一,、胸椎管狹窄癥的定義及內(nèi)涵
（一）定義
胸椎管狹窄癥是指由胸椎椎管內(nèi)韌帶肥厚與骨化,、椎間盤硬性突出,、椎體后緣骨贅,、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導(dǎo)致胸椎管容積減小,、胸脊髓和（或）神經(jīng)根受到壓迫而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。
（二）導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的病理因素
多種病理因素可以導(dǎo)致胸椎管容積減小,、繼發(fā)脊髓或神經(jīng)根受壓并表現(xiàn)出相應(yīng)臨床表現(xiàn),，其中胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化,、胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化,、胸椎椎體后緣骨贅、胸椎椎體后緣離斷（椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)）,、關(guān)節(jié)突增生等導(dǎo)致的脊髓或神經(jīng)根受壓屬于胸椎管狹窄癥的范疇,。
而由胸椎間盤鈣化、胸椎間盤突出（不伴纖維環(huán)骨化）,、胸椎腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)）,、胸椎活動(dòng)結(jié)核、胸椎外傷（骨折或脫位）,、胸椎側(cè)凸或后凸畸形直接導(dǎo)致的胸脊髓病不屬于胸椎管狹窄癥范疇,。
（三）胸椎管狹窄癥涉及的節(jié)段
胸椎管狹窄癥涉及的節(jié)段包括 T1 椎體至 T12L1 椎間盤,。
（四）胸椎管狹窄癥的規(guī)范診斷名稱
導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的病理因素繁多，且這些病理因素常并存,，建議繼續(xù)沿用“胸椎管狹窄癥”這一名稱,。因此，胸椎管狹窄癥的規(guī)范命名方式為：以胸椎管狹窄癥為主診斷,，以導(dǎo)致脊髓受壓的具體病理因素為副診斷,，如：對(duì)由 T8-11 節(jié)段黃韌帶骨化合并 T9,10 節(jié)段后縱韌帶骨化導(dǎo)致的胸椎管狹窄、脊髓受壓并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的病例,，診斷名稱為：胸椎管狹窄癥（T8-11 黃韌帶骨化,、T9,10 后縱韌帶骨化）。
二,、胸椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)
具備以下所述至少一項(xiàng)臨床癥狀或體征,，影像學(xué)檢查顯示胸椎管狹窄、胸脊髓受壓,，且其臨床癥狀和體征與影像學(xué)檢查所示受累脊髓節(jié)段相符者,，可確診為胸椎管狹窄癥；對(duì)僅有影像學(xué)檢查顯示的椎管狹窄而無相應(yīng)臨床癥狀和體征時(shí)不能診斷為胸椎管狹窄癥,。
（一）臨床癥狀
胸椎管狹窄癥具有如下臨床癥狀：①一側(cè)或雙側(cè)下肢沉,、僵、無力,、行走不穩(wěn),，②一側(cè)或雙側(cè)下肢廣泛性麻木和（或）疼痛，③脊髓源性間歇性跛行,，④大小便功能障礙或性功能障礙,，⑤胸腹部束帶感，⑥沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛,。
（二）臨床體征
1．上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征：一側(cè)或雙側(cè)下肢肌張力高,、膝腱反射或跟腱反射活躍或亢進(jìn)、Babinski 征或 Chaddock 征陽性,。
2．上,、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害體征：例如膝腱反射亢進(jìn)而跟腱反射減弱，前者屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征,，而后者屬于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征,；常見于胸腰段椎管狹窄者。
3．廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征且用腰椎的影像學(xué)表現(xiàn)不能解釋：例如雙下肢的股四頭肌,、脛前肌,、腓骨長短肌、小腿三頭肌等肌力減弱，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射減弱,，而腰椎影像學(xué)檢查僅發(fā)現(xiàn) T4,5 節(jié)段椎管狹窄,，單用腰椎疾患無法解釋下肢的異常體征,；常見于胸腰段椎管狹窄者,。
（三）影像學(xué)表現(xiàn)
1.X 線片：可以存在彌漫性特發(fā)性骨肥厚、后縱韌帶骨化,、椎體后緣骨贅,、黃韌帶骨化、氟骨癥,、Scheuermann 病或非典型 Scheuermann 病的特征性表現(xiàn),，亦可無明顯異常征象，但應(yīng)除外胸椎骨折,、畸形和導(dǎo)致骨質(zhì)破壞的腫瘤,、結(jié)核等病變。
X 線片除可診斷上述疾病外,，還可判斷是否存在移行椎等變異因素,，且這方面功能明顯優(yōu)于 CT 和 MRI，可為術(shù)中準(zhǔn)確定位提供重要參考,。因此,，建議有條件的醫(yī)院拍攝全脊柱正、側(cè)位 X 線片,。
2.MRI: 黃韌帶骨化,、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅,、胸椎間盤突出,、椎體后緣離斷等；脊髓受壓變形,，部分患者的 T1WI,、T2WI 或抑脂相可示髓內(nèi)信號(hào)改變。
3.CT: 黃韌帶骨化,、后縱韌帶骨化,、椎體后緣骨贅、胸椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化,、椎體后緣離斷等,，脊髓受壓變形。
三,、胸椎管狹窄癥的診斷流程
（一）疑似胸椎管狹窄癥的診斷
出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑似胸椎管狹窄癥（只需符合下列任一條件）：①雙側(cè)或單側(cè)下肢沉,、僵、無力、行走不穩(wěn),；②雙側(cè)或單側(cè)下肢脊髓源性間歇性跛行,；③雙側(cè)或單側(cè)下肢彌漫性麻木、疼痛,；④體格檢查示下肢出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn),，而上肢正常；⑤體格檢查示下肢出現(xiàn)上,、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元混合性損害表現(xiàn)或廣泛的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn),；
⑥確診為脊髓型頸椎病，但下肢癥狀嚴(yán)重而上肢癥狀輕微 (參考標(biāo)準(zhǔn)：JOA 脊髓功能評(píng)分上肢構(gòu)成比>36%),；⑦確診 DISH,、氟骨癥、強(qiáng)直性脊柱炎或頸椎連續(xù)型后縱韌帶骨化,；⑧既往確診為頸椎?。顾栊停┎⑿蓄i椎手術(shù)治療，術(shù)后 3 個(gè)月以上,，患者上肢癥狀明顯緩解而下肢癥狀未緩解或進(jìn)行性加重,；⑨存在胸腹部束帶感或沿肋間神經(jīng)分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。
（二）疑似胸椎管狹窄癥的檢查
對(duì)疑似胸椎管狹窄癥患者,，按照以下流程依次檢查（圖 1）,。
第一步：攝胸椎正、側(cè)位 X 線片和胸椎矢狀位和軸位 MRI T1WI 和 T2WI,。
如 X 線片和 MRI 未發(fā)現(xiàn)任何異常,，則可排除胸椎管狹窄癥；如確診胸椎畸形,、腫瘤,、骨折、結(jié)核或化膿性感染,，且無胸椎黃韌帶骨化,、后縱韌帶骨化等病理改變時(shí)，亦可排除胸椎管狹窄癥,。
如胸椎 X 線片確診為強(qiáng)直性脊柱炎,、DISH、氟骨癥或休門病,，則高度懷疑胸椎管狹窄癥,；如胸椎 MRI 明確存在胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化，則可確診胸椎管狹窄癥,。根據(jù) MRI 顯示可明確黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化的影像學(xué)分型（孤立型,、連續(xù)型、跳躍型）、各節(jié)段椎管侵占比例,、脊髓受壓程度（Ⅰ~Ⅳ度）,、脊髓信號(hào)有無異常。
第二步：胸椎 CT 檢查,。
對(duì)于孤立型的胸椎黃韌帶骨化,、后縱韌帶骨化、單節(jié)段胸椎間盤突出,，建議行病變節(jié)段的 CT 平掃,；對(duì)于連續(xù)型或跳躍型胸椎黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化,，建議行全胸椎 CT 平掃 + 矢狀位 CT 重建,，以進(jìn)一步明確各病理因素的形態(tài)特征，為臨床診斷和制定手術(shù)方案提供參考,；對(duì)于合并頸椎后縱韌帶骨化者,，建議行頸椎 CT 平掃 + 矢狀位 CT 重建。
分析胸椎 CT 影像（骨窗）,，既可明確胸椎間盤突出是否合并纖維環(huán)骨化或椎體后緣離斷,，又可明確各節(jié)段黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化的骨化塊形態(tài)和尺寸、硬膜囊或脊髓受壓程度以及骨化塊內(nèi)部的密度特征（均勻高密度,、密度高低不均,、均勻低密度）。
第三步：臨床癥狀,、體征與影像學(xué)檢查相結(jié)合,，綜合分析。
緊密結(jié)合臨床癥狀,、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果,，綜合分析，明確是否為胸椎管狹窄癥（定性診斷）,、判定導(dǎo)致臨床癥狀的責(zé)任病變（定位診斷）,。
第四步：完善其他相關(guān)檢查。
約 30%~ 40% 的胸椎管狹窄癥患者合并脊髓型頸椎病,，故對(duì)于確診胸椎黃韌帶骨化或胸椎后縱韌帶骨化者應(yīng)高度關(guān)注其上肢功能狀態(tài)和體征,，必要時(shí)行頸椎 X 線和 MR 檢查；約 10%~15% 的胸椎管狹窄癥患者合并腰椎管狹窄癥,，故對(duì)存在下肢根性癥狀,、懷疑合并腰椎疾患者，應(yīng)行腰椎 X 線和 MR 檢查,。
對(duì)于頸胸段椎管狹窄者應(yīng)攝頸椎正,、側(cè)位 X 線片，對(duì)于下胸椎或胸腰段椎管狹窄者應(yīng)攝腰椎正、側(cè)位 X 線片,，以明確有無移行椎,，為術(shù)中精確定位提供參考。
對(duì)于臨床癥狀與影像學(xué)檢查不符或疑似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病者,，應(yīng)進(jìn)一步行肌電圖檢查,；對(duì)于疑似頸椎、腰椎相關(guān)疾患者,，應(yīng)進(jìn)一步行相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查,。
四、胸椎管狹窄癥的治療
（一）非手術(shù)治療
絕大多數(shù)臨床研究顯示保守治療對(duì)胸椎管狹窄癥無效,，手術(shù)是唯一有效治療胸椎管狹窄癥的手段,。但胸椎管減壓術(shù)的技術(shù)難度較高、脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大,、術(shù)后可能發(fā)生脊髓損害癥狀加重甚至完全性截癱,。因此，對(duì)于單純表現(xiàn)為胸壁或腹壁疼痛（肋間神經(jīng)刺激癥狀）或胸脊髓損害癥狀較輕者（目前尚無量化標(biāo)準(zhǔn)）,，建議短期試行保守治療,，但保守治療期間必須保持密切隨訪。
具體保守治療措施包括：(1) 藥物治療：非甾體類消炎藥,、營養(yǎng)神經(jīng)藥,；(2) 物理治療。
（二）胸椎管狹窄癥的手術(shù)指征
1．胸脊髓損害癥狀明顯：一旦確診應(yīng)手術(shù)治療,。
2．胸脊髓損害癥狀較輕：可暫不手術(shù),，予以密切隨訪，如果發(fā)現(xiàn)癥狀呈漸進(jìn)性加重趨勢,，即應(yīng)手術(shù)治療,。
建議依據(jù)患者的 CT 和 MRI 顯示的脊髓受壓情況（包括脊髓受壓節(jié)段、脊髓受壓程度,、MRI T1WI 和 T2WI 髓內(nèi)信號(hào)改變等）結(jié)合臨床癥狀和體征綜合分析后確定減壓節(jié)段,。對(duì)于硬膜囊受壓變形而脊髓尚未受壓的節(jié)段可暫不手術(shù)，定期隨訪,。
（三）術(shù)中監(jiān)測
建議術(shù)中持續(xù)使用電生理監(jiān)測,，包括 SEP 和 MEP 監(jiān)測，以協(xié)助并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中的脊髓損傷,，從而及早采取脫水,、激素沖擊等治療措施。
（四）胸椎管狹窄癥的手術(shù)方式選擇
1．由胸椎黃韌帶骨化單一因素導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥：行后路整塊或分段“揭蓋式”胸椎管后壁切除術(shù)或“漂浮法”脊髓減壓術(shù),，建議使用高速磨鉆或其他椎管外操作的技術(shù)裝備,，術(shù)中須盡量避免手術(shù)器械侵入椎管,。對(duì)減壓節(jié)段位于胸腰段或行多節(jié)段胸椎管后壁切除者，可行同定融合術(shù),。
2．由胸椎間盤因素（椎間盤硬性突出,、椎體后緣骨贅、椎體后緣離斷等）導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥：行側(cè)前方入路胸椎間盤切除減壓 + 固定 + 融合術(shù),，亦可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突胸椎管環(huán)形減壓 + 固定 + 融合術(shù),。
3．由胸椎后縱韌帶骨化單一因素導(dǎo)致的胸椎管狹窄癥：依據(jù)后縱韌帶骨化的位置、骨化塊的形態(tài),、對(duì)脊髓的壓迫程度等因素選擇術(shù)式,。
(1) 對(duì)于中下胸椎單節(jié)段的胸椎后縱韌帶骨化，可行側(cè)前方入路或后路后縱韌帶骨化塊切除 + 固定 + 融合術(shù),。
(2) 對(duì)于上胸椎的后縱韌帶骨化或中下胸椎的短節(jié)段（2~3 個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化,，可后路采用“涵洞塌陷法”行骨化后縱韌帶切除 + 固定 + 融合術(shù)，或單純行后路胸椎管后壁切除術(shù),。
(3) 對(duì)于多節(jié)段（>3 個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化且骨化塊形態(tài)平坦者,，建議單純行后路胸椎管后壁切除術(shù)，此時(shí)頭,、尾端需分別多切除一節(jié)椎板。
(4) 對(duì)于多節(jié)段（>3 個(gè)節(jié)段）后縱韌帶骨化且局部隆起明顯者,，建議行后路胸椎管后壁切除術(shù) + 隆起節(jié)段的環(huán)形減壓,，可以同期采用后路“涵洞塌陷法”行脊髓腹側(cè)減壓 + 固定 + 融合術(shù)，也可以二期采用側(cè)前方入路切除隆起節(jié)段的后縱韌帶骨化塊 + 固定 + 融合術(shù),。
4．胸椎黃韌帶骨化合并胸椎后縱韌帶骨化或胸椎間盤硬性突出者：建議根據(jù)具體病情選擇手術(shù)方式,。
(1) 對(duì)于脊髓腹側(cè)壓迫較輕、單純背側(cè)減壓即可實(shí)現(xiàn)脊髓充分減壓者,，可行胸椎管后壁切除術(shù),，根據(jù)減壓節(jié)段、范圍決定是否需加做固定融合術(shù),。
(2) 對(duì)于脊髓背側(cè)壓迫較輕,、單純腹側(cè)減壓即可實(shí)現(xiàn)脊髓充分減壓者，可行側(cè)前方人路減壓固定融合術(shù),，亦可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突胸椎管環(huán)形減壓術(shù),。
(3) 對(duì)于脊髓前后方壓迫均嚴(yán)重者，可行后路經(jīng)關(guān)節(jié)突胸椎管環(huán)形減壓術(shù),，也可采用前后聯(lián)合人路行胸椎管環(huán)形減壓術(shù)（通常是先后路,，再前路）。
（五）胸椎管狹窄癥合并頸椎,、腰椎相關(guān)疾患時(shí)的手術(shù)策略
1．胸椎管狹窄癥合并脊髓型頸椎?。壕C合分析患者的臨床癥狀和體征,、脊髓受壓程度、脊髓內(nèi)部信號(hào)等因素,，以臨床癥狀為主導(dǎo),，判定并先解決首要的責(zé)任病變。
(1) 對(duì)于上肢癥狀輕微,，下肢癥狀嚴(yán)重,，且 MRI T2WI 顯示頸脊髓信號(hào)大致正常者，建議先行胸椎管減壓術(shù),。
(2) 對(duì)于上,、下肢癥狀均嚴(yán)重，或頸脊髓壓迫嚴(yán)重且 MRI T2WI 顯示髓內(nèi)高信號(hào)者,，建議先行頸椎管減壓術(shù),，如果術(shù)后 3 個(gè)月下肢癥狀緩解不滿意則二期行胸椎管減壓術(shù)。
(3) 對(duì)于上胸椎黃韌帶骨化合并多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化者,，可以同期行頸后路 C3,。，椎板成形術(shù) + 上胸椎椎管后壁切除術(shù),，也可分兩期完成,。
2．胸椎管狹窄癥合并腰椎管狹窄癥或腰椎間盤突出癥：以臨床癥狀為主導(dǎo)，確定并先解決首要的責(zé)任病變,。當(dāng)二者均較嚴(yán)重時(shí),，原則上先行胸椎管減壓術(shù)，后行腰椎管減壓術(shù),。
五,、胸椎管狹窄癥手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)
全方位評(píng)價(jià)手術(shù)療效的最關(guān)鍵評(píng)價(jià)內(nèi)容是下肢癥狀的緩解程度，即胸脊髓功能的改善程度,。
（一）常用評(píng)價(jià)指標(biāo)
1．脊髓功能改善情況：日本骨科協(xié)會(huì) (JOA) 脊髓功能評(píng)分（11 分法）,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊髓功能評(píng)分（22 分法）。
2．疼痛改善情況（包括背部軸性疼痛和下肢根性疼痛）：視覺模擬評(píng)分 (VAS),。
3．社會(huì)生活,、心理狀態(tài)改善情況：SF-36。
4．合并頸,、腰椎相關(guān)疾患的癥狀發(fā)展情況,，包括雙上肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能情況的變化及下肢的根性癥狀的變化等：JOA 頸脊髓功能評(píng)分（17 分法）,、Os-westry 功能障礙指數(shù) (ODI),。
（二）影像學(xué)評(píng)價(jià)
手術(shù)療效的評(píng)價(jià)內(nèi)容除包括臨床癥狀的緩解程度外，還應(yīng)包括術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià),，在隨訪時(shí)通過復(fù)查胸椎 X 線片,、CT 或 MRI 了解以下指標(biāo),。
1．減壓情況：減壓節(jié)段的致壓物是否徹底切除、脊髓形態(tài)或硬膜囊形態(tài)是否恢復(fù)至接近正常,。
2．胸椎或全脊柱的曲度變化：術(shù)后有無胸椎后凸程度加重（醫(yī)原性后凸畸形）,、術(shù)前存在后凸畸形者術(shù)后其后凸畸形的改善程度、全脊柱矢狀面及冠狀面平衡情況,。
3．內(nèi)植物位置：固定融合術(shù)后患者的螺釘,、椎間融合器或鈦網(wǎng)的位置是否達(dá)到力學(xué)穩(wěn)定的要求。
4．融合情況：固定融合術(shù)后 6 個(gè)月以上隨訪時(shí),，評(píng)估其融合節(jié)段是否達(dá)到骨性融合,。
