導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素
創(chuàng)傷患者導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素包括內(nèi)源性和外源性因素,。內(nèi)源性因素是伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及免疫力低下的創(chuàng)傷患者，感染發(fā)病率高,。
外源性因素主要與置管部位,、導(dǎo)管留置時(shí)間,、操作技能和日常護(hù)理以及插管時(shí)患者所處位置、插管類型和數(shù)量等有關(guān),。置管部位感染危險(xiǎn)性由高到低依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈,、鎖骨下靜脈。
燒傷患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高與年齡（老年和小兒易感染）,、性別（女性）,、燒傷總面積、Ⅲ度燒傷面積,、吸入性損傷,、首次切痂時(shí)間延遲、創(chuàng)面感染或細(xì)菌定植,、手術(shù)次數(shù)多,、住院時(shí)間長、急診置管和燒傷創(chuàng)面附近置管等諸多危險(xiǎn)因素有關(guān),。
導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原學(xué)特點(diǎn)
國內(nèi)報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原學(xué)以革蘭陰性桿菌為主,，銅綠假單胞菌,、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌最為常見。
值得注意的是,，95.9% 的銅綠假單胞菌和 95.3% 的鮑曼不動(dòng)桿菌對碳青霉烯類耐藥,，96.3% 的金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥，36. 2% 的腸球菌對萬古霉素耐藥,，75.0% 的肺炎克雷伯菌為超廣譜β一內(nèi)酰胺酶細(xì)菌,，甚至對碳青霉烯類耐藥。
此外,，金黃色葡萄球菌,、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌均能在深靜脈導(dǎo)管內(nèi)形成生物膜，誘導(dǎo)細(xì)菌抗藥性基因及多藥耐藥基因的表達(dá),，成為燒傷后導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要原因,。
導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防
1. 專業(yè)培訓(xùn)教育
對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管的合理規(guī)范使用進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和定期考核，包括留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)證,、規(guī)范化置管操作流程,、規(guī)范的護(hù)理操作、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施等,。
2. 穿刺部位的選擇
發(fā)生微生物導(dǎo)管定植和感染主要來源于以下四個(gè)部位：穿刺部位周圍的皮膚或創(chuàng)面,、導(dǎo)管接頭、遠(yuǎn)處感染經(jīng)血行播散至導(dǎo)管尖部及輸液污染,。
對于短期,、無套囊、無隧道的導(dǎo)管,，導(dǎo)管置入部位處的皮膚是定植的主要來源，微生物通過導(dǎo)管外層,、皮內(nèi)及皮下段移行到導(dǎo)管頭部定植,，可能進(jìn)一步導(dǎo)致血行感染。長期留置的導(dǎo)管,，導(dǎo)管接頭或內(nèi)腔處是細(xì)菌定植的主要來源,。這些部位的污染與醫(yī)護(hù)人員操作密切相關(guān)。
燒傷患者留置靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)與穿刺點(diǎn)至燒傷創(chuàng)面的距離呈反比,。燒傷創(chuàng)面 5 cm 以內(nèi)置管的細(xì)菌定植率和導(dǎo)管性膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是 5 cm 以外置管的 2 倍和 5 倍,。因此，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)應(yīng)避開創(chuàng)面或距離燒傷創(chuàng)面足夠遠(yuǎn)的部位,，避免或減少相關(guān)感染的發(fā)生,。
創(chuàng)傷和燒傷患者應(yīng)盡量選擇外周靜脈補(bǔ)液。必須行中心靜脈置管時(shí),，置管部位的選擇需從感染,、操作損傷,、血栓形成、病情等幾方面綜合考慮,。
（1）感染因素：相對而言,，股靜脈置管的感染發(fā)生率是最高的，與腹股溝的皮膚存在高密度的細(xì)菌有關(guān),。頸內(nèi)靜脈則因?yàn)榭诒遣糠置谖镂廴?、氣管套管或胃管固定帶、敷貼難于固定等原因?qū)е孪鄬τ阪i骨下具有較高的感染率,。
因?yàn)槲⑸锏亩ㄖ埠蛯?dǎo)管表面生物膜的形成可以在導(dǎo)管置入的當(dāng)天出現(xiàn),，股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早?；诳赡艽嬖诘膶?dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生高低程度的不同,，鎖骨下靜脈更加適于首選。
如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間短于 5-7 d,，頸內(nèi)靜脈因?yàn)闄C(jī)械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低,，適宜選擇。但留置導(dǎo)管超過 5—7 d 時(shí),，如果操作人員技術(shù)嫻熟,，出現(xiàn)機(jī)械損傷的風(fēng)險(xiǎn)不高，鎖骨下靜脈因具有相對較低的感染率而成為最佳選擇,。對于存在明顯凝血功能障礙或呼吸功能衰竭的患者,，則首先考慮選擇股靜脈。
（2）操作損傷因素：頸內(nèi)靜脈置管和鎖骨下靜脈置管易造成動(dòng)脈損傷,、血腫,、血胸和氣胸操作損傷。其中鎖骨下靜脈置管更容易出現(xiàn)氣胸和血胸,，頸內(nèi)靜脈穿刺易造成相伴性動(dòng)脈損傷,。然而對于伴有吸入性損傷、ARDS,、呼吸機(jī)輔助通氣或嚴(yán)重低氧的創(chuàng)傷患者,，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈，一旦出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥,，死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,。
燒傷后全身性水腫導(dǎo)致頸部標(biāo)志相對模糊，頸內(nèi)靜脈置管相對困難,，機(jī)械性損傷的發(fā)生率高,。股靜脈置管操作速度相對較快，當(dāng)緊急進(jìn)行休克復(fù)蘇治療時(shí),，應(yīng)當(dāng)首先選擇,。
待復(fù)蘇結(jié)束后可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行位置調(diào)整,。大面積燒傷患者燒傷創(chuàng)面經(jīng)常位于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)及其附近。腋靜脈和股靜脈可作為替代穿刺位點(diǎn),。如果腹股溝位置已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染,，股靜脈就應(yīng)當(dāng)避免選擇。尤其需要注意的是,，股靜脈置管發(fā)生血腫和動(dòng)脈損傷的危險(xiǎn)明顯高于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈,。
在實(shí)際工作中，往往存在置管困難,，根據(jù)體表定位盲穿,，增加相應(yīng)的并發(fā)癥。所以借助多普勒探頭引導(dǎo)和體表定位的幫助,，可明顯提高穿刺的成功率,，減少穿刺引起的感染和損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。
（3）血栓形成因素：據(jù)統(tǒng)計(jì),，ICU 中 33% 的患者具有導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成,，其中股靜脈置管中 21. 5% 易形成血栓，鎖骨下置管則為 1.9%,，而頸內(nèi)血栓發(fā)生的概率是鎖骨下的 4 倍,。
（4）病情因素：特重度燒傷患者淺靜脈大多破壞，唯有通過深靜脈置管才能滿足休克期及圍術(shù)期的大量,、快速,、持續(xù)補(bǔ)液要求，即便是深靜脈穿刺置管,，可供選擇的部位也很有限,，甚至需要通過創(chuàng)面穿刺。早期植皮手術(shù)優(yōu)先封閉多處中心靜脈穿刺點(diǎn)周圍的創(chuàng)面,，降低留置導(dǎo)管和更換導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生率,。
3. 消毒和導(dǎo)管的選擇
手部消毒是限制微生物定植的主要手段之一。導(dǎo)管置入,、更換、查看,、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,。即便佩戴手套,，也應(yīng)注意手部衛(wèi)生,。
中心靜脈置管遵守嚴(yán)格的無菌操作,，例如戴口罩,、帽子、無菌手套,，穿無菌手術(shù)衣,，鋪無菌單標(biāo)準(zhǔn)的方式，可顯著減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率,。局部消毒液可選用 20-50 g/L 碘酊,、1 g/L 碘伏、50-150 g/L 聚維酮碘或體積分?jǐn)?shù) 75% 乙醇,。
應(yīng)用 5 g/L 洗必泰作為置管和換藥時(shí)消毒皮膚的消毒液,，相比聚維酮碘消毒能減少 1. 6% 的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，降低 0. 23% 的病死率,。原因是血液,、血清和蛋白等可以減少聚維酮碘抗微生物的效應(yīng)，而對洗必泰無影響,。
導(dǎo)管的選擇和置管方式對感染風(fēng)險(xiǎn)的影響也不同,。塑料導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)大于金屬導(dǎo)管,；導(dǎo)管腔數(shù)多危險(xiǎn)性大,；靜脈切開置管比經(jīng)皮穿刺置管更易發(fā)生感染。靜脈切開創(chuàng)傷大,，所以不應(yīng)作為常規(guī)置管方法,。
皮下隧道 10 cm 可防止細(xì)菌從接處轉(zhuǎn)移至中心靜脈，減少導(dǎo)管性感染,。目前,，主要的抗感染導(dǎo)管有氯已定／銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管、二甲胺四環(huán)素／利福平涂層導(dǎo)管,、鉑／銀涂層導(dǎo)管,、銀套管導(dǎo)管等。但是尚不能確定抗感染導(dǎo)管是否可以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染,，需進(jìn)一步研究,。
4. 導(dǎo)管更換
每天監(jiān)測導(dǎo)管位點(diǎn)，如有感染的表現(xiàn),，不論何種導(dǎo)管應(yīng)立即拔除,。導(dǎo)管更換可以改善導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和真菌血癥發(fā)生的預(yù)后，所以血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，同時(shí)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染,，必須立即拔除中心靜脈導(dǎo)管，更換新的位點(diǎn),。對于中心靜脈導(dǎo)管而言,，急診留置的導(dǎo)管應(yīng)該盡早更換,，一般不超過 48 h。
使用導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管比新穿刺位點(diǎn)置管更加簡便,，機(jī)械損傷等并發(fā)癥也更低。嚴(yán)重?zé)齻颊邔?dǎo)管留置時(shí)間長,、更換頻率高,，不可避免增加穿刺造成的并發(fā)癥發(fā)生概率。
研究表明,，燒傷患者每 3d 導(dǎo)絲更換導(dǎo)管并沒有明顯減少細(xì)菌的定植。導(dǎo)管定期更換（3d 或者 7d）并不比按需要更換導(dǎo)管顯示出導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的降低,，但是隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長,、導(dǎo)管護(hù)理操作增加，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的可能性增大,，每日需對穿刺點(diǎn)和患者的病情進(jìn)行評估并確認(rèn)導(dǎo)管是否為血行感染的來源,，而非依靠定期更換導(dǎo)管預(yù)防感染。所以當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí),，立即將其拔除,，恢復(fù)人體正常的生理屏障。
5. 導(dǎo)管留置期間預(yù)防感染措施
醫(yī)源性感染是導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要來源之一,，強(qiáng)烈建議導(dǎo)管護(hù)理需洗手及使用無菌手套,。定期教育培訓(xùn)比指南更能有效降低導(dǎo)管相關(guān)的感染率。
（1）預(yù)防性使用抗生素：預(yù)防性使用全身抗生素如萬古霉素或替考拉寧并不能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率,；反而可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌等耐藥菌株的出現(xiàn),。因此，抗生素使用可能對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染并無益處,。
局部使用聚維酮碘軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏能預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染,、降低風(fēng)險(xiǎn)，但也能產(chǎn)生金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥,。新霉素、多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處的使用也可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn),，但是有研究顯示會增加念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn),。
（2）敷料的選擇：透明敷貼和紗布均有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn),。透明的或半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管，便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點(diǎn),，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，尤其在穿刺部位有創(chuàng)面的情況下,，增加細(xì)菌定植和感染。對于患者出汗較多,、存在高溫或局部有 處血液滲出較多者,，紗布為首選,。
當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)或受到污染時(shí)需及時(shí)更換,，保持穿刺部位干燥清潔,。定期對導(dǎo)管位點(diǎn)視診、以判斷情況,。如果存在觸痛,、紅腫,、膿液,、無明顯局部或血行感染的跡象，就應(yīng)及時(shí)去除敷料以便徹底檢查,。
鼓勵(lì)患表述導(dǎo)管位點(diǎn)的任何變化或不適感,。規(guī)范記錄置管日期和更換敷料時(shí)間,，如果臨床上高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生時(shí),，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng),，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng),。
（3）封管預(yù)防感：肝素預(yù)防可降低血栓發(fā)生，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的方法,。研究顯示，頭孢噻肟一肝素封管顯著降低了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的相對危險(xiǎn)率（56.5%）和血行感染發(fā)生的相對危險(xiǎn)率（50.5%）,。
牛磺莫司汀是一種廣譜的抗感染藥,，通過改變細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu),，影響菌毛和鞭毛等不同途徑，進(jìn)行抗感染,，其用于封管可以明顯減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生,，目前尚無相關(guān)耐藥報(bào)道。
導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷
發(fā)熱和寒戰(zhàn)不具有特異性,，因此，診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染需要細(xì)菌學(xué)證據(jù),。目前導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷主要分為兩種：拔除導(dǎo)管的診斷和不拔除導(dǎo)管的診斷,。
1. 拔除導(dǎo)管的診斷：懷疑感染而拔除中心靜脈導(dǎo)管的患者中,，實(shí)際上僅有大約 15%~25% 通過導(dǎo)管定量培養(yǎng)證實(shí)有感染存在。因此,，當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染而缺乏感染的局部征象時(shí)，可以用引導(dǎo)絲更換中心靜脈導(dǎo)管,。
如果發(fā)現(xiàn)第 1 根導(dǎo)管有嚴(yán)重的細(xì)菌定植,，就立即拔除第 2 根導(dǎo)管,，并在新的部位重新置入導(dǎo)管,，與直接在新位置置入導(dǎo)管比較,，并發(fā)癥較少，但可能會進(jìn)一步增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)性,。
2. 不拔除導(dǎo)管的診斷：同時(shí)從中心靜脈導(dǎo)管中抽血和從外周抽血做培養(yǎng),。抽取 10 mL 血進(jìn)行離心定量分析。當(dāng)從導(dǎo)管抽血的菌落計(jì)數(shù)是外周靜脈血菌落計(jì)數(shù)的 5 倍以上時(shí),，提示存在導(dǎo)管相關(guān)性感染,。同時(shí)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈抽血，中心靜脈血培養(yǎng)陽性時(shí)間比外周血至少早 2h,，可診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染,。
另外,，使用導(dǎo)管腔內(nèi)刷技術(shù)并使用吖啶橙白細(xì)胞試驗(yàn)也可用于診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染，該方法不需拔除導(dǎo)管,，敏感度和特異度均較高，但研究中發(fā)現(xiàn)使用該方法會導(dǎo)致 6% 的患者發(fā)生一過性菌血癥,。因此，關(guān)于使用該方法診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染尚需要進(jìn)一步研究,。
集束化干預(yù)模式
近年來,，針對導(dǎo)管相關(guān)性感染提出的集束化干預(yù)理念逐漸被全世界廣泛關(guān)注,。美國的“ICU 要旨計(jì)劃”和西班牙的“菌血癥零容忍”項(xiàng)目將能改善預(yù)后的幾項(xiàng)措施設(shè)計(jì)成容易被接受的集束化措施，包括洗手,、置管時(shí)使用最大無菌屏障,、氯已定消毒皮膚、避免股靜脈置管,、拔出不必要的導(dǎo)管等。這些研究均表明,，集束化干預(yù)能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)病率,。
總之，在科學(xué)指導(dǎo)和嚴(yán)格監(jiān)控下實(shí)施集束化干預(yù)措施,，不僅能讓靜脈置管操作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化,，同時(shí)可以進(jìn)行局部調(diào)整，大幅度降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷,、大面積燒傷以及其他危重患者的救治成功率。
