近五年來，肝癌臨床和病理學(xué)研究又有了新進展,，肝癌異質(zhì)性,、生物學(xué)特性、分子分型和個體化治療等新概念開始成為現(xiàn)代臨床肝癌治療學(xué)的基本指導(dǎo)思想,。這對肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求,。
為此，2014 年 4 月,，在吳孟超院士的直接參與和指導(dǎo)下,，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組,、中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會,、中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組,、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會和全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組召開了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015 年版）》制訂專家會議,。
并于 2015 年 1 月召開定稿會，做進一步的補充和完善,，最后形成了能基本反映我國現(xiàn)階段肝癌病理診斷技術(shù)水平的《指南》,，以期為提高我國肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平提供指導(dǎo)性和引導(dǎo)性的意見和建議,。
病理檢查方案
原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見,，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于肝臟其他類型的原發(fā)性腫瘤。病理檢查方案主要包括大體標(biāo)本的固定和取材,、大體和顯微鏡下特點的描述,、免疫組化和分子病理學(xué)檢查等重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化的病理檢查是從源頭上保證病理診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)和前提,，由此可為臨床評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠期預(yù)后以及制訂個體化治療方案提供有價值的參考依據(jù),。
1. 大體標(biāo)本的處理
（1）標(biāo)本固定：a. 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的種類和數(shù)量，對手術(shù)切緣,、可疑病變以及重要血管和膽管切緣可用染料染色或縫線標(biāo)記,，對切除小組織標(biāo)本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨放置容器內(nèi)并貼好標(biāo)簽說明；b. 為最大限度地保留細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性,，防止細(xì)胞自溶,，應(yīng)盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體 30 min 以內(nèi)送達病理科切開固定；c. 病例可接受標(biāo)本后,，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織凍存于組織庫,，以備分子病理學(xué)檢查之用，沿瘤體最大直徑,，每隔 1cm 做一個剖面,，并保持標(biāo)本的連續(xù)性；d. 常溫下 10% 中性緩沖福爾馬林溶液 4~5 倍于標(biāo)本體積固定 12-24 h,。
上述處理基本能夠滿足分子病理學(xué)和免疫病理學(xué)診斷的需要,。
（2）標(biāo)本取材：根據(jù)目前對肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點的認(rèn)識，肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域,，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域,，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移,、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險區(qū)域,。
為此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材,，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學(xué)特性,。為此，推薦以下肝癌標(biāo)本“7 點”基線取材方案（圖 1）：a. 選取出血壞死少,、組織完整的剖面,，分別在 12 點、3 點,、6 點和 9 點的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材,，癌與癌旁肝組織的比例約為 1:1，以著重觀察腫瘤對包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況,；b. 在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材 1 塊,，以供分子病理學(xué)檢查之用，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域還應(yīng)增加取材,；c. 對距腫瘤邊緣≤1 cm（近癌旁肝組織或切緣）和 >1 cm（遠癌旁肝組織或切緣）范圍內(nèi)的肝組織分別取材,，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況,；d. 取材時應(yīng)做好部位編號,，組織塊大小為 (1.5-2.0) cm x1.0 cm x0.2 cm。
建議 1：
肝癌標(biāo)本“7 點”取材方案是一種基線方案,，實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑,，形狀、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況酌情增減,；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關(guān),。因此，應(yīng)描述癌旁肝組織的大小,，并在多剖面檢查的基礎(chǔ)上,，對可疑病灶重點取材 (C， I),。
建議 2：
當(dāng)腫瘤距肝切緣較近時,，可在距腫瘤最近的切緣處做垂直于切緣取材，以實際評估腫瘤與切緣的距離,；當(dāng)腫瘤距切緣較遠時,，可沿切緣做平行取材，以最大面積評估切緣肝組織的狀態(tài) (C,， I）,。
2. 大體標(biāo)本描述的重點內(nèi)容
除描述送檢肝臟標(biāo)本的一般特點外，應(yīng)重點描述腫瘤的大小,、數(shù)量,、顏色、質(zhì)地,、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系,、包膜形成與侵犯、周圍肝組織病灶,、肝硬化類型,、腫瘤至切緣的最近距離以及切緣受累等情況，并對形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本拍照存檔,。
肝細(xì)胞癌的大體分型可參照中國肝癌病理協(xié)作組分類和衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》分類, 其中單個腫瘤直徑≤1cm 為微小癌,、>1 cm-≤3 cm 為小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）；肝內(nèi)膽管癌的大體類型可參照世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的分類,，分為塊狀型,、管周浸潤型和管內(nèi)生長型。
SHCC 是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ),，但目前國際上有多個 SHCC 體積標(biāo)準(zhǔn)，從瘤體直徑 5 cm-2 cm 不等,。有研究顯示,，SHCC 生長至近 3 cm 大小時，是其生物學(xué)特性由相對良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時期,，≤3 cm SHC 可出現(xiàn)特定基因的改變,；>3 cm 肝癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險明顯增加：≤3 cmSHCC 患者的術(shù)后 5 年總生存期和無復(fù)發(fā)生存期分別為 67. 8% 和 52 010,，顯著好于 >3 cm 肝癌患者,。
建議 3：
≤3 cm SHCC 多表現(xiàn)出分化好、膨脹性生長,、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率低等相對溫和的生物學(xué)行為,，具有根治性治療的病理學(xué)基礎(chǔ)；在 SHCC 出現(xiàn)高侵襲性行為之前進行根治性治療,，對提高肝癌患者遠期療效具有重要的臨床實際意義（B,，I）。
建議 4：
SHCC 是一個腫瘤體積概念,，并不完全等同于生物學(xué)意義上的早期肝癌,，有些 SHCC 甚至微小癌也可以出現(xiàn)分化差、侵襲性生長,、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成等惡性生物學(xué)行為,，提示這 SHCC 已較早進入惡性演進階段。因此,，對≤3 cmSHCC 的腫瘤組織應(yīng)全部取材檢查生物學(xué)行為表現(xiàn),，臨床上對≤3 cm SHCC 也應(yīng)注意保留一定的治療邊界（B，I）,。
3. 顯微鏡下描述的重點內(nèi)容
（1）肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型,、粗梁型、假腺管型和團片型等,；（2）肝細(xì)胞癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型,、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等,；（3）肝細(xì)胞癌的分化程度：可采用國際上常用的 Edmondson-Steiner 四級（I-IV）分級法,；（4）腫瘤壞死（如介入治療后）、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；（5）肝內(nèi)膽管癌：以腺癌最為常見,，也可以出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特殊類型,，分化程度分為高分化、中分化和低分化,；（6）腫瘤生長方式：包括癌周浸潤,、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等,；（7）慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,，應(yīng)采用公認(rèn)的組織學(xué)分級和分期系統(tǒng)進行評估。
建議 5：
文獻中常用的慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期系統(tǒng)較多,，建議在病理診斷工作中選用較為簡便的指數(shù)系統(tǒng),，例如 Scheuer 系統(tǒng)與中國 2000 年慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)基本對應(yīng)。
建議 6：
通常應(yīng)做 Masson 三色染色和網(wǎng)狀纖維染色以輔助評估肝纖維化和肝小葉改建的程度（B,，I）,。
4. 癌前病變描述的重點內(nèi)容
（1）肝細(xì)胞癌癌前病變的主要類型：a. 肝細(xì)胞異型增生：①大細(xì)胞改變：肝細(xì)胞與細(xì)胞核體積均增大，核染色質(zhì)濃染及多核,；②小細(xì)胞改變：肝細(xì)胞體積縮小,，核體積增大伴輕度異型，細(xì)胞核呈擁擠表象,；b. 異型增生灶：多由小細(xì)胞改變構(gòu)成的直徑≤1.0 mm 病灶,；c. 低度異型增生結(jié)節(jié) (LGDN)：以大細(xì)胞該變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，細(xì)胞無明顯異型性,，間質(zhì)內(nèi)無孤立性動脈,，無膨脹性生長；d. 高度異型增生結(jié)節(jié) (HGDN)：以小細(xì)胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié),，肝細(xì)胞異型性增加,，間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)孤立性動脈，有膨脹性生長,，局部發(fā)生癌變時稱為結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié),；e. 肝細(xì)胞腺瘤 (HCA)：WHO 將 HCA 分為 HNFla 失活型、B -catenin 活化型,、炎癥型和未分類型等 4 種亞型,，其中 B -catenin 活化型 HCA 的癌變風(fēng)險增加。
（2）肝內(nèi)膽管癌癌前病變的主要類型：a. 膽管上皮內(nèi)瘤變 (BilIN)：根據(jù)膽管上皮的異型程度,，可分為 BilIN-l（低級別）,、BilIN-2（中級別）和 BilIN-3（高級別或原位癌）；b. 膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤：限于膽管腔內(nèi)生長的管狀 - 乳頭狀腫瘤,，可伴有不同級別的 BilIN,；c. 其他：膽管黏液性囊性腫瘤和膽管錯構(gòu)瘤等也可有不同程度的惡變風(fēng)險,，須結(jié)合 BilIN 程度考慮。
建議 7：
對 HGDN 與高分化 SHCC 的鑒別診斷十分重要,，后者可不同程度地表現(xiàn)出細(xì)胞的核 / 質(zhì)比和排列密度增加,、小梁間隙增寬、假腺管結(jié)構(gòu),、浸潤性生長,、CD34 染色顯示微血管密度增高、Ki-67 表達增加,、p53 和 GPC-3 陽性表達,，以及網(wǎng)狀纖維染色顯示病灶內(nèi)網(wǎng)狀支架減少或消失等特點，應(yīng)在與 HGDN 鑒別的基礎(chǔ)上做出診斷,。
5. 微血管侵犯的病理診斷
微血管侵犯（microvascular invasion,，MVI）,，也稱微血管癌栓,，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團。MVI 多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支（含腫瘤包膜內(nèi)血管）,，這與門靜脈血流動力學(xué)紊亂,，成為肝癌主要的出瘤血管有關(guān)。肝靜脈分支作為肝癌次要的出瘤血管也可發(fā)生 MVI,，當(dāng)兩者不易區(qū)分時診斷 MVI 即可,。
偶可見到肝癌侵犯肝動脈、膽管以及淋巴管等脈管小分支,，應(yīng)單獨另報 [31-33] 區(qū)分脈管的性質(zhì)可選用 CD34（血管內(nèi)皮）,、SMA（血管壁平滑肌層）、彈力纖維（微小血管壁彈力纖維層）以及 D2-40（淋巴管內(nèi)皮）染色等,。有研究顯示,，MVI 癌細(xì)胞數(shù)量≥50 個與肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，如果脈管內(nèi)僅有少量松散懸浮癌細(xì)胞（<50 個）,，應(yīng)在病理報告中另行說明,，此類 MVI 被視為低度復(fù)發(fā)風(fēng)險。
MVI 是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要預(yù)測指標(biāo),，也是臨床肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的重要病理學(xué)指征,。文獻資料顯示，肝癌 MVI 的發(fā)生率為 15%-57. 1% 不等,，這種差異可能與標(biāo)本取材和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān),。臨床研究表明，MVI 與肝癌患者的不良預(yù)后,，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險增加和遠期生存率降低密切相關(guān),，即使≤3 cm SHCC 也是如此,。
建議 8：
MVI 是肝癌患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)（A，I）,，應(yīng)將全部組織切片內(nèi)的 MVI 進行計數(shù),，并根據(jù) MVI 的數(shù)量和分布情況進行風(fēng)險分級。MO：未發(fā)現(xiàn) MVI,；M1（低危組）：≤5 個 MVI,，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域 (≤1 cm)；M2（高危組）：>5 個 MVI,，或 MVI 發(fā)生于遠癌旁肝組織區(qū)域（>1 cm,； B，I）,。
6. 衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷
衛(wèi)星結(jié)節(jié)（子灶）主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶,，與主瘤分離，兩者的組織學(xué)特點相似,。衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于 MVI,，當(dāng)兩者在組織學(xué)上不易區(qū)分時可診斷為衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
建議 9：
衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷應(yīng)包括：（1）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量,；（2）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的分布范圍,；（3）遠癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)（包括多結(jié)節(jié)性肝癌）既可能是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，也可能是多中心起源的新生腫瘤,，需要時可做分子克隆檢測以明確癌灶的來源（B,，I）。
7. 肝穿刺活檢組織的處理
對肝臟占位性病變通常采用 16G 穿刺針,，于腫瘤及腫瘤旁肝組織交界處穿刺 1 條,，或于腫瘤和腫瘤旁肝組織各穿刺 1 條，以便相互對照做出正確診斷,；評估慢性病毒性肝炎的穿刺組織則需略長,，經(jīng) 10% 中性緩沖福爾馬林固定后長度宜在 1.5 cm 左右，固定時間 1-2 h,，并保持組織完整無斷裂,，在每張玻片上放置≥6 張間隔性連續(xù)組織切片，以綜合評估各組織切片的病損程度,。
免疫病理診斷
1. 常用診斷標(biāo)志物
（1）肝細(xì)胞癌：a. 肝細(xì)胞抗原（Hep Par-l,，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；b. 磷脂酰肌醇蛋白聚糖．3（GPC-3）,；c. CD34（標(biāo)記腫瘤新生血管）；d. 多克隆性癌胚抗原（pCEA,，肝細(xì)胞特異性,，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；e. CD10（肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；f. 精氨酸酶一 1（arginase 一 1,，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；g. 熱休克蛋白 70(HSP70),；h. 谷氨酰胺合成酶 (GS)；i. 甲胎蛋白 (AFP),。
（2） 肝內(nèi)膽管癌：a. 細(xì)胞角蛋白 CK19,、CK7；b. 黏蛋白一 1（MUC-1）,。
（3）雙表型肝細(xì)胞癌：是肝細(xì)胞癌的一種特殊亞型,，表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)上典型的肝細(xì)胞癌可同時顯著表達肝細(xì)胞癌和膽管癌的標(biāo)志物，因具有雙重表型特征而侵襲性更強,，只能通過免疫組化檢查才能做出亞型診斷,。
2. 生物學(xué)特性標(biāo)志物
建議 10：
現(xiàn)有肝癌標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，須合理組合,、客觀評估,，有時還需與其他組織特異性標(biāo)志物聯(lián)合使用,。其主要目的是：（1）肝細(xì)胞性良,、惡性腫瘤之間的鑒別；（2）肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管癌以及肝臟其他特殊類型腫瘤之間的鑒別,；（3）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別（B,，I）。
建議 11:
CD34 免疫組化染色并不直接標(biāo)記肝臟實質(zhì)細(xì)胞,，但可顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度和分布特點：如肝細(xì)胞癌為彌漫型,、膽管癌為稀疏型、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型,、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等,，有助于鑒別診斷（B，I）,。
分子病理診斷
肝癌分子分型是肝癌分子病理學(xué)研究發(fā)展的方向和趨勢,，目前文獻中時有報道肝癌分子分型和分子預(yù)測標(biāo)志物的檢測方案 [48]，但其臨床實際意義尚有待多中心和大樣本的驗證,。肝癌藥物分子靶點檢測的臨床應(yīng)用仍處于研究和開發(fā)之中,，但一些臨床試驗結(jié)果的進一步驗證值得期待。
肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是嚴(yán)重制約肝癌遠期療效的瓶頸之一,。肝癌克隆起源理論認(rèn)為,，肝癌存在單中心（單克隆性）和多中心（多克隆性）兩種起源模式,。理論上講，單中心性復(fù)發(fā)性肝癌來自首次切除肝癌的殘留癌細(xì)胞,，更適合介入和靶向藥物等綜合治療,，而多中心性復(fù)發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤，更適合再次手術(shù)切除或肝移植,；由于體內(nèi)殘留癌細(xì)胞具有長期“休眠”的生物學(xué)特性,，即使是臨床遠期復(fù)發(fā)（術(shù)后 >2 年）的肝癌仍有可能是單中心性復(fù)發(fā)。此外,，也有學(xué)者提出了肝癌復(fù)發(fā)方式的組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn),，但還需要分子克隆檢測的驗證。
建議 12：
多結(jié)節(jié)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式是臨床制訂個體化治療方案和提高遠期療效的重要關(guān)切,。為此,，采用分子克隆檢測的方法評估這類肝癌的克隆起源方式，可為臨床制訂個體化治療方案提供客觀的參考依據(jù)（B,，I）,。
病理診斷報告
肝癌病理診斷報告應(yīng)突出肝臟專科病理特點,，注重回應(yīng)臨床對了解肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病理危險因素的關(guān)切,。肝癌病理診斷報告一般由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述,、免疫組化檢查結(jié)果,、其他特殊檢查結(jié)果、典型病理照片以及病理診斷名稱等部分組成,，必要時還可以通過備注的方式,，對臨床需要引起重視的腫瘤重要生物學(xué)特征或病理學(xué)上還有待進一步鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補充說明。此外,，為便于記錄和統(tǒng)計臨床和病理學(xué)參數(shù),，也可以在病理報告后附加清單式記錄表格。
