多藥耐藥和廣藥耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)使全球抗結(jié)核的形勢日益嚴(yán)峻,，開發(fā)療效好,、不良反應(yīng)小且不易耐藥的新型抗結(jié)核藥物迫在眉睫,。近 10 年來,，抗結(jié)核化療新藥研發(fā)取得了較明顯進(jìn)展,。作者對近年來抗結(jié)核病化療藥物的研究進(jìn)展作一綜述。結(jié)核分枝桿菌,，簡稱結(jié)核桿菌,，是引起結(jié)核病的病原菌。早在 1882 年，德國科學(xué)家 Robert Koch 就已證明結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的致病菌,。結(jié)核病至今仍是重要的傳染病,。據(jù) WHO 統(tǒng)計，全球大約 1/3 的人口感染結(jié)核分枝桿菌,，在某些發(fā)展中國家成人中結(jié)核分枝桿菌攜帶率高達(dá) 80%,，其中 5%-10% 的攜帶者可發(fā)展為活動性肺結(jié)核。

每年大約有 800 萬新生病例發(fā)生,，170 萬人死于該病,。我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，耐多藥肺結(jié)核患者人數(shù)位居世界首位,，普通肺結(jié)核患者人數(shù)僅次于印度,，據(jù)世界第二,。我國結(jié)核病疫情現(xiàn)狀呈現(xiàn)“六多”的特點(diǎn),，即感染人數(shù)多、患病人數(shù)多,、新發(fā)患者多,、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多和耐藥患者多,。

全國約有 5.5 億人感染結(jié)核桿菌,，目前發(fā)患者數(shù)約為 130 萬，占全球 14.3%,。全國有活動性肺結(jié)核患者約 523 萬人,，80% 患者集中于農(nóng)村，其中具有傳染性的肺結(jié)核病患者約者占 1/4,。全國每年約有 13 萬人死于結(jié)核病,，是其他傳染病和寄生蟲并死亡人數(shù)總和的 2 倍。全國結(jié)核病患者中耐藥患者占 1/4,，占全球每年新發(fā)耐藥結(jié)核病人數(shù)的 1/4,。因此結(jié)核病的防治，特別是多藥耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╔DR-TB）的防治仍應(yīng)受到全球的高度重視。結(jié)核病治療周期長,，藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重,，結(jié)核分枝桿菌耐藥性增強(qiáng)，因此開發(fā)具有高效,、低毒和安全的新型抗結(jié)核病化學(xué)藥物迫在眉睫,。筆者將對抗結(jié)核病化療藥物的研究進(jìn)展作一綜述。結(jié)核病化療藥物發(fā)展歷程抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)是 20 世紀(jì)最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。在鏈霉素問世前,，結(jié)核病成為死亡的代名詞,，直到鏈霉素的出現(xiàn)，人類看到了戰(zhàn)勝肺結(jié)核的希望,。很快鏈霉素成為治療肺結(jié)核的代表性藥物,。肺結(jié)核藥物治療的第 2 次重大變革發(fā)生在英國，英國醫(yī)學(xué)研究理事會結(jié)核病研究中心利用利福平和吡嗪酰胺等藥物治療結(jié)核病,，將治療病程從 18 個月縮短到 6 個月,。

抗生素、卡介苗和化療藥物的問世,，是人類在與肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮?。鏈霉素、異煙肼,、利福平,、乙胺丁醇和吡嗪酰胺組成了經(jīng)典的一線抗結(jié)核病化療藥物。現(xiàn)行結(jié)核病治療的標(biāo)準(zhǔn)方案為 WHO 推薦的“督導(dǎo)短程化療”策略,，即異煙肼,、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺聯(lián)合治療 6 個月,。

但人類并沒有因此徹底戰(zhàn)勝結(jié)核病,，一線抗結(jié)核病治療藥物因藥物不良反應(yīng)（ ADR）嚴(yán)重，治療周期長,，臨床應(yīng)用受到極大限制,。而快速耐藥，肺結(jié)核和艾滋病聯(lián)合感染,，給抗結(jié)核病治療帶來更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),。WHO 推薦的二線抗結(jié)核藥物包括注射劑（阿米卡星和卷曲霉素），以及一些口服抑菌藥（對氨水楊酸鈉,、環(huán)絲氨酸,、乙硫異煙肼／丙硫異煙肼），還包括一些氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星和莫西沙星）,。該類藥物相比一線肺結(jié)核治療藥物大多療效差,、毒性大、治療周期長且價格昂貴,。

在使用該類藥物治療多藥耐藥肺結(jié)核感染時并沒有統(tǒng)一的治療指南,，必須實行患者個體化治療方案。但隨著研究深入,，具有更強(qiáng)抗菌活性的新型氟喹諾酮類藥物及新化學(xué)結(jié)構(gòu)不斷被發(fā)現(xiàn),，此類藥物具有較好的殺菌抑菌作用,，治療療程短，不良反應(yīng)小且不與其他抗結(jié)核藥產(chǎn)生交叉耐藥,。使用化療藥物是治療結(jié)核病的主要手段,，當(dāng)前使用的一線抗結(jié)核病藥品種少、療程長,、長期藥物聯(lián)合治療患者依從性差,、不良反應(yīng)嚴(yán)重，加之廣泛及不規(guī)范使用使得耐藥菌發(fā)展日趨嚴(yán)重,，MDR-TB 和 XDR-TB 的流行使全球抗結(jié)核病的事業(yè)面臨更大的挑戰(zhàn),。但是，近幾年新型抗結(jié)核病藥物的研發(fā)已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展,，也使得人們對他們未來臨床的使用充滿了期待,，也為人類戰(zhàn)勝結(jié)核病增強(qiáng)了信心。新型抗結(jié)核藥1. 利福霉素類 

利福霉素類藥物目前臨床應(yīng)用的有利福平,、利福噴丁及利福布汀等,。該類藥物對緩慢和間斷生長的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌活性。利福噴?。▓D 1,，1）的抗菌活力是利福平的 2-10 倍，是一個高效和長效利福霉素類藥物（t1/213.2 h,，tmax 5-6 h），每周 2 次劑量就能有效治療,。

研究表明其聯(lián)用異煙肼,、乙胺丁醇和吡嗪酰胺可以將療程縮短至 5 個月，對肺部病灶顯效率達(dá) 95,，38%,，空洞閉合率達(dá) 72.7%，且能降低發(fā)生類流感綜合征的風(fēng)險,。但其蛋白結(jié)合率高和濃度低則限制其療效?，F(xiàn)高劑量給藥處于Ⅱ期臨床試驗。其與利福平有交叉耐藥性,，且有致畸作用,。利福布汀（圖 1,，2）是一種半合成利福霉素類抗生素,，結(jié)構(gòu)與利福平相似，對結(jié)核桿菌或非典型結(jié)核桿菌特別是鳥結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體作用強(qiáng),，其作用在體外為利福平的 2-10 倍,，在體內(nèi)為利福平的 6-7 倍,，主要用于治療獲得性免疫缺陷綜合征患者鳥分枝桿菌感染綜合征。

利福美坦（rifametane,，圖 1,，3）是氨基甲基利福霉素類高效和長效新衍生物。相比利福平,，利福美坦具有更強(qiáng)的抗結(jié)核活性,，且對利福平耐藥結(jié)核分枝桿菌具有活性。Ⅰ期臨床研究表明,，其藥動學(xué)性質(zhì)顯著優(yōu)于利福平,，現(xiàn)已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗。

T-11（rifalong,，rifacinna,，圖 1，4）即 3-（4- 肉桂基 -1- 哌嗪基亞胺基甲基）利福霉素 SV 鈉鹽,，其對 MTB 活性 MIC90 值為 0.062 mg·L-1,，對 MDR-TB 抑制率達(dá) 25%-30%，且低毒,、無致畸性和胚胎毒性,。單藥每日劑量 10mg·kg -1 能完全清除實驗性廣義結(jié)核病中的分枝桿菌。

臨床研究表明,，T-11 對浸潤性,、播散性以及空洞性肺結(jié)核患者有較好的療效，且耐受性和安全性也較好,，現(xiàn)或處于Ⅱ期臨床試驗,。此外還有哌啶利福霉素和乙硫利福霉素等哌啶類長效利福霉素目前也處在探索研究階段，有望以后成為一線抗結(jié)核藥中的一員,。

2. 氟喹諾酮類

氟喹諾酮類為 WHO 推薦的治療 MDR-TB 的候選藥物,，目前已上市并進(jìn)行臨床研究的氟喹諾酮類抗結(jié)核藥主要有：環(huán)丙沙星、氧氟沙星,、司帕沙星,、莫西沙星和加替沙星。其中司帕沙星因具有光學(xué)毒性,，臨床使用受到限制,。近年來，全球相繼有 54 個國家報道了耐氟喹諾酮類結(jié)核桿菌的出現(xiàn),。

加替沙星與乙硫異煙胺 / 吡嗪酰胺（或乙胺丁醇）聯(lián)合用藥,，可治療對多種藥物具有耐藥的結(jié)核菌。臨床研究證明左氧氟沙星聯(lián)用其他抗結(jié)核藥物在初始治療,，以及耐藥結(jié)核病治療上取得良好的效果,，因其療效好,、毒性低且與其他抗結(jié)核藥不產(chǎn)生交叉耐藥，故在 WHO 耐多藥結(jié)核指南中被推薦,。

莫西沙星有望代替乙胺丁醇和吡嗪酰胺成為一線治療藥物,。研究表明莫西沙星聯(lián)用利福平、甲硝噠唑,、阿米卡星 / 卷曲霉素對休眠期 MDR-TB 有明顯作用,。岳華山等研究發(fā)現(xiàn)莫西沙星相比左氧氟沙星治療 MDR-TB 具有更好的療效和更高的痰菌轉(zhuǎn)陰率及更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

近年來,，由日本第一制藥株式會社開發(fā)生產(chǎn)的第 4 代喹諾酮類藥物西他沙星也具有較好的抗結(jié)核分枝桿菌的作用,。此外還有一些新型的氟喹諾酮類藥物正處于臨床前研究階段。

DC-159a（MIC90 0.05 mg·L-1,，圖 2,，5）抗菌譜廣，且抗菌活性明顯高于其他氟喹諾酮類藥物,；2006 年進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗,，目前處于結(jié)核病治療的臨床前研究階段。

ACH-702（圖 2,，6）是異噻唑酮喹諾酮類,，其抗菌譜廣，作用機(jī)制是抑制 DNA 旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ,，對耐藥性結(jié)核分枝桿菌（MIC50 0.062 5 mg·L-1）顯示良好活性,，有望成為抗 TB 候選藥。

KQR-10018（MIC 0.04 mg·L-1,，圖 2,，7）對復(fù)制期和非復(fù)制期結(jié)核分枝桿菌均顯示優(yōu)秀活性，在小鼠模型中,，對結(jié)核分枝桿菌效力高于異煙肼，相比莫西沙星半衰期較短,，但其口服生物利用度高和細(xì)胞毒性低,，可能會在治療抗結(jié)核病方面有出色表現(xiàn)。

將喹諾酮類藥物和一線抗結(jié)核病藥物以曼尼西堿,、腙等方式鍵合形成的先導(dǎo)化合物具有脂溶性好,，對結(jié)核分枝桿菌穿透力強(qiáng)，比單獨(dú)使用抗結(jié)核病藥物活性更強(qiáng)等特點(diǎn),，有潛在的前藥開發(fā)價值,。

3. 噁唑烷酮類

噁唑烷酮類是一類新型蛋白質(zhì)合成抑制劑抗生素，具有較強(qiáng)的抗革蘭陽性菌和結(jié)核分枝桿菌的作用,。利奈唑胺于 2000 年通過美國 FDA 認(rèn)證在美國上市,。最近研究發(fā)現(xiàn)大部分 MDR-TB 對利奈唑胺敏感,，但因其具有嚴(yán)重的骨髓抑制、神經(jīng)毒性和血小板減少癥等不良反應(yīng),，僅作為抗結(jié)核病三線治療藥物用于聯(lián)合治療,。

有研究表明使用利奈唑胺 4d 后發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者出現(xiàn) 5- 羥色胺綜合征，使用 6 周后出現(xiàn)乳酸性酸中毒,，而視神經(jīng)炎和周圍神經(jīng)炎出現(xiàn)在使用 5 個月左右,。此外是由韓國 Dong-A 公司研制、Trius 公司開發(fā)的第 2 代噁唑烷酮類抗菌藥 Torezolid（圖 3,，8）其抗菌活性是利奈唑胺的 4-8 倍,，其口服制劑（治療 cSSSI）目前處于Ⅱ期臨床。

另一個噁唑烷酮候選物 Radezolid（RX-1714,，圖 3,，9）是由 Rib-X 公司研發(fā)的目前已完成 2 項 CAP 及非復(fù)雜性 SSSI 的Ⅱ期臨床試驗。據(jù)報道,，Radezolid 對革蘭陽性球菌的體外活性是利奈唑胺的 2-4 倍,。由輝瑞公司研發(fā)的 Sute-zolid（ PNU-100480，圖 3,，10）和阿斯利康制藥公司研發(fā) AZD5847（圖 3,，11）也已經(jīng)分別進(jìn)入Ⅱ期臨床研究。

Kamal 等對利奈唑酮進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造,，得到 5 位芳香硫?；〈倪蛲橥惪咕鷦▓D 3，12）,，其在體外表現(xiàn)出較好的抗結(jié)核桿菌活性,，其 MIC 值為 1.0 mg·L-1（利奈唑酮的 MIC 值為 2.0 mg·L-l），是一類非常具有發(fā)展前景的抗結(jié)核藥物,。

4. 硝基咪唑類 

硝基咪唑類抗生素是一類細(xì)菌細(xì)胞壁合成抑制劑抗生素,。OPC-67683（圖 4，13）由日本大冢制藥有限公司研制,，其作用機(jī)制是通過抑制分枝菌酸的合成而抑制細(xì)胞壁的生物合成,。其對 70 多株敏感及耐藥結(jié)核分枝桿菌的 MIC 范圍為 0.036-0.021 mg·L-1，現(xiàn)已正在 MDR-TB 患者中進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗,。

PA-824（圖 4,，14）是對鳥型結(jié)核分枝桿菌和耐多藥結(jié)核分枝桿菌有高度活性的化合物，在低氧非復(fù)制狀態(tài)下,，作為氧化亞氮供體而發(fā)揮殺菌作用,，還能降低細(xì)菌 ATP 水平，抑制細(xì)胞壁合成導(dǎo)致細(xì)菌死亡,。在慢性結(jié)核桿菌感染模型中,，治療最初 2 個月內(nèi) PA-824（ 100  mg·kg -1）的療效與異煙肼（25 mg·kg-1）相當(dāng),，但在隨后 4 個月內(nèi)的抗結(jié)核桿菌活性則遠(yuǎn)強(qiáng)于異煙肼或莫西沙星（ 100 mg·kg -1），而與利福平,、異煙肼方案的療效相當(dāng),。

Tasneen 等的研究顯示，在慢性結(jié)核桿菌感染模型中,，吡嗪酰胺可以大幅提高 PA-824 的活性,，且 PA-824（100 mg·kg-1）聯(lián)合利福平一吡嗪酰胺治療比現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)方案（利福平、異煙肼,、吡嗪酰胺）更有效,。其在工期臨床試驗已經(jīng)取得了鼓舞人心的結(jié)果。

臨床試驗結(jié)果表明,，PA-824 的 tmax（達(dá)峰時間）為 4-5 h,，t1/2 為 18 h，將 PA-824 加入聯(lián)合用藥方案將有望縮短結(jié)核治療的療程,，現(xiàn)已進(jìn)入臨床Ⅱ期試驗,。上世紀(jì) 60 年代問世的甲硝唑在治療結(jié)核病也發(fā)揮著積極的作用，目前美國國家過敏與傳染病研究所正在進(jìn)行甲硝唑與二線抗結(jié)核藥聯(lián)用抗結(jié)核的效果的Ⅱ期臨床實驗研究,，為老藥新用開辟了新領(lǐng)域,。

5. 二芳基喹啉

Bedaquiline（TMC207，圖 5,，15）是二芳基喹啉類新藥代表,，是由美國強(qiáng)生公司研發(fā)的全新抗結(jié)核病藥，其作用機(jī)制是作用于 ATP 合成酶的低聚體亞單位來抑制結(jié)核桿菌 ATP 合成酶,。

研究表明,，在小鼠模型中，將該化合物引入到治療方案,，2 個月即能清楚小鼠肺部的分枝結(jié)核桿菌,。將其加入到 OBR（optimized background regimen）治療方案中，前 2 周 400 mg·d-1,，后改為 1 周 3 次,，每次 200 mg，持續(xù)治療 6 個月,，相比 OBR 治療方案顯示出更好痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率和轉(zhuǎn)陰速度。現(xiàn)已進(jìn)入Ⅲ期臨床研究,，是一個值得期待的新藥,。6. 二胺類衍生物

SQ-109（圖 5，16）是由 Sequella 公司篩選的新型抗結(jié)核化合物,，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與乙胺丁醇類似,，其活性在動物實驗中比乙胺丁醇高 10 倍,。其準(zhǔn)確作用機(jī)制尚不明確，但其對耐乙胺丁醇結(jié)核分枝桿菌菌株有效,，故其可能與乙胺丁醇存在不同的作用機(jī)制,，可將其視為一類新的抗結(jié)核病藥物。

其半衰期長,，藥效持久,，劑量耐受性好，用藥安全,。2009 完成了工期臨床試驗研究,，目前 SQ-109 的Ⅱ期臨床試驗正在進(jìn)行。此外最新研究發(fā)現(xiàn)二哌啶類似物 SQ-609 具有良好的體外抗結(jié)核活性,，目前正在進(jìn)行臨床前實驗,。

7. 其他

此外，吡咯類 LL-3858（圖 6,，17）,，硝基苯衍生物 BT2038（圖 6，18）和 DNB1（圖 6,，19）也是近年來研發(fā)的熱點(diǎn),。研究表面 LL-3858 對宿主細(xì)胞體內(nèi)外的敏感菌株、耐藥菌株和非分枝桿菌株都具有較強(qiáng)的殺菌作用,，現(xiàn)進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗,，主要推薦用于治療多藥耐藥和廣泛耐藥菌株感染。

體外及動物實驗表明,，BT2038 的對映異構(gòu)體 BT2043 具有良好的抗結(jié)核分枝桿菌 H37Rv 效果,。研究表明 BT2043 通過抑制核糖差像異構(gòu)酶 DprEl 進(jìn)而影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮作用，并證明 BT2043 是前藥,。目前還在進(jìn)行該化合物的臨床前研究,。研究表明 DNB1 作用機(jī)制與 BT2043 相似，目前該藥還在臨床前開發(fā)中,。

結(jié)語結(jié)核病給人類健康帶來了嚴(yán)重的威脅,，全球結(jié)核病防治形勢仍然嚴(yán)峻，特別是 MDR-TB 和 XDR-TB 的流行給結(jié)核病防治帶來了嚴(yán)重的挑戰(zhàn),。但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展的及新型抗結(jié)核藥的不斷研發(fā),、問世，讓人類看到了戰(zhàn)勝結(jié)核病的希望,。這些新藥與現(xiàn)有的抗結(jié)核病藥物聯(lián)用在提高療效,、縮短療程和減緩耐藥上取得了突破性進(jìn)展。

隨著基因技術(shù)和蛋白組學(xué)等領(lǐng)域的不斷發(fā)展，人們對結(jié)核桿菌致病,、耐藥的機(jī)制也將有更加深入認(rèn)識,，今后可能在新靶點(diǎn)、新機(jī)制以及新型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物研發(fā)會有突破性發(fā)展,，相信隨著新型抗結(jié)核病藥物以及新的治療方案的不斷出現(xiàn),，防治結(jié)核病將不再是難題。