近年來(lái),,隨著口腔外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展,牙拔除技術(shù)和器械的不斷革新,,微創(chuàng)拔牙術(shù)越來(lái)越為廣大口腔醫(yī)師和患者所接受,,并在口腔領(lǐng)域迅速發(fā)展,正在逐步取代傳統(tǒng)拔牙術(shù),,成為口腔外科拔牙術(shù)的主流和未來(lái)發(fā)展方向,。
關(guān)于微創(chuàng)拔牙的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)器械在國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道。現(xiàn)從微創(chuàng)拔牙定義,、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和操作技巧方面作一綜述,。
一、微創(chuàng)拔牙的概念傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗,、骨鑿,、骨錘等器械增隙、去骨和分牙,。微創(chuàng)拔牙是古老拔牙術(shù)的一次重要技術(shù)革新,,更體現(xiàn)了人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。微創(chuàng)拔牙(minimally invasive tooth extrdCtion)目前在國(guó)內(nèi)外教科書上均無(wú)確切描述,,從學(xué)術(shù)角度上命名為“微創(chuàng)拔牙”尚值得商榷,。
微創(chuàng)拔牙的理念是在拔牙操作過(guò)程中,采用微創(chuàng)化的拔牙器械,,運(yùn)用微創(chuàng)的手術(shù)技巧,,使拔牙過(guò)程對(duì)患者產(chǎn)生的生理、心理影響和創(chuàng)傷最小拔牙全程減少手術(shù)對(duì)軟硬組織的損傷,、減少去骨量,、縮短手術(shù)時(shí)問(wèn)、避免傳統(tǒng)敲擊而造成的患者恐懼早在 1958 年,,Kilpatrick 首次用渦輪機(jī)拔除阻生齒,,減少了傳統(tǒng)敲擊的沖擊力,減小了患者的恐懼,。
以后有學(xué)者嘗試采用種植機(jī),、超聲骨刀等設(shè)備拔牙,,但均因切割效率低、成本高使其應(yīng)用受到限制,。 在 20 世紀(jì) 90 年代,,國(guó)外率先將外科動(dòng)力系統(tǒng)用于牙齒拔除,解決了骨鑿拔牙創(chuàng)傷大,、渦輪機(jī)拔牙產(chǎn)生皮下氣腫以及種植機(jī)效率低等等問(wèn)題,,并于 2008 年引入我國(guó)并逐漸推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法相比,,用手術(shù)鉆針拔牙的手術(shù)時(shí)間明顯縮短,,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(干槽癥、張口受限,、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等)明顯減少,。
二、微創(chuàng)拔牙技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)拔牙器械,,切開翻瓣將埋伏牙轉(zhuǎn)變?yōu)楸┞堆?,通過(guò)牙齒內(nèi)的切割和分根,將多根牙轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃?,從而?shí)現(xiàn)拔牙微創(chuàng)的目的,。下面對(duì)微創(chuàng)拔牙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及技巧進(jìn)行討論。
1.難度預(yù)判:拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙,、周圍組織的關(guān)系 術(shù)前影像學(xué)檢查了解牙齒形態(tài),、結(jié)構(gòu)及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu),如上頜竇,、下頜神經(jīng)管等的位置關(guān)系,。術(shù)前與患者及家屬交代拔牙過(guò)程及術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)事項(xiàng),,以緩解患者的緊張,、恐懼心理,取得其信任與配合,。
對(duì)于高度緊張或牙科恐懼癥患者,,術(shù)前可用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施,,以達(dá)到心理和精神的微創(chuàng),。 周宏志等對(duì)下頜阻生第三磨牙提出一套新預(yù)判方法,為臨床拔牙手術(shù)提供參考,。
2.切口的選擇,、沒(méi)計(jì)與翻瓣:根據(jù)手術(shù)難度將患牙分為普通牙、復(fù)雜牙,、部分萌出阻生牙,、埋伏牙或牙根,、普通牙和復(fù)雜牙不需設(shè)計(jì)手術(shù)切口,僅分離牙齦附著即可,。大多數(shù)的部分萌出阻生牙和埋伏牙需設(shè)計(jì)手術(shù)切口,,以獲得良好的手術(shù)入路和操作視野,便于去骨顯露牙齒和分割牙齒,。
軟組織翻瓣一般有兩種方法,,其一沿第一磨牙頰側(cè)齦緣向后切開磨牙后區(qū)的封套式翻瓣,,其二為第二磨牙頰側(cè)垂直切口 + 磨牙后區(qū)縱行切口的三角式翻瓣,。
以最常見的下頜埋伏第三磨牙為例,組織瓣及切口設(shè)計(jì)可采用第二磨牙遠(yuǎn)中及其頰側(cè)齦溝內(nèi)切口,、翻瓣,。設(shè)計(jì)切口應(yīng)注意其部位、長(zhǎng)度和方向,,切口自第二磨牙遠(yuǎn)中齦緣正中與遠(yuǎn)中頰面軸角之間約 145°斜向外后方,;切口長(zhǎng)度 1 cm,以翻瓣后暴露阻生牙殆面,、部分頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面為宜,,切口深達(dá)骨面,全層切開黏骨膜,,翻瓣自近中開始,,沿骨面翻起,不超過(guò)外斜嵴,,避免出血和術(shù)后腫脹若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側(cè)牙齦齦溝向前切開該組織瓣可提供良好的手術(shù)視野,,還可避免損傷舌神經(jīng),義有組織復(fù)位容易和易于縫合的特點(diǎn),。
Karaca 等采用封套式翻瓣,,術(shù)后腫脹少,但手術(shù)視野暴露不如三角瓣,,最終牙周組織的恢復(fù)并無(wú)明顯差別,,一般在充分暴露的情況下,優(yōu)先選擇封套式翻瓣,。
3.去骨與增隙:去骨本身違反微創(chuàng)的原則,,許多情況下如完全骨埋伏牙)卻不可避免。目的在于顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙,,增隙并解除拔牙時(shí)的骨阻力,。
為暴露牙冠的最大周徑,去骨部位和范圍一般包括全部頜面和部分煩側(cè),、遠(yuǎn)中的牙槽骨質(zhì),。為保持牙槽骨高度和減少去骨量,,在去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中牙槽骨時(shí)應(yīng)采用溝槽式去骨,即在患牙的頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽,,僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除,,既顯露牙冠,又能增隙,。
溝槽深度應(yīng)達(dá)牙頸部以下,,約為根長(zhǎng)的 1/3 至 1/2,不宜過(guò)深,,避免損傷深面的下頜管及卜頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu),;寬約 2 mm 既可容納牙挺義不導(dǎo)致牙挺失去支點(diǎn)而在溝槽內(nèi)打轉(zhuǎn);方向應(yīng)與牙體,、牙根的長(zhǎng)軸平行,。舌側(cè)以及近中牙槽骨不能去除,以免損傷舌神經(jīng),、鄰牙及牙周骨質(zhì) 去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時(shí)的壓力及敲擊時(shí)的震動(dòng),,同時(shí)避免了根尖挺使用時(shí)存在力量不易控制的肓目性,去骨增隙目的性強(qiáng),,可控性好,,以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側(cè)牙槽嵴高度及減小去骨量,降低了牙槽骨損傷的風(fēng)險(xiǎn),,利于牙槽嵴的保存,。
4.分牙:目的是減小患牙牙冠和(或)根部骨阻力或解除鄰牙的阻力,可包括截冠,、分根以及在患牙牙體組織內(nèi)任意分塊切割,。適用于各種復(fù)雜牙、埋伏牙,,尤其是患牙有兩根以上,、根分叉較大而難以拔除的牙齒:
從牙冠頰側(cè)正巾向舌側(cè)縱向切割,鉆針?lè)较蚺c牙長(zhǎng)軸一致,,深度達(dá)根分叉以下,,將牙齒分成近、遠(yuǎn)中兩部分二操作時(shí)注意切割勿過(guò)深,,以免損傷根方的重要解剖結(jié)構(gòu),,如下頜神經(jīng)管、上頜竇等,,切割時(shí)裂隙寬度與增隙相同,,約 1-2 mm,尤其注意向舌側(cè)切割至整個(gè)牙冠頰舌徑的 3/4 左右,,舌側(cè)牙體組織預(yù)留 1 mm 左右不切開,,這樣既可以避免損傷舌側(cè)的舌神經(jīng)和下方的下齒槽神經(jīng)管,,也提高了切割效率
三、不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧患牙的形態(tài),、大小,、部位及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系各異,拔牙難度和風(fēng)險(xiǎn)也差別較大,,不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧也不盡相同,。
1.普通牙:常見于松動(dòng)牙、單根牙,、前磨牙,、根已分離的磨牙殘根等。其特點(diǎn)是鄰牙阻力小,,阻力主要來(lái)自牙周韌帶或根部牙槽骨,。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)在于:使用精、細(xì),、薄的微創(chuàng)拔牙器械;采用微力,;改變拔牙時(shí)的頰舌向搖動(dòng)力為垂直向牽引力,。通過(guò)微創(chuàng)拔牙刀使用持續(xù)而輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)力,可切斷牙周韌帶并同時(shí)擠壓牙槽骨增隙,,然后用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出,。
2.復(fù)雜牙:與骨質(zhì)粘連的牙、殘冠,、殘根,,彎根、肥大根以及多根牙屬于復(fù)雜牙,。復(fù)雜牙的拔除阻力主要來(lái)自于根部牙槽骨,。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)為分根、增隙,。使用外科號(hào)用切割手機(jī)和鉆針,,通過(guò)分根變多根牙為單根牙,通過(guò)增隙變粘連牙為普通牙,。
多根牙的拔除,,如各類磨牙,常需根據(jù)其牙根情況分根,,將多根牙分成單根后,,再按單根牙的微創(chuàng)拔牙方法分別拔除。對(duì)粘連的殘冠,、殘根,,可在患牙牙槽骨較厚的頰側(cè)緊貼牙根磨出 1 mm 間隙,,寬度與患牙牙根相當(dāng),深度應(yīng)達(dá)根長(zhǎng) 2/3,,將微創(chuàng)牙挺插人間隙,,輕輕挺松患牙(根)后拔除。此外,,還可對(duì)牙根進(jìn)一步分割,,即沿單個(gè)牙根的中央從胎面向根方,將牙根再次分割成兩半后拔除,,此方法無(wú)需去骨,,僅在牙體組織中進(jìn)行操作,創(chuàng)傷小,,尤其適合肥大牙根的拔除,。
3.阻生牙和埋伏牙:多見上下頜第三磨牙、上頜尖牙,、下頜第二前磨牙及其他多生牙,,其阻力多來(lái)自冠部(軟組織及牙殆面骨組織)、根部或鄰牙阻力,。無(wú)論何種類型和形態(tài)的阻生牙,,順利拔除的關(guān)鍵是有效解除各種阻力。此類牙齒拔除的要領(lǐng)在于:翻瓣,、去骨,、分牙、增隙,。
垂直,、遠(yuǎn)中阻生的下頜第三磨牙可在頰側(cè)增隙,并用鉆分根或?qū)⒀荔w組織分割成近遠(yuǎn)中兩半后分別拔除,。近中和水平阻生由于牙冠緊靠鄰牙,,有時(shí)牙鉆無(wú)法通過(guò)患牙駘面準(zhǔn)確分根??上仍诨佳李i部將牙齒分割為冠,、根兩部分后,再分別拔除,,或者將牙體組織分割成近遠(yuǎn)中兩部分,,先拔除遠(yuǎn)中部分,再取出近中部分,,如近中阻力仍較大,,可對(duì)近中部分繼續(xù)分割逐塊去除。
其他區(qū)域埋伏牙(多生牙、尖牙,、前磨牙,、上頜第三磨牙)首先根據(jù)影像學(xué)選擇正確的手術(shù)人路,翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織,,顯露患牙牙冠,,然后通過(guò)增隙或分割,遵循“化整為零”的微創(chuàng)理念取出患牙,。