早期肺癌病人不用再遭受“開(kāi)膛破肚”之苦,，單孔胸腔鏡手術(shù)可將微創(chuàng)進(jìn)行到底

醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)胸外科管理分會(huì)主委,、廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科主任喬貴賓教授

肺癌是惡性腫瘤的“頭號(hào)殺手”,。十幾二十年前，傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)往往需要卸掉一兩根肋骨,，“開(kāi)膛破肚”讓胸腔完全暴露才能充分切除腫瘤,。近十年來(lái),，胸腔鏡手術(shù)治療肺癌的作用逐漸被人們所認(rèn)識(shí),，今年新頒布的《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》再次強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)在肺癌治療中的作用。

病例

46歲的張女士去年有段時(shí)間老咳嗽并伴有胸部脹痛,。經(jīng)PET/CT檢查,，結(jié)果提醒她的右下肺背段有6cm的占位。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果,，評(píng)估她個(gè)人情況,，建議做手術(shù)根治。雖然傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)方便探查和病灶清理,，但擔(dān)心開(kāi)胸手術(shù)出血多,、可能出現(xiàn)并發(fā)癥意外，而且術(shù)后大傷元?dú)?，恢?fù)慢還可能?chē)?yán)重影響日后的工作和生活,，她決定接受微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。

去年10月,，她在廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科接受了單孔胸腔鏡下右中下肺癌根治術(shù),，手術(shù)順利，病理結(jié)果提示為肺腺癌,。令她欣慰的是,，術(shù)后兩三天便能恢復(fù)活動(dòng)，疼痛也沒(méi)想象的劇烈,，術(shù)后一個(gè)星期便出院了,。

探索

1.切口類(lèi)型變化——從三孔到單孔

據(jù)廣州軍區(qū)總醫(yī)院胸外科主任喬貴賓教授介紹，肺癌的胸腔鏡微創(chuàng)外科治療在中國(guó)發(fā)展至今已逾20余年,，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步及外科器械的發(fā)展,，切口的類(lèi)型從傳統(tǒng)的3孔（腔鏡孔+1個(gè)操作孔+1個(gè)輔助孔）和2孔（腔鏡孔+單操作孔），發(fā)展到今天完全的單孔,，微創(chuàng)外科治療呈現(xiàn)出越來(lái)越精致的發(fā)展趨勢(shì),。

“對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的理解，很多患者可能還停留在傷口多少和大小,、是否美觀上,，但這只是‘表面功夫’?！眴藤F賓分析說(shuō),，單孔的主要優(yōu)勢(shì)不僅僅體現(xiàn)在切口更小,、更少，由3個(gè)切口減少到1個(gè)3~4cm的手術(shù)切口,，更體現(xiàn)在并發(fā)癥減少,、疼痛更少和術(shù)后不適感更輕。與傳統(tǒng)腔鏡切口涉及2~3個(gè)肋間相比,，單孔手術(shù)僅涉及一個(gè)肋間,，盡量減少對(duì)肋間神經(jīng)的“騷擾”，減少腔鏡對(duì)切口的擠壓,，患者術(shù)后胸和上肢的活動(dòng)恢復(fù)得更快,，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響更小。而對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō),，單孔手術(shù)能為術(shù)者提供與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相同的視野,，也使外科醫(yī)生得以實(shí)現(xiàn)眼睛與手在同一平面進(jìn)行操作。

2.切口位置選擇——從肋間到劍突

除了切口的多少和大小,，近年來(lái),，外科醫(yī)生拓展“微創(chuàng)”的理念也體現(xiàn)在對(duì)切口位置的更合理選擇上。喬貴賓舉例說(shuō),，比如治療前縱隔腫瘤,，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)選擇從胸骨正中切開(kāi)，而胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)則選擇從側(cè)胸肋間開(kāi)孔,；前者胸骨劈開(kāi),，創(chuàng)傷大出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),，后者在手術(shù)中視野顯露不佳,，尤其對(duì)側(cè)胸腔顯露困難。另外,，即便是微創(chuàng),，從胸壁切口進(jìn)入也騷擾了胸壁的完整性，使肋間神經(jīng)受到影響,，術(shù)后患者常出現(xiàn)胸壁疼痛,、麻木，生活質(zhì)量下降,。如何解決上述問(wèn)題,？

“我們探索將切口選在胸前部正中的胸骨下端，即‘劍突’的位置,?！眴藤F賓解釋說(shuō)，對(duì)前縱隔腫瘤患者,，切口選在劍突下,，既能較好地顯露縱隔,，完整切除縱隔腫瘤并清掃周?chē)窘M織，創(chuàng)傷也能最小化,。而若遇到腫瘤與大血管界限不清,，腔鏡下操作有困難也方便中途轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。治療縱隔腫瘤,，這種經(jīng)劍取突切口的做法跟常規(guī)經(jīng)肋間取切口的胸腔鏡術(shù)式雖然同屬微創(chuàng),，但后者對(duì)胸壁的損傷常常使得患者術(shù)后出現(xiàn)胸壁的長(zhǎng)期疼痛、麻木,，上肢活動(dòng)能力受限,，微創(chuàng)效果因此也打了折扣；前者則避免了對(duì)胸壁的損傷,，患者在麻醉蘇醒后就能舉起雙手，微創(chuàng)效果明顯更好,。

拓展

“目前對(duì)于單孔腔鏡的進(jìn)一步研究仍在進(jìn)行中,，有望成為胸部腫瘤的常規(guī)術(shù)式之一?！眴藤F賓指出,，現(xiàn)在單孔胸腔鏡是胸外科的熱點(diǎn)，對(duì)于操作熟練的外科醫(yī)生,，從傳統(tǒng)的三孔和兩孔胸腔鏡術(shù)式轉(zhuǎn)到單孔,，經(jīng)過(guò)探索并不是很困難。他所帶的團(tuán)隊(duì)還據(jù)此發(fā)展出相對(duì)“廉價(jià)”的胸腔鏡術(shù)式,，即在單孔胸腔鏡的基礎(chǔ)上,，培養(yǎng)技術(shù)熟練的外科醫(yī)生減少甚至放棄對(duì)切割縫合器等高值耗材器械的使用，對(duì)每個(gè)重要血管,、氣管的處理都是采用手工的結(jié)扎和縫扎,，省下高值的耗材費(fèi)用。

“這種術(shù)式一方面可以幫助減少患者創(chuàng)傷,、降低術(shù)后不適,，另一方面可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用?！眴藤F賓說(shuō),，這種“廉價(jià)胸腔鏡手術(shù)”可使手汗癥、漏斗胸,、肺大庖氣胸以及早期肺癌的肺葉切除等微創(chuàng)手術(shù)在不需高值耗材器械的輔助下完成,，雖然手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)約半個(gè)小時(shí)，但能為經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者節(jié)省20%左右的費(fèi)用,，對(duì)基層醫(yī)院的胸外科醫(yī)生有培訓(xùn)推廣意義,。

建議

今年新頒布的《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》（下稱(chēng)《規(guī)范》）再次強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)在肺癌治療中的作用,。但一些肺功能差或一向體弱多病的早期肺癌患者，對(duì)手術(shù)存在心理障礙,，生怕自己身體“吃不消”病程進(jìn)展更快,。

據(jù)喬貴賓介紹，目前國(guó)際上已有相關(guān)研究表明,，立體定向放療（SBRT）在早期肺癌的治療中取得不錯(cuò)的效果,。甚至有研究認(rèn)為，SBRT療效與外科治療效果相當(dāng),。不過(guò),，今年新《規(guī)范》仍然強(qiáng)調(diào)外科是治療早期肺癌最重要的手段。喬貴賓建議,，早期肺癌病人還是首選做手術(shù),，但對(duì)于肺功能差、伴發(fā)疾病多,、不能耐受手術(shù)的病人,，立體定向放療也是可替代的選擇。