骨組織),、根部或鄰牙阻力。無論何種類型和形態(tài)的阻生牙,,順利拔除的關(guān)鍵是有效解除各種阻力,。此類牙齒拔除的要領(lǐng)在于:翻瓣、去骨,、分牙,、增隙。
垂直,、遠(yuǎn)中阻生的下頜第三磨牙可在頰側(cè)增隙,,并用鉆分根或?qū)⒀荔w組織分割成近遠(yuǎn)中兩半后分別拔除。近中和水平阻生由于牙冠緊靠鄰牙,,有時牙鉆無法通過患牙駘面準(zhǔn)確分根,。可先在患牙頸部將牙齒分割為冠,、根兩部分后,,再分別拔除,或者將牙體組織分割成近遠(yuǎn)中兩部分,,先拔除遠(yuǎn)中部分,,再取出近中部分,如近中阻力仍較大,,可對近中部分繼續(xù)分割逐塊去除,。
其他區(qū)域埋伏牙(多生牙、尖牙,、前磨牙,、上頜第三磨牙)首先根據(jù)影像學(xué)選擇正確的手術(shù)人路,翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織,,顯露患牙牙冠,,然后通過增隙或分割,遵循“化整為零”的微創(chuàng)理念取出患牙,。