近五年來，肝癌臨床和病理學(xué)研究又有了新進展,，肝癌異質(zhì)性,、生物學(xué)特性、分子分型和個體化治療等新概念開始成為現(xiàn)代臨床肝癌治療學(xué)的基本指導(dǎo)思想,。這對肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求,。
為此,，2014 年 4 月，在吳孟超院士的直接參與和指導(dǎo)下,，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會,、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組、中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會,、中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化病學(xué)組,、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會和全國肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組召開了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015 年版）》制訂專家會議,。
并于 2015 年 1 月召開定稿會,，做進一步的補充和完善，最后形成了能基本反映我國現(xiàn)階段肝癌病理診斷技術(shù)水平的《指南》,，以期為提高我國肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平提供指導(dǎo)性和引導(dǎo)性的意見和建議,。
病理檢查方案
原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見,，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于肝臟其他類型的原發(fā)性腫瘤,。病理檢查方案主要包括大體標(biāo)本的固定和取材、大體和顯微鏡下特點的描述,、免疫組化和分子病理學(xué)檢查等重要環(huán)節(jié),。規(guī)范化的病理檢查是從源頭上保證病理診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)和前提，由此可為臨床評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠(yuǎn)期預(yù)后以及制訂個體化治療方案提供有價值的參考依據(jù),。
1. 大體標(biāo)本的處理
（1）標(biāo)本固定：a. 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的種類和數(shù)量,，對手術(shù)切緣、可疑病變以及重要血管和膽管切緣可用染料染色或縫線標(biāo)記,，對切除小組織標(biāo)本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨放置容器內(nèi)并貼好標(biāo)簽說明,；b. 為最大限度地保留細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性，防止細(xì)胞自溶,，應(yīng)盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體 30 min 以內(nèi)送達(dá)病理科切開固定,；c. 病例可接受標(biāo)本后，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織凍存于組織庫,，以備分子病理學(xué)檢查之用,，沿瘤體最大直徑，每隔 1cm 做一個剖面,，并保持標(biāo)本的連續(xù)性,；d. 常溫下 10% 中性緩沖福爾馬林溶液 4~5 倍于標(biāo)本體積固定 12-24 h。
上述處理基本能夠滿足分子病理學(xué)和免疫病理學(xué)診斷的需要,。
（2）標(biāo)本取材：根據(jù)目前對肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點的認(rèn)識,，肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域,，也是影響轉(zhuǎn)移,、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險區(qū)域。
為此,，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材,，以便在相互對照中客觀評估肝癌的生物學(xué)特性。為此,，推薦以下肝癌標(biāo)本“7 點”基線取材方案（圖 1）：a. 選取出血壞死少,、組織完整的剖面，分別在 12 點,、3 點,、6 點和 9 點的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材，癌與癌旁肝組織的比例約為 1:1,，以著重觀察腫瘤對包膜,、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；b. 在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材 1 塊,，以供分子病理學(xué)檢查之用,，對質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域還應(yīng)增加取材；c. 對距腫瘤邊緣≤1 cm（近癌旁肝組織或切緣）和 >1 cm（遠(yuǎn)癌旁肝組織或切緣）范圍內(nèi)的肝組織分別取材,，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié),、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況；d. 取材時應(yīng)做好部位編號,，組織塊大小為 (1.5-2.0) cm x1.0 cm x0.2 cm,。
建議 1：
肝癌標(biāo)本“7 點”取材方案是一種基線方案，實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑,，形狀,、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況酌情增減；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關(guān),。因此,，應(yīng)描述癌旁肝組織的大小，并在多剖面檢查的基礎(chǔ)上,，對可疑病灶重點取材 (C,， I)。
建議 2：
當(dāng)腫瘤距肝切緣較近時,，可在距腫瘤最近的切緣處做垂直于切緣取材，以實際評估腫瘤與切緣的距離,；當(dāng)腫瘤距切緣較遠(yuǎn)時,，可沿切緣做平行取材，以最大面積評估切緣肝組織的狀態(tài) (C， I）,。
2. 大體標(biāo)本描述的重點內(nèi)容
除描述送檢肝臟標(biāo)本的一般特點外,，應(yīng)重點描述腫瘤的大小、數(shù)量,、顏色,、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系,、包膜形成與侵犯,、周圍肝組織病灶、肝硬化類型,、腫瘤至切緣的最近距離以及切緣受累等情況,，并對形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本拍照存檔。
肝細(xì)胞癌的大體分型可參照中國肝癌病理協(xié)作組分類和衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011 年版）》分類, 其中單個腫瘤直徑≤1cm 為微小癌,、>1 cm-≤3 cm 為小肝癌（small hepatocellular carcinoma,，SHCC）；肝內(nèi)膽管癌的大體類型可參照世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的分類,，分為塊狀型,、管周浸潤型和管內(nèi)生長型。
SHCC 是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ),，但目前國際上有多個 SHCC 體積標(biāo)準(zhǔn),，從瘤體直徑 5 cm-2 cm 不等。有研究顯示,，SHCC 生長至近 3 cm 大小時,，是其生物學(xué)特性由相對良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時期，≤3 cm SHC 可出現(xiàn)特定基因的改變,；>3 cm 肝癌發(fā)生微血管侵犯,、衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險明顯增加：≤3 cmSHCC 患者的術(shù)后 5 年總生存期和無復(fù)發(fā)生存期分別為 67. 8% 和 52 010，顯著好于 >3 cm 肝癌患者,。
建議 3：
≤3 cm SHCC 多表現(xiàn)出分化好,、膨脹性生長、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率低等相對溫和的生物學(xué)行為,，具有根治性治療的病理學(xué)基礎(chǔ),；在 SHCC 出現(xiàn)高侵襲性行為之前進行根治性治療，對提高肝癌患者遠(yuǎn)期療效具有重要的臨床實際意義（B,，I）,。
建議 4：
SHCC 是一個腫瘤體積概念，并不完全等同于生物學(xué)意義上的早期肝癌,，有些 SHCC 甚至微小癌也可以出現(xiàn)分化差,、侵襲性生長,、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成等惡性生物學(xué)行為，提示這 SHCC 已較早進入惡性演進階段,。因此,，對≤3 cmSHCC 的腫瘤組織應(yīng)全部取材檢查生物學(xué)行為表現(xiàn)，臨床上對≤3 cm SHCC 也應(yīng)注意保留一定的治療邊界（B,，I）,。
3. 顯微鏡下描述的重點內(nèi)容
（1）肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型：常見有細(xì)梁型、粗梁型,、假腺管型和團片型等,；（2）肝細(xì)胞癌的特殊細(xì)胞類型：如透明細(xì)胞型、富脂型,、梭形細(xì)胞型和未分化型等,；（3）肝細(xì)胞癌的分化程度：可采用國際上常用的 Edmondson-Steiner 四級（I-IV）分級法；（4）腫瘤壞死（如介入治療后）,、淋巴細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度,；（5）肝內(nèi)膽管癌：以腺癌最為常見，也可以出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特殊類型,，分化程度分為高分化,、中分化和低分化；（6）腫瘤生長方式：包括癌周浸潤,、包膜侵犯或突破,、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；（7）慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,，應(yīng)采用公認(rèn)的組織學(xué)分級和分期系統(tǒng)進行評估,。
建議 5：
文獻(xiàn)中常用的慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期系統(tǒng)較多，建議在病理診斷工作中選用較為簡便的指數(shù)系統(tǒng),，例如 Scheuer 系統(tǒng)與中國 2000 年慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級和分期標(biāo)準(zhǔn)基本對應(yīng),。
建議 6：
通常應(yīng)做 Masson 三色染色和網(wǎng)狀纖維染色以輔助評估肝纖維化和肝小葉改建的程度（B，I）,。
4. 癌前病變描述的重點內(nèi)容
（1）肝細(xì)胞癌癌前病變的主要類型：a. 肝細(xì)胞異型增生：①大細(xì)胞改變：肝細(xì)胞與細(xì)胞核體積均增大,，核染色質(zhì)濃染及多核；②小細(xì)胞改變：肝細(xì)胞體積縮小,，核體積增大伴輕度異型,，細(xì)胞核呈擁擠表象；b. 異型增生灶：多由小細(xì)胞改變構(gòu)成的直徑≤1.0 mm 病灶,；c. 低度異型增生結(jié)節(jié) (LGDN)：以大細(xì)胞該變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié),，細(xì)胞無明顯異型性，間質(zhì)內(nèi)無孤立性動脈,，無膨脹性生長,；d. 高度異型增生結(jié)節(jié) (HGDN)：以小細(xì)胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié),，肝細(xì)胞異型性增加,，間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)孤立性動脈,，有膨脹性生長，局部發(fā)生癌變時稱為結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié),；e. 肝細(xì)胞腺瘤 (HCA)：WHO 將 HCA 分為 HNFla 失活型,、B -catenin 活化型、炎癥型和未分類型等 4 種亞型,，其中 B -catenin 活化型 HCA 的癌變風(fēng)險增加,。
（2）肝內(nèi)膽管癌癌前病變的主要類型：a. 膽管上皮內(nèi)瘤變 (BilIN)：根據(jù)膽管上皮的異型程度，可分為 BilIN-l（低級別）,、BilIN-2（中級別）和 BilIN-3（高級別或原位癌）,；b. 膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤：限于膽管腔內(nèi)生長的管狀 - 乳頭狀腫瘤，可伴有不同級別的 BilIN,；c. 其他：膽管黏液性囊性腫瘤和膽管錯構(gòu)瘤等也可有不同程度的惡變風(fēng)險,，須結(jié)合 BilIN 程度考慮。
建議 7：
對 HGDN 與高分化 SHCC 的鑒別診斷十分重要,，后者可不同程度地表現(xiàn)出細(xì)胞的核 / 質(zhì)比和排列密度增加,、小梁間隙增寬、假腺管結(jié)構(gòu),、浸潤性生長,、CD34 染色顯示微血管密度增高、Ki-67 表達(dá)增加,、p53 和 GPC-3 陽性表達(dá),，以及網(wǎng)狀纖維染色顯示病灶內(nèi)網(wǎng)狀支架減少或消失等特點，應(yīng)在與 HGDN 鑒別的基礎(chǔ)上做出診斷,。
5. 微血管侵犯的病理診斷
微血管侵犯（microvascular invasion,，MVI），也稱微血管癌栓,，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團,。MVI 多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支（含腫瘤包膜內(nèi)血管），這與門靜脈血流動力學(xué)紊亂,，成為肝癌主要的出瘤血管有關(guān),。肝靜脈分支作為肝癌次要的出瘤血管也可發(fā)生 MVI，當(dāng)兩者不易區(qū)分時診斷 MVI 即可,。
偶可見到肝癌侵犯肝動脈,、膽管以及淋巴管等脈管小分支，應(yīng)單獨另報 [31-33] 區(qū)分脈管的性質(zhì)可選用 CD34（血管內(nèi)皮）,、SMA（血管壁平滑肌層）,、彈力纖維（微小血管壁彈力纖維層）以及 D2-40（淋巴管內(nèi)皮）染色等,。有研究顯示，MVI 癌細(xì)胞數(shù)量≥50 個與肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān),，如果脈管內(nèi)僅有少量松散懸浮癌細(xì)胞（<50 個）,，應(yīng)在病理報告中另行說明，此類 MVI 被視為低度復(fù)發(fā)風(fēng)險,。
MVI 是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要預(yù)測指標(biāo),，也是臨床肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的重要病理學(xué)指征。文獻(xiàn)資料顯示,，肝癌 MVI 的發(fā)生率為 15%-57. 1% 不等,，這種差異可能與標(biāo)本取材和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。臨床研究表明,，MVI 與肝癌患者的不良預(yù)后,，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險增加和遠(yuǎn)期生存率降低密切相關(guān)，即使≤3 cm SHCC 也是如此,。
建議 8：
MVI 是肝癌患者預(yù)后的重要預(yù)測指標(biāo)（A,，I），應(yīng)將全部組織切片內(nèi)的 MVI 進行計數(shù),，并根據(jù) MVI 的數(shù)量和分布情況進行風(fēng)險分級,。MO：未發(fā)現(xiàn) MVI；M1（低危組）：≤5 個 MVI,，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域 (≤1 cm),；M2（高危組）：>5 個 MVI，或 MVI 發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域（>1 cm,； B,，I）。
6. 衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷
衛(wèi)星結(jié)節(jié)（子灶）主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶,，與主瘤分離,，兩者的組織學(xué)特點相似。衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于 MVI,，當(dāng)兩者在組織學(xué)上不易區(qū)分時可診斷為衛(wèi)星結(jié)節(jié),。
建議 9：
衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷應(yīng)包括：（1）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量；（2）衛(wèi)星結(jié)節(jié)的分布范圍,；（3）遠(yuǎn)癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)（包括多結(jié)節(jié)性肝癌）既可能是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,，也可能是多中心起源的新生腫瘤，需要時可做分子克隆檢測以明確癌灶的來源（B,，I）,。
7. 肝穿刺活檢組織的處理
對肝臟占位性病變通常采用 16G 穿刺針，于腫瘤及腫瘤旁肝組織交界處穿刺 1 條,，或于腫瘤和腫瘤旁肝組織各穿刺 1 條,，以便相互對照做出正確診斷,；評估慢性病毒性肝炎的穿刺組織則需略長，經(jīng) 10% 中性緩沖福爾馬林固定后長度宜在 1.5 cm 左右,，固定時間 1-2 h,，并保持組織完整無斷裂，在每張玻片上放置≥6 張間隔性連續(xù)組織切片,，以綜合評估各組織切片的病損程度,。
免疫病理診斷
1. 常用診斷標(biāo)志物
（1）肝細(xì)胞癌：a. 肝細(xì)胞抗原（Hep Par-l,，肝細(xì)胞特異性,，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）；b. 磷脂酰肌醇蛋白聚糖．3（GPC-3）,；c. CD34（標(biāo)記腫瘤新生血管）,；d. 多克隆性癌胚抗原（pCEA，肝細(xì)胞特異性,，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；e. CD10（肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；f. 精氨酸酶一 1（arginase 一 1,，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì)）,；g. 熱休克蛋白 70(HSP70),；h. 谷氨酰胺合成酶 (GS)；i. 甲胎蛋白 (AFP),。
（2） 肝內(nèi)膽管癌：a. 細(xì)胞角蛋白 CK19,、CK7；b. 黏蛋白一 1（MUC-1）,。
（3）雙表型肝細(xì)胞癌：是肝細(xì)胞癌的一種特殊亞型,，表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)上典型的肝細(xì)胞癌可同時顯著表達(dá)肝細(xì)胞癌和膽管癌的標(biāo)志物，因具有雙重表型特征而侵襲性更強,，只能通過免疫組化檢查才能做出亞型診斷,。
2. 生物學(xué)特性標(biāo)志物
建議 10：
現(xiàn)有肝癌標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，須合理組合,、客觀評估,，有時還需與其他組織特異性標(biāo)志物聯(lián)合使用。其主要目的是：（1）肝細(xì)胞性良,、惡性腫瘤之間的鑒別,；（2）肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管癌以及肝臟其他特殊類型腫瘤之間的鑒別；（3）原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別（B,，I）,。
建議 11:
CD34 免疫組化染色并不直接標(biāo)記肝臟實質(zhì)細(xì)胞,，但可顯示不同類型肝臟腫瘤的微血管密度和分布特點：如肝細(xì)胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型,、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型,、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，有助于鑒別診斷（B,，I）,。
分子病理診斷
肝癌分子分型是肝癌分子病理學(xué)研究發(fā)展的方向和趨勢，目前文獻(xiàn)中時有報道肝癌分子分型和分子預(yù)測標(biāo)志物的檢測方案 [48],，但其臨床實際意義尚有待多中心和大樣本的驗證,。肝癌藥物分子靶點檢測的臨床應(yīng)用仍處于研究和開發(fā)之中，但一些臨床試驗結(jié)果的進一步驗證值得期待,。
肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是嚴(yán)重制約肝癌遠(yuǎn)期療效的瓶頸之一,。肝癌克隆起源理論認(rèn)為，肝癌存在單中心（單克隆性）和多中心（多克隆性）兩種起源模式,。理論上講,，單中心性復(fù)發(fā)性肝癌來自首次切除肝癌的殘留癌細(xì)胞，更適合介入和靶向藥物等綜合治療,，而多中心性復(fù)發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤,，更適合再次手術(shù)切除或肝移植；由于體內(nèi)殘留癌細(xì)胞具有長期“休眠”的生物學(xué)特性,，即使是臨床遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（術(shù)后 >2 年）的肝癌仍有可能是單中心性復(fù)發(fā),。此外，也有學(xué)者提出了肝癌復(fù)發(fā)方式的組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn),，但還需要分子克隆檢測的驗證,。
建議 12：
多結(jié)節(jié)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式是臨床制訂個體化治療方案和提高遠(yuǎn)期療效的重要關(guān)切。為此,，采用分子克隆檢測的方法評估這類肝癌的克隆起源方式,，可為臨床制訂個體化治療方案提供客觀的參考依據(jù)（B，I）,。
病理診斷報告
肝癌病理診斷報告應(yīng)突出肝臟?？撇±硖攸c，注重回應(yīng)臨床對了解肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病理危險因素的關(guān)切,。肝癌病理診斷報告一般由大體標(biāo)本描述,、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果,、其他特殊檢查結(jié)果,、典型病理照片以及病理診斷名稱等部分組成，必要時還可以通過備注的方式，對臨床需要引起重視的腫瘤重要生物學(xué)特征或病理學(xué)上還有待進一步鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補充說明,。此外,，為便于記錄和統(tǒng)計臨床和病理學(xué)參數(shù)，也可以在病理報告后附加清單式記錄表格,。
