呼吸運動對肺癌影響較大,，需避免在放射治療中出現(xiàn)氣胸,。由于諸多限制放射劑量一直維持在 60–70 Gy，這使得腫瘤控制率較低,，早期周圍型 I 期 NSCLC 的 2 年和 5 年生存率分別為 39% 和 13%,，遠低于手術(shù)治療。
CyberKnife 立體定向放射治療（SBRT）是一種新的放療方法,，通過呼吸跟蹤技術(shù)避免了由于呼吸運動產(chǎn)生的錯誤,。通過在腫瘤內(nèi)部或周圍放置金標(biāo)，追蹤與呼吸運動一致的腫瘤運動,，精確地給予腫瘤更高劑量治療,，而減少對正常組織的放療劑量。
計劃靶容積（PTV）與受到放射治療影響的正常肺組織容積明顯減少,，因為在 CyberKnifeSBRT 下能夠保證腫瘤靶點的高度一致性與準(zhǔn)確性,，放射性肺炎發(fā)生率明顯減少。來自中國南京大學(xué)金陵醫(yī)院的 Shen 在 Med oncol 上發(fā)表研究,，報告分析 CyberKnife SBRT 治療 50 名 I 期 NSCLC 病人的有效性,。
研究中共納入 50 名病人,，均為 I 期 NSCLC，拒絕手術(shù)或不適合手術(shù),，給予 48–60 Gy CyberKnifeSBRT 治療,。30 名病人為 T1，20 名為 T2,，95% 以上的靶容積接受了 72% 的治療劑量,。金標(biāo)粒子植入腫瘤內(nèi)和腫瘤周圍用以追蹤腫瘤運動和呼吸模式。中位隨訪時間 35 個月,。
根據(jù) CT 結(jié)果,，40 名病人獲得完全緩解，6 名病人獲得部分緩解,，2 名病人穩(wěn)定,，2 名病人疾病進展。局部控制率 92%,，2 年疾病控制率 96%,，1 年和 2 年總生存分別為 86% 和 74%。2 名病人在植入金標(biāo)后出現(xiàn)了 III 級毒副反應(yīng),，5 名病人出現(xiàn)治療有關(guān)的 III 級毒副反應(yīng),，III 級以上的毒副反應(yīng)未觀察到。
根治性放療對拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥的病人來說是適當(dāng)?shù)闹委?。傳統(tǒng)放療改善預(yù)后提高生活質(zhì)量,，但放射劑量卻很難進一步提高，因為腫瘤靶點在放療期間很難保持高度一致性,，主要受呼吸運動的影響,。但是 CyberKnife 解決了這一難題。
研究中采用 CyberKnife 治療 50 名 I 期 NSCLC 病人,，劑量為腫瘤靶區(qū)劑量的 72%-88%,，該治療提高靶區(qū)一致性，使腫瘤周邊正常組織只受到小劑量放療,。治療后 3-45 個月,，很少病人出現(xiàn)副反應(yīng)。常規(guī)隨訪和肺 CT 檢查,，肺損害局部控制率 92%,，大多數(shù)病人獲得完全緩解（緩解率 80%），生活質(zhì)量幾乎沒有受到明顯影響,。
傳統(tǒng)放療和三維適形放療治療 I 期 NSCLC 很難進一步改善,，主要因為治療中很難做到實時追蹤。具有同步技術(shù)的 CyberKnife SBRT 是臨床應(yīng)用最成熟的實時追蹤技術(shù)，相關(guān)研究結(jié)果顯示精確度高達 1.5 mm 左右,。
通過呼吸追蹤系統(tǒng)可以減少因呼吸導(dǎo)致的腫瘤位置不確定性,，減少由呼吸運動產(chǎn)生的 PTV。這項技術(shù)減少靶容積,，增加有效劑量,，減少對正常組織的毒性，明顯提高有效性,。本研究中通過金標(biāo)種植入腫瘤,，50 名病人全部接受同步呼吸追蹤技術(shù)。
完成治療時,，80% 劑量用于靶容積,，順形度（CI）可達 1.17，新順形度（nCI）1.28,。通過增加腫瘤劑量,，CyberKnife 明顯減少正常組織劑量。結(jié)果顯示 CyberKnife 治療 NSCLC 只需要三次就可完成,，短期有效性結(jié)果為陽性,，總有效率（CR+PR）92%。1 年生存率 86%,，2 年 74%,。推論 CyberKnife 治療早期 NSCLC,，在生存率上和手術(shù)療效相當(dāng),，但增加局部控制率。
CyberKnife 盡管精確度高,，但 SBRT 過程中的界限問題仍然存在,。PTV 較差的可控界限變化會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或殘留,。CyberKnife 做計劃過程中,，如何定義正確的 PTV 范圍很困難。
2003 年 Timmerman 率先進行了增加 CyberKnife 劑量治療 I 期 NSCLC,，結(jié)果顯示如果界限控制在 1 厘米內(nèi),，2 周內(nèi) 60Gy 劑量分三次進行是安全的。Giraud 報告 96% 的病例在 GTV（Gross Target Volume）外的 6-8mm 內(nèi)仍有惡性腫瘤細胞,。依據(jù)這些結(jié)果 Brown 將界限在原發(fā)腫瘤中延伸至 8-10mm,，轉(zhuǎn)移腫瘤中延伸至 3-5mm，并獲得良好的結(jié)果,。
在本研究中,，PTV 定義為從 GTV 延伸至 8mm，這樣既可覆蓋微轉(zhuǎn)移也可覆蓋不能預(yù)期的運動產(chǎn)生的錯誤,。根據(jù) 35 個月時的觀察結(jié)果,，2 年局部控制率達到 96%,，這說明界限應(yīng)當(dāng)延伸至 8mm。
CyberKnife SBRT 的劑量問題也使很多專家困惑,。如果劑量太高,，腫瘤控制率當(dāng)然很高，但并發(fā)癥也會相應(yīng)提高,，如果劑量過低,，合并癥減少，但腫瘤控制率又會降低,。Timmerman 治療了 70 名 T1 或 T2 且 N0,、M0 的 NSCLC 病人，既有中心型肺癌也有周圍型肺癌,?？偟膭┝繛?60–66Gy，1-2 周內(nèi)分三次給予,。
結(jié)果顯示 2 年局部控制率 95%,，中位生存率 54.7 %，28 名病人隨訪期間死亡,。中心型肺癌病人,，5 名死于癌癥，6 名死于治療,，17 名死于合并癥,。2 年內(nèi) 83% 周圍型肺癌病人沒有嚴重的治療相關(guān)毒性，而中心型肺癌患者僅有 54% 沒有嚴重毒副反應(yīng),。結(jié)果顯示周圍型肺癌對該治療耐受良好,。
2009 年 Vander Voort vanzyp 治療了 70 名 NSCLC 的 I 期病人，治療劑量分別為 45 和 60 Gy,，分三次完成,。2 年局部控制率 60 Gy 組為 96%，而 45 Gy 組為 78%,。1 年和 2 年總生存分別為 83% 和 62%,。60 Gy 組沒有超過 III 級治療有關(guān)的合并癥。來自二項權(quán)威研究的結(jié)果顯示 60 Gy 三次分割治療 I 期周圍型 NSCLC 是安全的,。
根據(jù)這些研究,，本研究中病人均為 I 期周圍型 NSCLC，治療劑量 48 -60 Gy,，超過 60% 的病人接受了 60 Gy,。2 年局部控制率 96%，同以往報道相似，2 年的總生存 74%,，較既往報道略高,，可能是病人選擇導(dǎo)致總生存變化。主要副反應(yīng)包括短期虛弱,、惡心和中度血液學(xué)毒性,，長期副反應(yīng)是局部疼痛和局部放射性肺炎。
本研究中病人皆為 I 期 NSCLC,，具有一定限制性,。CyberKnife SBRT 仍是一項新技術(shù)，亞洲病人的治療劑量和使用頻度的臨床經(jīng)驗有限,。治療中我們參考了北美和歐洲的經(jīng)驗,，治療模式和治療劑量仍處于推論階段。中心型 NSCLC 由于靠近氣管和主支氣管,，從而限制了劑量的提高和金標(biāo)的植入,。因此病人的選擇應(yīng)非常仔細認真。
