運動療法作為一種輔助治療,，近年來逐漸成為國內(nèi)外治療關(guān)注的熱點,。
大量研究證實,，在帕金森病的不同時期,，運動療法不僅能改善患者的運動功能，而且能有效地預(yù)防運動并發(fā)癥,；運動療法還能減少帕金森病藥物的劑量和不良反應(yīng),。本文對近年來帕金森病運動療法方面的研究進展做一綜述，以期對運動療法的臨床應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義,。
運動療法與帕金森病的預(yù)防和治療
一,、運動療法與帕金森病的預(yù)防
大量流行病學證據(jù)表明，中等程度至劇烈的運動可以減少帕金森病的發(fā)生率,。 2010 年一項薈萃分析證實,，中年時期中等強度的運動即可降低患帕金森病的風險,，這種關(guān)聯(lián)在男女中無明顯差異。
二,、運動療法與帕金森病的治療
規(guī)律適當?shù)倪\動可以延緩帕金森病患者的病情進展,。Goodwin 等對 14 篇關(guān)于帕金森病患者運動治療的文獻進行了薈萃分析，結(jié)果表明,，運動療法可以有效地提高帕金森病患者的步距,、步行速度、平衡能力,、運動功能和生活質(zhì)量,，但對于減少跌倒和抑郁的發(fā)生尚缺乏證據(jù)。
帕金森病患者運動療法的方式
運動功能障礙是帕金森病患者的主要表現(xiàn),，嚴重影響到患者的平衡性和機動性,。有研究表明，伸展,、阻力訓練能改善帕金森病患者的運動癥狀,。此外，太極拳,、氣功,、拳擊等也展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，均能增加帕金森病患者的平衡功能,、機動性和步行持續(xù)時間,。
一、運動方式
主要包括恢復(fù)步行和平衡功能,、增強肌肉協(xié)調(diào)能力和肌力,、維持關(guān)節(jié)活動度的訓練。
1. 步態(tài)訓練：帕金森病患者的步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步行緩慢,、步長縮短,、擺動減少、步行啟動及變換困難,。臨床醫(yī)師一直通過各種感官刺激（視覺聽覺）訓練來改善帕金森病患者的步態(tài),。這可能是因帕金森病患者黑質(zhì)．紋狀體一皮質(zhì)環(huán)路運動機能的缺陷可通過前扣帶皮質(zhì)、背外側(cè)前額葉等皮質(zhì)機能增強而部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，從而使患者更好地完成動作,。
Criffin 等對 26 例帕金森病患者行視覺暗示對步行影響的研究，干預(yù)方式為模擬光線和行走路上劃橫線,，評價指標有完成任務(wù)時間,、步速、步長及跌倒發(fā)生率；結(jié)果顯示,，橫線標示組步長明顯增加,、凍結(jié)步態(tài)和跌倒發(fā)生率減少，而模擬光刺激組僅能小幅度地縮短完成任務(wù)時間,。
Luessi 等以 19 例帕金森病患者和 17 例志愿者為研究對象,，以不同步行速度前進相同距離，每種速度都有 3 種干預(yù)方式,，即每隔 25 cm 一條條紋,、每隔 50 cm 一條條紋及空白對照組；研究表明,，視覺暗示組不僅在保持步行速度的同時增加步長步幅和減少步行停頓,，還能在較慢的步行速率下提高步態(tài)訓練效果。
Kadivar 等 8 選取 Hoehn-Yahr（H-Y）分級為 2-4 級的帕金森病患者 20 例,，將其分為聲音刺激運動組和運動對照組，進行聽覺刺激對帕金森病患者步行影響的研究,，結(jié)果顯示,，前者在干預(yù)后的 4 周就能更好地提高步態(tài)指數(shù)、平衡測試,、步行時間和降低帕金森病綜合評定量表（unified Parkinson's disease rating scale,，UPDRS）評分；雖然后者也能提高步態(tài)指數(shù),、平衡測試,、步行時間，但持續(xù)時間不及前者,。
Nanhoe-Mahabier 等進行了聽覺刺激使帕金森病患者避開障礙物的研究,，與對照組相比，干預(yù)組能更好地避開障礙物,，從而降低跌倒的風險,。另有研究發(fā)現(xiàn)，聽覺刺激在步態(tài)啟動和完成任務(wù)（如雙重任務(wù)）上相對視覺刺激更為有效,。
2. 言語功能訓練：隨著病情進展,，當肌強直累及到咽喉肌群時，帕金森病患者會出現(xiàn)言語障礙和吞咽困難,，吞咽困難是導(dǎo)致肺炎及帕金森病患者死亡的主要原因,，因此對咽喉肌的訓練顯得尤為重要。
對于聲音和吞咽訓練,，Lee Silverman 語音療法（Lee Silverman voice treatment,，LSVT）是研究較多的一種治療方法在一項隨機對照研究中，受試者被分為 LSVT 治療組、帕金森病患者對照組和空白對照組,，分別于受試前,、受試后和受試 6 個月后檢測效果，LVST 組在提高聲壓值上明顯高于帕金森病患者對照組和空白對照組,。此外．LVST 還能加強喉部功能,、吞咽功能和增加聲音清晰度。
3. 強制運動訓練：強制運動訓練作為有氧運動的一種形式,，與隨意運動相比,，具有更大的運動效益。Alberts 等”對帕金森病患者強制運動的研究證實,，在帕金森病動物模型和帕金森病患者中能提高運動功能,，主要是因為其刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子或增加多巴胺的釋放。Ridgel 等將強制運動與隨意運動對帕金森病患者運動功能的影響進行比較,，結(jié)果表明僅前者可顯著改善 UPDRS 評分（35%）,，后者對運動評分無明顯影響：
4. 抗阻訓練：帕金森病患者肢體伸展受限會導(dǎo)致運動緩慢，而對肢體進行抗阻力訓練可以增加肌力和改善運動功能,。研究表明,，一定強度的抗阻訓練會增加肌肉容積，從而增加肌力,。若在行抵抗阻力訓練的同時補充肌氨酸,，可以明顯加強訓練的效果，主要表現(xiàn)為上肢伸展運動的增強,。Dihble 等分別于訓練前,、中、后測試患者肌酸激酶的水平,，結(jié)果肌酸激酶平均值沒有太大變化,，且均在正常值范圍內(nèi)。
二,、綜合訓練
可以全方位地活動到身體的各個關(guān)節(jié)和肌肉,，但儀適用于 H-Y 分級低的帕金森病患者，這使其在臨床康復(fù)訓練中受到一定的限制,。
1. 太極拳：太極拳是一種以平衡為基礎(chǔ)的運動,。Perter 等對 195 例帕金森病患者進行了一項隨機對照研究，將受試者分為太極拳組,、伸展訓練組和抗阻力訓練組,，每次訓練 60 min，2 次 / 周,，共訓練 6 個月,；結(jié)果表明,，與抗阻力訓練相比，太極拳可以更好地增加步長,；與伸展訓練組相比,，太極拳能有效地預(yù)防跌倒。
有 2 項小型研究表明,，太極拳可以提高帕金森病患者的平衡能力和姿勢穩(wěn)定性,。2008 年 Lee 等對太極拳療效的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在 UPRDS 評分和預(yù)防跌倒方面均優(yōu)于傳統(tǒng)運動療法,。但目前大部分研究的樣本量太小,，故需要更詳細的大樣本研究來評價太極拳的效果及優(yōu)勢。
2. 氣功：Schmitz-Hubsch 等對氣功改善帕金森病患者運動及非運動癥狀進行了隨機對照研究,，選取 56 例帕金森病患者（氣功組和空白對照組）,，評價標準采用 UPDRS 評分；結(jié)果表明,，在 3 個月和 6 個月時,，前者相對后者的運動評分提高具有統(tǒng)計學意義，且這種差異一直持續(xù)到 12 個月后,。
3. 拳擊：目前還沒有證據(jù)表明,，拳擊訓練對帕金森病患者的影響。然而,，拳擊訓練作為鍛煉的一部分，能提高患者敏捷性和減少動作遲緩二在印第安納州印第安納波利斯,，一個以社區(qū)為基礎(chǔ)的拳擊訓練組織已經(jīng)獲得了非凡的人氣,，白 2006 年成立以來超過 80 例帕金森病患者注冊。在拳擊訓練中,，成員能更輕松地完成日常生活活動（aCtivities of daily living,，ADL），可改善帕金森患者癥狀和提高患者生活質(zhì)量,。由此可見,，以社區(qū)為基礎(chǔ)的拳擊訓練，有可能成為帕金森病患者的一個長期替代治療,。
4. 音樂運動療法：它是一種在運動療法治療的同時通過聆聽音樂使患者的行為,、感情及生理活動產(chǎn)生一定變化的治療技術(shù)。Pachetti 等將 32 例帕金森病患者分為音樂運動治療組和運動治療組,，音樂運動治療組進行合唱,、練聲及節(jié)奏性身體活動等，運動治療組進行柔韌性練習,、舉重,、平衡練習,、步態(tài)訓練等，每日治療 1.5-2.0 h,；3 個月后經(jīng)測試,，音樂運動治療組患者的病情及生活質(zhì)量均顯著改善，并明顯優(yōu)于運動治療組,。
5. 水中運動：Vivas 等將水中運動療法和陸地運動療法進行對比,，選取 H-Y 2-3 級的 11 例帕金森病患者，每次 45 min,，2 次 / 周,，為期 4 周的運動；評估指標包括功能完成測試,、平衡測試和 UPDRS,；結(jié)果顯示，2 組在功能完成測試中組間差異無統(tǒng)計學意義,，但前者在平衡測試和 UPDRS 評分方面均有所提高,，故認為，水下運動能更大程度地提高姿勢穩(wěn)定性,，但需要更大型的隨機對照研究,。
Aydn 等單獨評價了 2 種不同的水中運動訓練效果，研究選取 21 例 H-Y 1-3 級的帕金森病患者,，一組為低強度的水中運動,，另一組為抗阻水巾運動，每次 60 min,，2 次 / 周,，共訓練 12 周；訓練 12 周后評價患者靈活性,、運動功能及生活質(zhì)量,，分別用 5 次坐立、UPDRS,、39 項帕金森病調(diào)查表評分,；結(jié)果表明，2 組都能顯著提高生活質(zhì)量,，且后組與前組相比,，在提高靈活性及運動功能上有統(tǒng)汁學意義：盡管水中療法顯示出了效果及優(yōu)勢，但還需要大樣本的研究進一步證實,。
討 論
長期以來,，由于存在運動療法可能會加劇帕金森病患者的癥狀及病情進展的顧慮，運動治療一直未能成為帕金森病患者的主流推薦康復(fù)策略,。然而近年一些研究表明,，運動訓練能保護多巴胺神經(jīng)元和促進神經(jīng)重構(gòu),，進而改善帕金森病患者癥狀和延緩病情惡化。
其相關(guān)機制可能為：①運動可保護帕金森病動物模型線粒體功能和增加大腦特定區(qū)域（黑質(zhì)紋狀體）的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達,，從而對多巴胺神經(jīng)元起到保護和營養(yǎng)作用,；②運動還能減少腦損傷標記物（如鈣結(jié)合蛋白、神經(jīng)元特異性烯化酶和膠質(zhì)纖維酸性蛋白）在紋狀體的表達,；
③跑步機運動能抑制小膠質(zhì)細胞的激活,，而中腦黑質(zhì)內(nèi)活化的小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是引起多巴胺能神經(jīng)元變性的重要病理生理機制之一；④跑步機訓練還可增加紋狀體多巴胺受體 2 的表達,，從而抑制間接通路的活動,，使丘腦 - 皮質(zhì)投射系統(tǒng)活動加強，易化大腦皮質(zhì)發(fā)放運動,，進而改善帕金森病患者的運動癥狀,；Al-Jarrah 等 2010 年對 40 只小鼠進行 4 周的跑步機訓練，結(jié)果表明,，其能促進帕金森病小鼠大腦紋狀體的血管再生,；
⑤適度運動會誘發(fā)輕微的氧化應(yīng)激，從而活化轉(zhuǎn)錄因子 NF-E2 相關(guān)因子 2（NF-E2-related factor 2,，Nrf2）,，并調(diào)控上游具有抗氧化基因的調(diào)節(jié)序列，起到抗氧化作用 34,；⑥長期運動鍛煉會減少細胞色素 C 的釋放和提高 P53 的水平,，下調(diào)過氧化體增殖活化受體 1 輔助活化因子，從而減少線粒體損害”
目前帕金森病尚無根治性治療方法,，藥物治療可使患者的震顫,、肌強直、運動遲緩等癥狀在一定時期內(nèi)獲得不同程度的緩解,，但存在不良反應(yīng)及癥狀波動等。而運動療法作為治療帕金森病的輔助方式則有肯定療效,，主要體現(xiàn)在它可改善癥狀,、一定程度地延緩病情進展、減少藥物劑量及無明顯不良反應(yīng),。雖然運動療法存在這些優(yōu)勢,，但各種運動療法之間的對比和長期運動療法帶來的效益還缺乏系統(tǒng)研究，尚需要更多的探索,。
