21 世紀初，隨著分子生物學(xué)研究的不斷深入,，可以根據(jù)各種分子標志物表達的不同將 NSCLC 進行分子表型分類,，并以與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的驅(qū)動性基因為靶點,，研發(fā)新的藥物,，進行有針對性的個體化分子靶向治療。
目前,，基于分子標志物的個體化治療已經(jīng)從實驗室走到了臨床,，并在晚期 NSCLC 患者的治療上取得了顯著的臨床進展,，這其中也包括了很多中國醫(yī)師和中國患者參與的臨床試驗。
吉非替尼（商品名：易瑞沙）是一種選擇性表皮生長因子受體 - 酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR-TKI),，是全球第 1 個用于治療 NSCLC 的小分子靶向藥物,，2005 年 2 月在我國上市。由于吉非替尼的上市和分子靶向治療的開展,，使得中國肺癌的研究取得了跨越式的進步,，患者的治療效果有了明顯的改善。
本文將從晚期 NSCLC 靶向藥物的臨床研究和應(yīng)用,、分子靶點的檢測方法和質(zhì)量控制,、臨床分子流行病學(xué)以及分子診斷試劑的開發(fā)這四個方面系統(tǒng)回顧十年來我國 NSCLC 分子靶向治療走過的歷程。
一,、靶向藥物的個體化治療
（一）EGFR-TKI
EGFR 基因敏感突變型肺癌是 21 世紀肺癌臨床研究的最重大發(fā)現(xiàn)，EGFR 基因是肺癌眾多驅(qū)動基因中目前研究最多,、證據(jù)最充分,、了解最透徹的 1 個分子靶點，以 EGFR 為靶點的治療已經(jīng)應(yīng)用于晚期 NSCLC 的各個階段,。
1．二,、三線治療：在最初的非選擇性人群中，以安慰劑為對照的 ISEL 研究顯示,，EGFR-TKI 吉非替尼治療一線化療失敗的晚期 NSCLC 患者的總生存并不優(yōu)于安慰劑組,。
2003 年開始了吉非替尼治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC 在中國的注冊臨床研究，結(jié)果顯示吉非替尼對中國 NSCLC 患者的療效優(yōu)于西方人種,，和日本人接近,。
隨后的研究發(fā)現(xiàn)，EGFR 基因外顯子 19 缺失和外顯子 21 的 L858 突變是吉非替尼治療有效的原因,，從而開啟了 NSCLC 以 EGFR 基因敏感突變?yōu)橹笇?dǎo)的靶向治療時代,。BR21 和 INTEREST 的研究結(jié)果則進一步確立了 EGFR-TKI 在晚期 NSCLC 二、三線治療中的地位,。
2011 年,，晚期 NSCLC 治療的一個重要進展是浙江貝達藥業(yè)有限公司研制的國產(chǎn)新藥鹽酸埃克替尼（商品名：凱美納）的上市,。該藥是具有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的一類新藥,，是全球第 3 個上市的 EGFR-TKI。
由全國 27 家單位參加的 ICOGEN 試驗,，是全球第 1 個與經(jīng)典的 EGFR-TKI 吉非替尼進行的頭對頭臨床試驗,，以評價埃克替尼和吉非替尼治療一線化療失敗的晚期 NSCLC 的療效和安全性,。The LANCET Oncology（《柳葉刀·腫瘤》雜志）同時發(fā)表述評,，高度評價?？颂婺岷椭袊鼓[瘤藥物的研發(fā)。
ICOGEN 試驗結(jié)果顯示,，?？颂婺峤M和吉非替尼組患者的無進展生存期（PFS）相當(dāng)，分別為 4.6 個月和 3.4 個月（P=0.130）,；?？颂婺岬陌踩愿茫幬锵嚓P(guān)不良事件的發(fā)生率分別為 61% 和 70%（P=0.046）,，皮疹的發(fā)生率分別為 19% 和 28% （P =0.033）,，更適合于中國患者。
此外,，研究者還對該研究中獲得的 134 例入組患者的腫瘤組織標本進行了 EGFR 基因突變檢測,，結(jié)果顯示 68 例發(fā)生 EGFR 基因敏感突變，突變率為 51%,，EGFR 突變型和野生型患者的中位 PFS 分別為 6.3 個月和 2.3 個月,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。
2013 年,，TAILOR 和 DELTA 研究結(jié)果顯示多西他賽在 EGFR 野生型晚期 NSCLC 的二,、三線治療中的中位 PFS 均優(yōu)于厄洛替尼。CTONG0806 研究也證實培美曲塞在晚期 NSCLC 的二線治療中療效優(yōu)于吉非替尼,。上述研究結(jié)果提示檢測 EGFR 基因突變狀態(tài)對指導(dǎo) NSCLC 二線以后的治療具有重要意義,，這也是今后 EGFR 基因突變狀態(tài)檢測的發(fā)展方向。
2．一線治療：日本研究者首先在 16 例 EGFR 基因敏感突變的患者中應(yīng)用吉非替尼治療,，其有效率達到 75% ,，由此開啟了 EGFR 基因敏感突變患者靶向藥物治療的Ⅲ期臨床研究時代。
IPASS,、NEJGSG,、WJTOG3405、First-SIGNAL,、OPTIMAL,、EURTAC 及 LUX-Lung3 的研究結(jié)果均顯示，EGFR 基因敏感突變陽性患者在一線治療時采用 TKI 治療的療效明顯好于傳統(tǒng)含鉑兩藥方案化療,。
對于 EGFR 基因敏感突變的 NSCLC 患者,，EGFR-TKI 在 PFS、生活質(zhì)量及耐受性方面具有顯著性優(yōu)勢,，由此確立了 EGFR-TKI 在 EGFR 基因敏感突變的晚期 NSCLC 患者一線治療中的地位,。
正在進行的 COVINCE 試驗是一項針對 EGFR 基因敏感突變的晚期肺腺癌患者的多中心前瞻性Ⅲ期臨床試驗（臨床試驗編號：NCT01719536），對比埃克替尼與培美曲塞聯(lián)合順鉑一線治療后培美曲塞維持治療的療效和安全性,。
這項研究是全球第一個 EGFR-TKI 與目前療效和安全性最好的肺腺癌化療方案一線化療后續(xù)再維持治療的臨床研究,，以回答在維持治療的情況下，?？颂婺岬寞熜欠駜?yōu)于化療,。目前該研究的患者入組已經(jīng)結(jié)束，期待早日看到其研究結(jié)果,。
3．維持治療：EGFR-TKI 在晚期 NSCLC 二線,、三線和一線治療中的地位得到確定的同時，人們也進行了一線傳統(tǒng)化療后維持治療的探索,，比較有代表的是 EORTC08021,、WJTOG0203、SATURN 和 INFORM 試驗,；
這些試驗均未選擇 EGFR 突變患者為入組的先決條件,，雖然進行了 EGFR 基因突變狀態(tài)與臨床療效關(guān)系的回顧性研究，也證實了 EGFR 突變患者 EGFR-TKI 維持治療后的 PFS 延長,，但患者例數(shù)較少,。遺憾的是，到目前為止還沒有 EGFR 基因敏感突變患者應(yīng)用 EGFR-TKI 進行維持治療的前瞻性臨床研究,。
4．輔助治療：EGFR-TKI 治療能否從延長晚期 EGFR 基因敏感突變型肺癌的 PFS 和總生存期（OS）到提高手術(shù)患者的治愈率是一個備受關(guān)注的研究方向,。始于 2002 年的 NCIC CTG BR19 研究結(jié)果顯示吉非替尼輔助治療 2 年與安慰劑相比總體人群的 OS 和 DFS 都無顯著差異,。
2014 年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會公布的 SELECT 研究結(jié)果顯示,，厄洛替尼輔助治療 2 年的中位 DFS 率達 89%。我國一項小樣本 EGFR 敏感突變的Ⅲa 期伴 N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的Ⅱ期探索性研究,，對照組為培美曲塞聯(lián)合卡鉑輔助化療,，試驗組為培美曲塞聯(lián)合卡鉑化療后口服 6 個月吉非替尼，兩組患者的 PFS 差異顯著（39.8 比 27.0 個月）,。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院正在組織開展一項前瞻性研究,，入選Ⅱ-Ⅲa 期的 EGFR 敏感突變的手術(shù)切除 NSCLC 患者，常規(guī)輔助化療后接受?？颂婺峄虬参縿┲委?2 年,，探討此類患者的長期受益（臨床試驗編號：NCT01405079）。
5．EGFR-TKI 耐藥患者的治療：EGFR-TKI 耐藥分為兩種情況：一是原發(fā)性耐藥,，指使用 EGFR-TKI 后未曾出現(xiàn)過臨床獲益,；二是獲得性耐藥，指接受 EGFR-TKI 治療有效后又惡化,。
目前,，有關(guān) EGFR-TKI 獲得性耐藥的機制包括 EGFR 基因 T790M 點突變、MET 基因擴增、磷脂酰肌醇 -3- 激酶（PIK3 CA）基因突變,、EGFR 基因擴增以及轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖毎伟⊿CLC）,，但仍有部分患者的耐藥機制尚不明確。
針對已知耐藥機制的患者采取的治療策略主要為研發(fā)第 3 代 EGFR-TKI,。AZD9291 是針對 T790M 研發(fā)的第 3 代 EGFR-TKI,，其初步研究結(jié)果顯示 AZD9291 在接受 EGFR-TKI 治療后獲得性耐藥的 NSCLC 患者的客觀緩解率（ORR）為 69%，并且顯示出對 T790M 突變患者有更好的療效,。
針對其他耐藥機制如 MET 擴增（Cabozantinib,、LY2875358 和 INC280）、HER2 擴增（Dacomitinib）,、PIK3CA 突變（BKM1120）以及 ERK 擴增（Selumetinib）的藥物目前仍處在研究階段,。
6．發(fā)展方向：對于 EGFR 基因敏感突變陽性的晚期肺癌患者，EGFR-TKI 是否可以與化療,、血管靶向治療,、免疫治療聯(lián)合以進一步提高療效也值得關(guān)注。
NEJ005 / TCOG0902 是比較同期與序貫吉非替尼和化療一線治療 EGFR 基因敏感突變 NSCLC 的Ⅱ期隨機研究,，初步結(jié)果提示,，對于初治 EGFR 基因突變陽性患者，吉非替尼單藥或吉非替尼為基礎(chǔ)的同步聯(lián)合化療,，相比化療后的吉非替尼維持或序貫治療可能是更好的選擇,。
J025567 研究的初步結(jié)果則顯示，厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期 EGFR 基因敏感突變陽性 NSCLC 的 PFS 明顯優(yōu)于厄洛替尼單藥治療組,。厄洛替尼聯(lián)合程序性死亡受體（PD-1）抑制劑 Nivolumab 治療 EGFR 突變的晚期 NSCLC 患者的安全性和緩解率研究正在開展中（臨床試驗編號：NCT01454102）,。
對于 EGFR 基因敏感突變陽性患者，以 EGFR-TKI 為基礎(chǔ)聯(lián)合化療或其他治療,，可能是進一步提高此類患者臨床療效的重要研究方向,。相信隨著研究的深入，上述問題都會逐漸清晰起來,。
（二）棘皮類微管相關(guān)樣蛋白 4- 間變性淋巴瘤激酶（EMLA-ALK）融合基因抑制劑
克唑替尼是繼 EGFR-TKI 之后,、NSCLC 分子靶向治療發(fā)展歷程中的一個重要的里程碑，分別于 2011 年和 2013 年被美國食品與藥品管理局（FDA）和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準上市,，用于治療 EMLA-ALK 表達的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC 患者,。
克唑替尼是 2005 年合成的 cMET 和 ALK 的強效抑制劑。2008 年,，首次在 ALK 陽性的 NSCLC 患者中觀察到克唑替尼的臨床療效,，由此開啟了克唑替尼治療晚期 ALK 陽性 NSCLC 的一系列臨床研究。
PROFILE 1014 研究的初步結(jié)果顯示克唑替尼組與含鉑方案化療一線治療相比,，中位 PFS 顯著延長（10.9 比 7.0 個月）,，由此確立了克唑替尼在 ALK 陽性 NSCLC 中重要的治療地位。
我國參加了 A8081005、A8081007,、A8081013 和 A8081014 等關(guān)鍵性的臨床試驗,，并且依據(jù) A8081005 臨床研究的結(jié)果，批準克唑替尼在中國上市,。
2012 年,，據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）NSCLC 臨床指南推薦，晚期 NSCLC 患者開始治療前應(yīng)進行 EML4-ALK 檢測,，并建議陽性患者首先接受克唑替尼治療,。約 40% 的 ALK 陽性 NSCLC 患者對克唑替尼原發(fā)耐藥。其耐藥機制復(fù)雜多樣,，已成為阻礙 ALK 陽性 NSCLC 靶向治療的最大障礙,。
新一代 ALK 抑制劑色瑞替尼的 I 期臨床研究結(jié)果顯示其對克唑替尼耐藥及存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶的患者具有較好的療效?；谝陨狭钊斯奈璧脑囼灁?shù)據(jù),，2014 年 4 月，F(xiàn)DA 批準色瑞替尼用于治療 ALK 陽性,、經(jīng)克唑替尼治療疾病進展或不能耐受的轉(zhuǎn)移性 NSCLC 患者,。
Alectinib 是一種強效選擇性 ALK 抑制劑，其Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示,，46 例 ALK 陽性未經(jīng)克唑替尼治療患者的 ORR 為 93.5% ,。2014 年 7 月 Aectinib 在日本獲批使用。
其他一些 ALK 抑制劑也陸續(xù)進入臨床研究,，如 AP26113,、TSR-011、X-396,、ASP3026,、CEP-28122 和 AZD3463 等,。相信這些藥物的臨床研究數(shù)據(jù)將進一步推動 ALK 靶向治療的研究進程,。
（三）其他分子標志物指導(dǎo)下的靶向藥物治療
除 EGFR 基因敏感突變、EMIA-ALK 融合外,，針對 NSCLC 的 BRAF 突變（達拉非尼,、曲美替尼）、KRAS 突變（司美替尼,，SEL,，AZD6244）、PI3 KCA 突變（BKM120,、GDC0941）,、DDR2（達沙替尼）的靶向藥物的臨床研究正在開展中。值得一提的是，克唑替尼在晚期 ROS1 陽性 NSCLC 患者中療效顯著,，且 ROS1 融合基因的種類不影響療效,，這為此類肺癌患者帶來了新的選擇。
二,、分子靶點的檢測方法及質(zhì)量控制
（一）檢測技術(shù)
目前,，EGFR 基因突變的檢測技術(shù)主要有直接測序法和擴增阻遏突變系統(tǒng)（ARMS）。ALK 臨床常用檢測方法為熒光原位雜交（ FISH）,、免疫組織化學(xué)（IHC）和反轉(zhuǎn)錄酶一聚合酶鏈鎖反應(yīng)（RT-PCR）,。FDA 在批準克唑替尼上市的同時，批準 FISH 方法用于 EMLA-ALK 融合基因的診斷,，并且引入了伴隨診斷的概念,。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院比較了上述 3 種檢測方法的一致性，與金標準 FISH 相比,，IHC 檢測敏感度和特異度分別為 97.7% 和 96.6%,，是檢測 ALK 融合基因的可靠方法。2013 年 9 月 12 日,，CFDA 批準 VENTANA ALK IHC 用于檢測 ALK 蛋白表達以篩選適合服用克唑替尼的肺癌患者,。
（二）檢測樣本的質(zhì)量控制
在臨床分子標志物檢測中，首先需要獲得患者的腫瘤標本,，其質(zhì)量決定了檢測結(jié)果的準確性,。常見的臨床標本類型包括：手術(shù)切除標本、活檢標本（CT 引導(dǎo)下細針穿刺,、纖維支氣管鏡活檢）,、細胞學(xué)標本（惡性胸水、心包積液,、支氣管鏡刷片）,、痰液和血標本等。
目前,，腫瘤組織是 EGFR 和 ALK 等分子靶點檢測的最適標本,。為確保檢測結(jié)果的準確性，傳統(tǒng)的組織病理學(xué)非常重要,，應(yīng)盡早地選擇新鮮且腫瘤細胞豐富的標本進行分子標志物檢測,，才能夠有效地保證腫瘤個體化分子靶向治療的順利進行。近年來,，通過血液中循環(huán)腫瘤 DNA 檢測 EGFR 突變?nèi)〉昧孙@著進展,，在無法獲取腫瘤組織樣本的情況下，可以通過血液中循環(huán)腫瘤 DNA 檢測 EGFR 突變,。
（三）檢測的規(guī)范化
為了建立標準的檢測流程,，并有章可循,，世界各國的權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)都已經(jīng)相繼建立檢測標準和治療指南。2014 年,，美國病理學(xué)家聯(lián)合學(xué)會（CAP）/ 國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）/ 分子病理學(xué)協(xié)會（AMP）聯(lián)合發(fā)布了肺癌患者 EGFR 和 ALK 分子檢測的臨床實踐指南,。
中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會組織中國專家制定了《中國表皮生長因子受體基因敏感突變和間變淋巴瘤激酶融合基因陽性非小細胞肺癌診斷治療指南》。
由國家衛(wèi)生行業(yè)標準委員會批準,，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科和抗腫瘤分子靶向藥物臨床研究北京市重點實驗室組織制定的國家衛(wèi)生行業(yè)標準《非小細胞肺癌表皮生長因子受體基因突變和間變淋巴瘤激酶融合基因陽性非小細胞肺癌診斷》目前已經(jīng)正式立項,。
由于分子靶點檢測和藥代臨床研究相關(guān)實驗室的能力建設(shè)不斷加強，一些多中心臨床研究的中心實驗室設(shè)在了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科實驗室,。
三,、臨床分子流行病學(xué)
大樣本、多中心,、前瞻性的臨床分子流行病學(xué)研究,，對于全面了解、準確把握我國 NSCLC 患者與西方國家患者的遺傳學(xué)差異,，制定符合我國患者臨床特征的診治策略非常重要,。
（一）EGFR
2010 年 7 月啟動了一項亞洲晚期肺腺癌患者 EGFR 突變的分子流行病學(xué)研究（PIONEER），旨在了解亞裔晚期肺腺癌患者 EGFR 基因的突變情況,。亞洲的 7 個國家和地區(qū)參加了這項研究,。中國大陸有 17 家醫(yī)院參加。在全部可檢測的 1482 例患者樣本中,，中國大陸有 747 例患者（占 50.4%）,。
全組患者和中國大陸亞組患者的 EGFR 基因敏感突變率分別為 51.4% 和 50.2%，表明亞裔患者 EGFR 基因敏感突變率明顯高于文獻報道的高加索人,，意味著有 50% 的亞裔晚期肺腺癌患者能夠接受 EGFR-TKI 治療,。
2013 年啟動的 IGNITE 研究是一項大型國際多中心、以非介入性研究局部晚期 / 轉(zhuǎn)移性 NSCLC,、腺癌和非腺癌組織學(xué)的 EGFR 突變狀態(tài)進行比較的分子流行病學(xué)研究（臨床試驗編號：NCT01788163）,。我國為該研究亞太地區(qū)的主要參與者。目前該研究正在入組中,，研究結(jié)果值得期待,。
（二）EMLA-ALK
ALK 融合基因在非選擇性 NSCLC 患者中出現(xiàn)比率較低，約為 3%-5%,，但經(jīng)過如年輕,、不吸煙或少量吸煙,、EGFR 及 KRAS 基因突變陰性,、腺癌等臨床病理特征選擇后，檢出率能提高到 30%-40%,。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科分析了中國 NSCLC 患者 ALK 的病理學(xué)特征,，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，ALK 融合基因多發(fā)生于年輕、不吸煙或少量吸煙,、腺癌,、低分化等優(yōu)勢人群。
（三）其他驅(qū)動基因
2011 年,，一項對 830 例肺腺癌標本中 10 種驅(qū)動基因進行檢測的研究結(jié)果顯示,，60% 患者有驅(qū)動基因突變，約 36.4% 肺腺癌患者的驅(qū)動基因未知,。
肺鱗狀細胞癌是 NSCLC 的重要亞型,。2012 年，癌癥基因組圖譜研究組（TCGA）采用二代測序技術(shù)分析了 178 例肺鱗癌患者的基因圖變譜,，共發(fā)現(xiàn) 11 個突變頻率較高的基因和 17 個基因拷貝數(shù)改變的基因,。
同年，Paik 等采用多重 PCR 及 Massarray 技術(shù)檢測了肺鱗癌已知的驅(qū)動基因突變,，包括 PI3 KCA 突變,、PTEN 突變、FGFR1 擴增及 DDR2 突變,，其突變頻率與 TCGA 報道的基因突變譜相似,。基于中國人群的肺鱗癌基因突變譜的研究正在開展中,。
四,、分子診斷試劑的開發(fā)
分子診斷試劑的研發(fā)是腫瘤分子靶向治療健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，發(fā)展國產(chǎn)標準檢測試劑盒既可以節(jié)省有限的醫(yī)療資源,，又能促進我國相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,。
廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司是我國開展腫瘤分子靶點檢測試劑盒研發(fā)的著名企業(yè)，其生產(chǎn)的 EGFR,、KRAS,、BRAF、PIK3 CA,、EMLA-ALK,、ALK/ROS1 基因融合聯(lián)合檢測共 6 種試劑盒率先獲得 CFDA《醫(yī)療器械注冊證》和歐盟 CE 認證。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院組織全國 73 家醫(yī)院,，對北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的 Her-2 FISH 檢測試劑盒進行了多中心臨床研究,，完成了 3149 例乳腺癌患者的 Her-2 檢測工作，在全國建立并普及了 Her-2 FISH 的標準方法,，之后又組織全國 8 家醫(yī)院完成了北京普羅吉生物科技發(fā)展有限公司研發(fā)的熱休克蛋白 90α（HSP90α）定量檢測試劑盒的驗證工作,，使 HSP90α定量檢測試劑盒獲準進入中國和歐盟市場，使 HSP90α可以作為血清標志物用于肺癌患者的輔助診斷和對化療療效的預(yù)測,。
五,、小結(jié)及展望
十年來,，中國已經(jīng)成為全球 NSCLC 分子靶向治療研究的一個重要部分，中國的研究已經(jīng)融入世界,，且研究結(jié)果被世界分享,。由于東西方遺傳背景的差異，中國 EGFR 基因敏感突變 NSCLC 患者的數(shù)量明顯高于西方國家,，所以中國患者的參與對全球 NSCLC 的靶向治療研究的進步起到了積極的促進作用,。
目前，我國在 NSCLC 靶向藥物的研發(fā),、臨床研究和應(yīng)用,、分子靶點的檢測方法和質(zhì)量控制、臨床分子流行病學(xué)研究以及分子診斷試劑的開發(fā)等方面發(fā)展迅速,，中國的診療規(guī)范也越來越多地以中國患者的研究結(jié)果作為循證醫(yī)學(xué)依據(jù),，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）》已經(jīng)頒布。相信隨著同道們的共同努力,，中國的肺癌研究將會取得更大的成績,，造福更多的患者。
