發(fā)表在近期 JBJS 雜志上,，現(xiàn)整理介紹如下,。
氨甲環(huán)酸減少失血量安全有效
現(xiàn)一些措施可能能減少 TKA 輸血需求及貧血并發(fā)癥,。氨甲環(huán)酸（TXA），很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)能有效減少手術(shù)失血量,，即可靜脈使用也可局部注射,。Georgiadis 等人，對(duì)比研究了 101 例首次 TKA 中手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)節(jié)腔注射 TXA 與安慰劑,，TXA 組術(shù)后血紅蛋白水平與術(shù)后失血量均好于安慰劑組,，同時(shí)并發(fā)癥（DVT,、PE）無不增加,；但兩組間輸血要求并無明顯差異。
Martin 等人納入 55 位 TKA 與 55 位 THA,，隨機(jī)局部注射 TXA 或生理鹽水,，使用 TXA 組術(shù)后血紅蛋白下降明顯減緩，輸血量下降 38.8% 與生理鹽水組比較,，兩組間靜脈血栓及住院時(shí)間并無差異,；研究人員認(rèn)為局部使用 TXA 是安全、有效,、經(jīng)濟(jì)的,。
Kusuma 等人納入 80 例 TKA，40 例局部使用牛凝血酶,，40 例未使用，評(píng)價(jià)兩組間引流量、血紅蛋白,、輸血需求,，凝血酶在血紅蛋白術(shù)后下降中明顯較少，但引流量與輸血需求并沒有減少,，認(rèn)為凝血酶作用有限,。
對(duì)于選擇髕骨不置換的術(shù)者，存在理論風(fēng)險(xiǎn)
TKA 中髕骨處置是特別麻煩的問題,。何時(shí)選擇髕骨置換,、怎么置換、是否置換,、怎么樣避免外側(cè)不穩(wěn)定一直存在爭(zhēng)議,。
對(duì)于選擇髕骨不置換的術(shù)者，存在理論風(fēng)險(xiǎn)：膝前疼痛及加速髕骨退變性關(guān)節(jié)炎,。Pulavarti 等人比較了保留髕骨,，做或不做髕周去神經(jīng)化，評(píng)價(jià)兩者間術(shù)后 3 月,、12 月,、24 月滿意度,、活動(dòng)度及其他一些方面，去神經(jīng)化組在術(shù)后 3 月疼痛緩解,、術(shù)后 2 年滿意度與活動(dòng)度更佳,，其他方面及并發(fā)癥無差異。認(rèn)為去神經(jīng)化緩解了術(shù)后 3 月疼痛,，從而增加術(shù)后 2 年滿意度與活動(dòng)度,。
有兩個(gè)前瞻性隨機(jī)研究評(píng)價(jià)了 TKA 顯露中髕骨處置對(duì)術(shù)后影響。Jenkins 等人比較了 TKA 中 57 例外翻與 60 例向外牽拉,，兩組在術(shù)后 1 年股四頭肌力量及直腿抬高,、疼痛、行走距離,、住院時(shí)間上均無明顯差異,。外翻組有 2 例出現(xiàn)部分髕韌帶撕裂，但不影響術(shù)后療效和康復(fù),。研究人員無法推薦那種處置更優(yōu),。
Reid 等人比較了顯露中將髕骨外翻或半脫位對(duì)術(shù)后影響，36 例外翻,，30 例半脫位,，兩者在術(shù)后 3 月、1 年疼痛,、屈伸度,、術(shù)后評(píng)分均無明顯差異；有意思的是術(shù)后 3 月半脫位組伸直優(yōu)于外翻組,，但才 1.9°,，無臨床意義。半脫位組中假體假體位置不佳（脛骨假體外側(cè)懸空）比例較高,，可能與外側(cè)脛骨平臺(tái)未充分暴露有關(guān),。
高屈曲型假體設(shè)計(jì)不能真正改善屈曲
假體的設(shè)計(jì)改進(jìn)因可改善患者功能及滿意度常常被提及。現(xiàn)有研究指出高屈曲型假體設(shè)計(jì)不能真正改善屈曲,，反而可能導(dǎo)致早期松動(dòng),。
Nieuwenhuijse 等人前瞻性研究比較了 78 例 TKA，使用高屈曲活動(dòng)平臺(tái)型或標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)平臺(tái)型,、高屈曲固定平臺(tái)型或標(biāo)準(zhǔn)固定平臺(tái)型,，對(duì)術(shù)后功能與松動(dòng)的影響，采用 RSA 評(píng)價(jià)術(shù)后 5 年早期松動(dòng),，因 RSA 技術(shù)限制只評(píng)價(jià)了 42 例股骨側(cè),，幾乎全部脛骨側(cè)；不同假體設(shè)計(jì)在術(shù)后 5 年早期松動(dòng)無差異，術(shù)后結(jié)果與最大屈曲度在術(shù)后 5 年無差異,。雖然研究存在不足,，認(rèn)為假體早期松動(dòng)與假體設(shè)計(jì)無明顯相關(guān)，同時(shí)高屈曲假體提高屈曲度的潛力,，在大多數(shù)患者并沒有實(shí)現(xiàn),。
Guild 和 Labib 對(duì)比研究 278 例 TKA 采用高屈曲后穩(wěn)定型假體或標(biāo)準(zhǔn)后穩(wěn)定假體，嚴(yán)格控制術(shù)前 / 術(shù)后因素,，獨(dú)立分析假體不同對(duì)術(shù)后結(jié)果,、活動(dòng)度影響，術(shù)后 2 年兩組患者均能達(dá)到平均 121o 屈曲度,，術(shù)后結(jié)果兩組無差異,，認(rèn)為與標(biāo)準(zhǔn)假體相比高屈曲假體無法增加屈曲度與改善術(shù)后結(jié)果。
Lutzner 等人前瞻性研究了 122 位患者行 TKA,，保留交叉韌帶,，采用高屈曲或標(biāo)準(zhǔn)假體,，對(duì)比了術(shù)前,、術(shù)中、術(shù)后屈曲度,。兩組不同假體間術(shù)后 1 年隨訪屈曲度無明顯差異,；多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前屈曲度是影響術(shù)后屈曲度的唯一因素。研究人員認(rèn)為術(shù)中屈曲度無法預(yù)測(cè)最終屈曲度,，術(shù)前屈曲度差的患者并沒有因使用高屈曲型假體而得到更多好處,。
Schimmel 等人對(duì)比了前后交叉代替假體與標(biāo)準(zhǔn)后穩(wěn)定假體，共納入 124 例患者使用同一廠家的兩種假體,，兩者在術(shù)后 1 年最大屈曲度無明顯差異,，術(shù)后 2 年評(píng)分兩者無差異；但在前后交叉代替假體組中不良事件發(fā)生率高,，包括翻修（多數(shù)因不穩(wěn)）,、需麻醉下的處置事件。
Hinarejos 等人比較了高交聯(lián)聚乙烯與普通聚乙烯對(duì)關(guān)節(jié)液中磨損顆粒的影響,，穿刺術(shù)后 1 年關(guān)節(jié)液分析,，兩者磨損顆粒濃度、大小,、形狀,、數(shù)量無明顯差異，兩組個(gè)體間磨損顆粒大小變異很大,。研究中顆粒大小變異度大于以前類似研究,，認(rèn)為關(guān)節(jié)液中磨損顆粒是多因素結(jié)果，高交聯(lián)聚乙烯并不是磨損顆粒的重要影響因素。
Aggarwal 和 Agrawal 對(duì)比了活動(dòng)型或固定型平臺(tái)后穩(wěn)定假體,，隨訪 4-6.5 年,，活動(dòng)型假體平均活動(dòng)度 126.7o 優(yōu)于固定組 110.5o，滿意度與功能評(píng)分兩者無差異,；活動(dòng)度的差異與以前類似研究不同,，可能有手術(shù)技巧有關(guān)。
未證實(shí)定制與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在假體精密度,、費(fèi)用,、手術(shù)時(shí)間中作用
關(guān)于定制工具與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的作用仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)仍未證實(shí)其在假體精密度,、費(fèi)用,、手術(shù)時(shí)間中作用。
Woolson 等人前瞻性對(duì)比了 47 例患者采用定制截骨工具或傳統(tǒng)工具,，采用 CT 評(píng)估兩者術(shù)后假體對(duì)合情況及臨床結(jié)果,；兩組患者在術(shù)后假體對(duì)合情況與臨床結(jié)果無明顯差異。但定制組有更高的離群值（脛骨平臺(tái)傾斜出安全區(qū)域）47% 比 6%,，此外定制組中有 32% 術(shù)者因術(shù)中膝關(guān)節(jié)不匹配放棄使用定制工具,。研究人員不推薦使用定制截骨工具在 TKA 中。
Hamilton 等人評(píng)價(jià)了定制工具在手術(shù)效率中作用,，42 例患者隨機(jī)分為使用定制截骨工具組或傳統(tǒng)工具組,，通過回看全程錄像對(duì)比了兩者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中需要托盤數(shù)量（若術(shù)中需要增加工具，就需額外增加托盤）,，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間 57:27 分優(yōu)于定制組的 61:47 分,，時(shí)間差異大多發(fā)生股骨側(cè)準(zhǔn)備階段，但定制組要求平均托盤數(shù)量 2.5 個(gè)少于傳統(tǒng)組 7.3 個(gè),。研究人員認(rèn)為定制工具沒有改善手術(shù)時(shí)間,，但隨著定期工具使用經(jīng)驗(yàn)的積累，可能會(huì)提高手術(shù)效率,、減少時(shí)間,。
Nam 等人對(duì)比了新型計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)與傳統(tǒng)脛骨髓外定位，100 例患者脛骨側(cè)隨機(jī)使用傳統(tǒng)髓外定位或重力感應(yīng)脛骨導(dǎo)航系統(tǒng),，該系統(tǒng)不需要大型計(jì)算機(jī)控制臺(tái)或紅外線相機(jī),；股骨側(cè)均使用傳統(tǒng)髓內(nèi)定位；術(shù)后 6 周評(píng)價(jià)兩者全長(zhǎng)位 X 線,，導(dǎo)航組有 95.7% 力線 2o 比髓外定位組 68.1%,；達(dá)術(shù)前計(jì)劃力線 3o 導(dǎo)航組 89.4% 比髓外定位組 74.5%，但無統(tǒng)計(jì)差異,。事實(shí)上,，這些差異可能因股骨側(cè)準(zhǔn)備差異造成,。
手術(shù)技巧對(duì)小切口技術(shù)的研究文獻(xiàn)仍不多
關(guān)節(jié)手術(shù)評(píng)價(jià)，假體的改進(jìn)很重要,，傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)同樣重要?，F(xiàn)對(duì)小切口技術(shù)的研究文獻(xiàn)仍不多。
Tomek 等人,，129 例患者隨機(jī)采用小切口內(nèi)側(cè)髕旁入路（MMP）或股內(nèi)側(cè)肌下方入路（MSV）,，所有患者同一康復(fù)療程。股內(nèi)側(cè)肌下方組術(shù)后 1 天靜息疼痛得分與術(shù)后 3 天活動(dòng)疼痛得分較低,，其他時(shí)間疼痛得分及任何時(shí)段麻醉藥品需求均無差異,，患者反饋功能評(píng)分（步行、娛樂,、日?；顒?dòng)）在術(shù)后 8 周均無差異，KSS 評(píng)分在術(shù)后 1 月,、3 月均無差異,。
Heekin 和 Fokin 比較了 MMP 入路與小切口經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路（MMV），40 例雙側(cè) TKA 患者,，一側(cè)隨機(jī)選擇其一切口,，一周后對(duì)側(cè)置換選另一切口，兩種入路在失血量,、住院時(shí)間,、其他術(shù)后評(píng)價(jià)（活動(dòng)度,、KSS）中無差異,，僅在術(shù)后 6 周和術(shù)后 2 年時(shí) Cybex 力量測(cè)試 MMV 組更優(yōu)。研究人員注意到 MMV 入路需外側(cè)支持帶松解趨勢(shì)下降,，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
Babazadeh 等人 比較 TKA 中常用到的間隙平衡或測(cè)量截骨兩種技術(shù)，評(píng)價(jià)了兩者對(duì)股骨假體旋轉(zhuǎn)的影響,，術(shù)中均使用了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航,，與測(cè)量截骨技術(shù)相比，間隙平衡技術(shù)可明顯使關(guān)節(jié)線升高,，獲得的間隙平衡明顯優(yōu)于測(cè)量截骨,，但在術(shù)后 24 個(gè)月時(shí)的功能和生活質(zhì)量無明顯差異。
術(shù)后管理：治療與疼痛控制
術(shù)后管理的改善,，包括多模式疼痛控制,、早期康復(fù)，這些都減少術(shù)后疼痛及住院時(shí)間,，而不增加并發(fā)癥及返院率,。
Ko 等人，249 例 TKA 患者為期 2 周同一康復(fù)計(jì)劃，三種模式：1 對(duì) 1 康復(fù)模式,、1 對(duì)多康復(fù)模式,、兩個(gè)人員指導(dǎo)的家庭康復(fù)模式，隨機(jī)選擇一種模式,，三種模式在術(shù)后 10 周,、1 年 Oxford 膝關(guān)節(jié)評(píng)分無差異，患者滿意度,、再住院率及需麻醉下處置事件均無差異,。研究人員認(rèn)為 1 對(duì) 1 康復(fù)不優(yōu)于 1 對(duì)多，甚至家庭康復(fù),。
Boese 等人,，評(píng)價(jià)了 CPM 機(jī)在 TKA 術(shù)后康復(fù)中作用，160 例患者,，
隨機(jī)分為：術(shù)后立即每天使用 CPM 5 小時(shí),、術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)使用 CPM 控制在屈曲 90 度然后每天使用 CPM 5 小時(shí)、不使用 CPM,。血紅蛋白水平,、腫脹、疼痛評(píng)分三者均無差異,，同時(shí)三者均達(dá)到同樣的活動(dòng)度,。研究人員認(rèn)為使用 CPM 無用。
Lamplot 等人,，對(duì)比了傳統(tǒng)患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛（包括關(guān)節(jié)周圍注射）,，多模式組使用更少的麻醉藥，每個(gè)術(shù)后日疼痛更減輕,、術(shù)后 3 周疼痛更緩解,、滿意度更高。此外術(shù)后 3 周內(nèi)多模式組功能更佳,，術(shù)后 6 周兩者無差異,。該研究支持術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，弱化傳統(tǒng)患者自控鎮(zhèn)痛的作用,。
Safa 等人,，評(píng)價(jià)了坐骨神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，100 例患者雙盲試驗(yàn),，隨機(jī)分為：第 1 組接受坐骨神經(jīng)阻滯 + 假的后側(cè)關(guān)節(jié)腔注射（PCI）,，第 2 組接受 PCI+ 假的阻滯，第 3 組假的 PCI+ 假的阻滯,；全部患者均接受股神經(jīng)阻滯及多模式鎮(zhèn)痛,。坐骨神經(jīng)阻滯組在術(shù)后 4 小時(shí),、8 小時(shí)對(duì)阿片類藥物需求量更少，但這種差異很??；三組間 VAS、功能,、出院時(shí)間均無差異,。研究人員認(rèn)為坐骨神經(jīng)阻滯在疼痛控制中作用有限，也不推薦 PCI,。
TKA 后患者惡心 / 嘔吐是個(gè)常見問題,，Backes 等人，評(píng)價(jià)了地塞米松在止吐中的作用,，120 例 TKA,、THA 患者，隨機(jī)分為：第 1 組單獨(dú)使用昂丹司瓊,，第 2 組術(shù)前靜滴 10mg 地塞米松 + 使用昂丹司瓊,，第 3 組術(shù)前靜滴 10mg 地塞米松 + 使用昂丹司瓊 + 術(shù)后 24 小時(shí) 10mg 地塞米松。
結(jié)果第 2,、3 組嘔吐明顯更少,、住院時(shí)間更短，第 3 組又比第 2 組住院時(shí)間更短,。此外,，使用地塞米松組需要更少的麻醉藥物，每個(gè)術(shù)后日行走距離更遠(yuǎn),。使用地塞米松未明顯增加血糖水平,。基于該研究,，研究人員認(rèn)為地塞米松應(yīng)加入關(guān)節(jié)置換指南中,。
