2．鑒別診斷
炎癥性腸病 (inflammatory bowel disease，IBS) 和 HAEC 有類似的癥狀,，其共有癥狀包括腹痛,、發(fā)熱、腹瀉,、大便次數(shù)增加,。有作者報道 10 例 HD 術后發(fā)生 IBS 的病例報告，因其癥狀類似,，按照 HAEC 治療時,，患兒臨床癥狀無改善，但是調整至 IBS 的治療方案時,，患兒癥狀緩解,。直腸活檢顯示為慢性炎癥，嗜酸性粒細胞浸潤及腸隱窩膿腫,。
從臨床表現(xiàn)上,，患兒有貧血、發(fā)育遲緩,、直腸陰道瘺,、肛周或瘺口周圍膿腫更加提示 IBD 而非 HAEC，此時應該行上,、下消化內鏡,、活檢、IBS 的血清標志物檢查,；并行直腸活檢,，在排除有無無神經節(jié)細胞段殘留的同時，也尋找 IBS 的診斷依據(jù),，如果按照 HAEC 治療,，患兒臨床癥狀無改善，可試驗性按照 IBS 治療,，黏膜免疫異?；蛟S在 HD 術后 IBD 的發(fā)生中起著重要作用。
二,、HAEC 的治療
1．保守治療治療的核心是液體復蘇,、胃腸道減壓及抗生素治療。HAEC 發(fā)作時的嚴重程度決定了抗生素的選擇,。早期即應給予甲硝唑,，以治療和 HAEC 發(fā)生相關的厭氧菌（包括艱難梭菌）,，癥狀嚴重者予廣譜抗生素，必要時給予萬古霉素,。溫鹽水清潔灌腸應盡早開始,，每日 2-4 次，并根據(jù)患兒年齡盡量選擇管徑大的橡膠軟管,，可開多個側孔以利引出灌洗物,。
初次洗腸直至灌洗液清亮，次日繼續(xù)洗腸直至癥狀改善,。對于癥狀嚴重者,，初始幾次洗腸一般不做保留灌腸，尤其是新生兒腸壁薄弱,，保留灌腸增加了穿孔機會,。擴肛可以防止吻合口早期狹窄發(fā)展成晚期狹窄，也可以起到減壓作用,。
2．益生菌對 Ednrb(-/-) 受體缺失的 HD 模型小鼠的研究發(fā)現(xiàn)無神經節(jié)細胞段的結腸缺乏早期正常結腸中大便所含的微生物,，HAEC 是細菌種類失衡的結果,，從無害菌群轉為有害菌群,，因此手術標本或直腸活檢如發(fā)現(xiàn)患兒 HAEC 的病理分級為 3 級或更高病變，則無論有無臨床表現(xiàn),，術后應預防性使用抗生素以防 HAEC 進展,。
但益生菌是否對 HAEC 有效存在爭議，國外一項前瞻性雙盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)益生菌并不能減少術后 HAEC 的發(fā)生,。不合并 HD 的便秘患兒并不發(fā)生腸炎,，提示單一細菌并不能解釋所有病例的 HAEC，致病菌和益生菌之間的復雜聯(lián)系并非通過簡單的口服益生菌就可以解決,。
3．腸造瘺手術 出現(xiàn)敗血癥和嚴重 HAEC 患兒,，應考慮腸造瘺，尤其是初次癥狀就表現(xiàn)出敗血癥及嚴重 HAEC 的新生兒,。但在一些危險因素存在下：如合并發(fā)育遲滯性疾患,、HAEC 治療后不緩解、術前存在多個 HAEC 的高危因素,，仍需腸造瘺,。值得重視的是腸造瘺術肯定會改善患兒癥狀，但并不能在所有病例中去除 HAEC,，合并發(fā)育障礙疾病的 HD 患兒,，即使腸造瘺，也可反復出現(xiàn) HAEC,。
三,、術后反復發(fā)生 HAEC 的診治
術后 HAEC 反復發(fā)生的 HAEC 發(fā)生率為 2%,，保守治療對 81.5% 的患兒有效，但有 18. 5% 的患兒需要外科手術,。對于反復發(fā)生的 HAEC,，國外一些機構的標準治療是：少渣、不含乳酸飲食,，以減少細菌過度增殖的底物,。癥狀惡化時給予腸道抗生素。并要考慮器質性病變可能,。
體檢重點了解有無吻合口狹窄,，尤其是經肛門拖出術后，因其最常見的并發(fā)癥是吻合口狹窄,。結腸造影評估拖出術后有無狹窄,、Duhamel 術后巨大囊袋、Soave 瓣梗阻,、擴張的無神經節(jié)細胞段殘留及下拉腸管有無扭轉,。下拉腸管扭轉者應及時再次手術。
早期狹窄或許是吻合口瘺所致,，只是當時未表現(xiàn)出相應癥狀,，而遠期狹窄則歸因于吻合口缺血致纖維化并隨之狹窄。對于吻合口狹窄患兒,，推薦先擴張,，若無效，再次行拖出術,。文獻報道每日 2 次擴肛,，直至擴肛器的直徑增加至合適大，此后逐漸減少擴肛頻率直至停止擴肛,，包括復發(fā)性狹窄在內的所有狹窄都通過該方法治愈,。
拖出術后反復發(fā)生 HAEC 患兒多存在末端腸管腸神經細胞發(fā)育不良，一項 meta 分析也表明,，無神經節(jié)細胞段殘留和移行段殘留在 HD 術后再次手術患兒中約占 1/3,。目前我們已經認識到完整切除神經節(jié)細胞發(fā)育不良的腸管能最大限度的減少術后便秘及 HAEC 的發(fā)生率和其嚴重度，結合術前鋇劑灌腸 24 h 鋇劑潴留的范圍,，并在 HD 的根治手術中聯(lián)合應用改進的 AChE 和 LDH 染色,，快速地作出診斷并準確判斷病變腸段的范圍，可完整切除病變腸管,，無復發(fā)病例,。
下拖術后仍有反復 HAEC 的患兒應實施直腸活檢，直腸活檢應取全層,，評估有無神經節(jié)細胞和神經干是否粗大,，但 HAEC 急性期不推薦行直腸活檢以免穿孔,。HAEC 的一種罕見原因繼發(fā)性無神經節(jié)細胞癥，患兒需要再次行拖出術,。Dickie 等分析 36 例經肛門 Soave 拖出術后再次手術者,，發(fā)現(xiàn)有 10 例系 Soave 瓣梗阻導致反復 HAEC ，切除 soave 瓣和近端擴張結腸后隨訪 1-17 個月無 HAEC 出現(xiàn),。
如果排除上述解剖和病理病變,，對于反復發(fā)生的 HAEC，可以采用如下的治療手段,。
1．色甘酸鈉 (SCG) SCG 廣泛應用于呼吸道過敏,、食物過敏和炎癥性腸病。目的在于抑制大腸黏膜的炎癥活性,。慢性和復發(fā)性 HAEC 臨床癥狀接近于 IBD ,，尤其是潰瘍性結腸炎。
方法為 100 mg/ 次,，每日 4 次,，如初始劑量持續(xù) 6 周對 SCG 無反應，劑量增加到 200 mg/ 次,。在開始口服之后 6 個月,，再次評估，癥狀無改善則停藥,，對有效患兒,，逐漸減少劑量至最小有效劑量水平 (300-400 mg/d),。作者報道 8 例患兒中有 6 例癥狀明顯改善,，認為對 IBD 有效的抗炎藥物可以減輕反復的 HAEC 癥狀。
2．肉毒素注射國內報道在截石位 3,、6,、9 點鐘位將肉毒毒素 A 注射入肛門內括約肌和直腸肌層內，總劑量 1.5 U/kg,，未發(fā)現(xiàn)腹脹,、便秘，肉毒素注射也顯著降低了 HD 拖出術后因梗阻所致的住院時間,，HD 術后梗阻患兒應該考慮到使用肉毒素,，但是長期的結果還有待進一步觀察。
3．后側肌切開術 ( posterior myotomy/myectomy,，POMM) 拖出術后 1-2 年仍反復出現(xiàn) HAEC,，排除病理因素后，應該考慮 POMM ,，POMM 治療拖出術后的慢性便秘或反復 HAEC 效果良好,，而對于無神經節(jié)細胞殘留所致便秘,，則不適宜。Wildhaber 等報道 348 例患兒中有 32 例在拖出術后行 POMM,，對反復 HAEC,，75% 患兒癥狀消失，無一例患兒需要行再次拖出術,，且 POMM 的方式對于肛門總體功能并無關聯(lián),。
4．內括約肌側切 (internal sphincter myectomy，ISM) 均為病例報道,，大多數(shù)患兒有與肛門污糞相關的社會問題,，其療效值得懷疑，但是其出現(xiàn)肛門失禁的風險卻十分明確,，國內認為如果內括約肌切除太多,，影響肛管壓力及術后大便的控制甚至引起嚴重污糞，要慎重施行該術式,。
5．腸造瘺手術治療 HAEC 的治愈率高于保守療法,，及時的腸造瘺手術是挽救患兒生命的有效方法，因為先天愚型患兒的腸道動力及生活能力均差,，難以獲得正常的腸道功能,，有作者推薦直接行腸造瘺。
綜上所述,，雖然對 HAEC 的發(fā)病機制及高危因素的認識逐漸提高,，但手術前后仍然不能完全避免 HAEC 的發(fā)生。腸管減壓,、抗生素,、結腸灌洗依然是急性 HAEC 的治療核心，對反復發(fā)生的 HAEC ,，在排除器質性病變的基礎上,，可考慮外科干預如 POMM、肉毒素注射等,。但如果 HAEC 對藥物和外科干預都無效,，則最終只有行腸造瘺術。在治療上,，需要警惕與 IBS 鑒別,，雖然這一合并癥罕見。
