血脂異常是缺血性卒中 / 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要危險因素,，而對不同類型卒中進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),，血清總膽固醇水平升高與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān),。在冠心病人群中,，隨著血清膽固醇水平增髙,，其缺血性卒中的風(fēng)險相應(yīng)增加，膽固醇每增加 1 mmol/L,，缺血性卒中的風(fēng)險增加 25%,。
降低固醇的方法包括改變不良的生活方式和藥物治療，這兩種方式均是重要的手段,。常用的降血脂藥物包括他汀類,、煙酸類、貝特類,、膽酸螯合劑及膽固醇吸收抑制劑等,。本規(guī)范結(jié)合中國的國情和臨床現(xiàn)狀，旨在指導(dǎo)神經(jīng)科醫(yī)生合理地管理血脂,，科學(xué)地防治腦卒中,。
一、急性缺血性腦卒中血脂管理
2011 年發(fā)表的北都柏林人群卒中的隊列研究表明，在 448 例急性缺血性腦卒中患者中,，早期使用他汀類藥物是是預(yù)后改善的獨(dú)立預(yù)測因素,。腦卒中后 72h 內(nèi)增加他汀類藥物劑量在各時間段均有改善生存率的可能性，急性期他汀治療還可改善早期及 1 年神經(jīng)功能預(yù)后,，調(diào)整其他因素后仍有獲益的趨勢,。增加他汀劑量可進(jìn)一步提高生存率，改善神經(jīng)功能預(yù)后,。
2012 年 Flint 等對來自美國 17 家醫(yī)院的 12689 例急性缺血性卒中患者資料進(jìn)行了回顧性分析探討缺血性卒中住院前及期間使用他汀與卒中后患者生存率是否具有相關(guān)性,，結(jié)果表明無論在入院前是否用藥，住院期間啟動他汀治療的早晚與預(yù)后有關(guān),。而且,，他汀應(yīng)用存在“量效”關(guān)系，高劑量組（他汀≥60mg/d）比低劑量組（<60mg/d）獲益更大,。
一項納入了 215 例缺血性卒中患者的小型隨機(jī)試驗(yàn),，其中包括 126 例患者未長期服用阿托伐他汀，89 例長期服用他汀類藥物患者,。將發(fā)病時間在 24h 內(nèi)（平均發(fā)病時間 6h）服用他汀類藥物的患者隨機(jī)分為停用他汀類三天組和繼續(xù)給藥組,，該試驗(yàn)結(jié)果顯示卒中急性期短暫停用他汀類藥物可與患者三個月死亡率增加有關(guān)。
而急性期繼續(xù)阿托伐他汀 20 mg/d 治療,，顯著改善了患者神經(jīng)功能評分,，并降低了卒中患者早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率，與停藥組相比,，患者梗死灶的體積也顯著減少,，結(jié)果表明，急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療,，可顯著改善患者功能預(yù)后,。
一項大型薈萃分析共納入了多個國家的 27 項研究，共 113148 例患者,，評估了卒中發(fā)病時他汀治療與良好神經(jīng)功能預(yù)后（改良 Rankin 計分法（mRS）評分 0-2 分）和死亡的關(guān)系,。結(jié)果表明，卒中發(fā)病時正在使用他汀治療與臨床預(yù)后有關(guān),，然而在溶栓患者中未見到這種相關(guān)性,。
他汀類作為 HMG-CoA 還原酶抑制劑改善急性缺血性卒中預(yù)后的機(jī)制，除了調(diào)脂外,，還具有“多效性” ,。
研究發(fā)現(xiàn)，他汀可改善血管內(nèi)皮功能,，調(diào)節(jié)腦血流,，促進(jìn)血管新生及突觸重構(gòu)、抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡及減輕炎性反應(yīng)等。體外培養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)現(xiàn),，長期應(yīng)用他汀類藥物可使內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）表達(dá)上調(diào),，而在停藥后，Rho 激酶表達(dá)水平上調(diào)且活性增加,，其跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能受到抑制,，大量失活的 Rho 激酶聚集于細(xì)胞質(zhì)，過度激活的 RhoGTP 酶使 eNOS 表達(dá)水平下調(diào),，進(jìn)而抑制了 NO 的有效性,。
他汀可增強(qiáng)兩種具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的因子 eNOS 和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF) 的活性，有利于改善內(nèi)皮功能,。他汀還通過調(diào)控核轉(zhuǎn)錄因子 -B (NF- B) 的表達(dá),，降低粘附分子、炎癥因子的水平,，尤其是 C 反應(yīng)蛋白（CRP）的水平,。
瑞舒伐他汀療效評估干預(yù)研究（JUPITER）中，納入的人群 LDL-G<3.4 mmol/L （130 mg/dl）,，甘油三酯 <5.6 mmol/L（500 mg/dl）,，男性≥50 歲，女性≥60 歲,，無心血管,、卒中病史或冠狀動脈粥樣硬化心臟病等危癥同時超敏 C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）≥2.0 mg/L 且具有至少 1 種心血管危險因素。瑞舒伐他汀 20 mg/d 可以顯著降低這類人群心血管事件相對風(fēng)險 44%,，全因死亡風(fēng)險 20%,，亞組分析提缺血性卒中風(fēng)險降低超過 50%。
還有研究表明,，他汀能減輕缺血缺氧后的氧化反應(yīng),，在不影響血流動力學(xué)參數(shù)的前提下阿托伐他汀對腦梗死患者有腦保護(hù)作用。在 MISTICS 研究中,，60 例卒中患者于發(fā)病后 3~12 h 開始分別給予辛伐他汀 40 mg/d 和安慰劑，結(jié)果提示兩組患者隨訪炎性標(biāo)記物無顯著差異,，而他汀治療組患者神經(jīng)功能明顯改善,，病死率和感染發(fā)生率也沒有增力。目前已開展量效依賴試驗(yàn)以進(jìn)一步證實(shí)他汀類藥物的神經(jīng)保護(hù)作用,。
本規(guī)范采用的證據(jù)等級和級別的定義見表 1,。
推薦意見：
1. 發(fā)病時已服用他汀的缺血性卒中患者，在急性期繼續(xù)他汀類藥物治療是合理的（II 級推薦,，B 類證據(jù)）,。
2. 缺血性卒中發(fā)病前未使用他汀類藥物的患者，如果沒有禁忌癥，發(fā)病后可早期啟動他汀類藥物治療 （III 級推薦,，C 類證據(jù)）,。
二、缺血性卒中預(yù)防的血脂管理
2013 年 ACC/AHA 治療膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險指南和 2014 美國國家脂質(zhì)協(xié)會血脂異常管理建議均強(qiáng)調(diào)了降低 LD L-C 的兩種主要方式（治療性生活方式改變,、藥物治療）及其重要性,。其中治療性生活方式改變包括降低飽和脂肪酸及膽固醇攝入、控制體重及增加體力活動等,。
脂溶性他汀類藥物（如辛伐他汀,、阿托伐他汀、洛伐他汀,、西立伐他?。┖拓愄仡悺⒙冗粮窭?、華法林,、地高辛、地爾硫唑,、維拉帕米,、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥,、環(huán)孢菌素,、胺碘酮、瑞格列奈,、那格列奈,、吡咯列酮、沙格列汀,、西洛他唑等,，均通過 CYP3A4 酶代謝，臨床合用時,，會增加彼此的血藥濃度,，有可能增加肌病及其他不良反應(yīng)的發(fā)生。
氟伐他汀,、普伐他汀,、瑞舒伐他汀等則不經(jīng) CYP3A4 途徑代謝或經(jīng)多途徑代謝，故與其他藥物在代謝水平發(fā)生相互作用的危險性較小,。因此,，選擇他汀類藥物治療時要考慮藥物間的相互作用，如果必須使用相互作用大的藥物,，則選用小劑量,。
卒中 /TIA 患者不能耐受他汀類藥物時可使用煙酸類,、貝特類及膽固醇吸收抑制劑等其他種類降脂藥物，但對上述藥物是否能有效預(yù)防卒中再發(fā)仍證據(jù)不足,，降脂藥物分類及注意事項,，見表 2。他汀類藥物治療前及治療中,，應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶和肌酶的變化,。對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險 人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物,。
SPARCL （the Stroke Prevention with Aggressive Reduction in Cholesterol Levels,，SPARCL）研究顯示，阿托伐他汀 80 mg/d 可顯著降低缺血性卒中的再發(fā)風(fēng)險（RR 0.84）,。SPARCL 研究的亞組分析提示,，他汀的預(yù)防效應(yīng)并不受缺血性卒中亞型的影響，除外心源性卒中,，其他卒中亞型一致獲益,。
2011 年美國心臟協(xié)會 / 美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）卒中 /TIA 二級預(yù)防指南提出，對不伴冠心病的缺血性卒中 /TIA 患者,，如有動脈粥樣硬化證據(jù),，且 LDL-C>100 mg/dL，推薦使用他汀,，對不伴冠心病的動脈粥樣硬化性缺血性卒中 /TIA 患者,，其血脂的最佳控制目標(biāo)為 LDL-C<70 mg/dL 或 LDL-C 下降≥50%。
2014 美國卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA：二級預(yù)防指南）建議在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或 TIA 患者中,，若 LDL-C≥100 mg/dL,、有或無其他臨床 ASCVD 證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療減少卒中和心血管事件,。在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或 TIA 患者中,，若 LDL-C<100 mg/dL、無其他臨床 ASCVD 證據(jù),，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療減少卒中和心血管事件,。
大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，: 血脂異常和心腦血管疾病均與生活方式密切相關(guān),，臨床干預(yù)試驗(yàn)證實(shí),，適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖儗τ诙鄶?shù)血脂異常患者能起到降低血脂的治療效果,。它是指采取積極 的生活方式改善已明確的可改變的危險因素（如不健康的飲食習(xí)慣、缺少體力活動和肥胖等）,。目前,，國內(nèi)外血脂異常防治指南多將治療性生活方式改變作為防治血脂異常的基本和首要措施,。
中國成人血脂異常防治指南中治療性生活方式改變的基本原則是每天總脂肪的攝入量應(yīng)小于總熱量的 30%?？刂泼咳湛偀崃康臄z入,，使體重保持在理想狀態(tài)。同時,，不管體重如何都建議進(jìn)行體育鍛煉以減少患心腦血管疾病的風(fēng)險,。
飲食方面應(yīng)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝人，多吃蔬菜,、控制主食,、水果適量、多食高纖維食物,，常食用奶類,、豆類及其制品，多飲水,，少食鹽,，少吃甜品，并且戒煙限酒,。2011 年歐洲血脂異常防治指南提出,，膳食因素可以直接或通過對血脂、血壓和血糖等其他危險因素的作用而間接影響動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展,。
2014 年 AHA/ASA 發(fā)布的卒中和 TIA 二級預(yù)防指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了改變生活方式的重要性,，包括飲食、運(yùn)動和體重管理,。其建議：對缺血性卒中或 TIA 史的患者進(jìn)行營養(yǎng)評估,，判斷營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不良是合理的（IIa 級推薦,，C 級證據(jù)）,。
對于伴有營養(yǎng)不良的缺血性卒中或 TIA 患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)咨詢（I 級推薦，B 級證據(jù)）,。不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素或復(fù)合維生素（III 級推薦,，A 類證據(jù)）。建議減少鈉攝入,，每天小于 2.4 g,，或?yàn)楦玫乜刂蒲獕海偷拿刻煨∮?1.5 g 鈉攝入量也是合理的（IIa 級推薦,，C 類證據(jù)）,。推薦地中海飲食，包括蔬菜,、水果,、全谷物,、低脂乳制品、禽類,、魚類,、豆類、橄欖油和堅果,，限制糖類和紅肉（IIa 級推薦,，C 類證據(jù)）。
推薦意見:
1. 對于非心源性缺血性卒中 /TIA 患者,，長期使用他汀類藥物可以預(yù)防缺血性卒中 /TIA 的復(fù)發(fā)（I 級推薦,，A 類證據(jù)）
2. 對有動脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C>100mg/dL（2.6 mmol/L）,、無已知冠心病的缺血性卒中 /TIA 患者推薦降膽固醇治療,。降脂推薦使用他汀類藥物治療，對有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中 /TIA 患者膽固醇降低目標(biāo)值為 LDL-C<100 mg/dL,，而伴有多種危險因素的極髙?；颊吣繕?biāo)值為 LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L) 或較基礎(chǔ)值下降≥50%（II 級推薦，B 類證據(jù)）,。
3. 若缺血性卒中 /TIA 患者考慮其病因可能是動脈粥樣硬化所致,，即使膽固醇水平正常、無冠心病,，或無動脈粥樣硬化證據(jù),，也應(yīng)當(dāng)考慮他汀類藥物治療以降低血管性事件發(fā)生風(fēng)險（II 級推薦，B 類證據(jù)）,。
4. 服用他汀類藥物達(dá)到最大治療劑量 LDI-C 仍無法達(dá)標(biāo)的患者或服用他汀類藥物有禁忌或不耐受時,，可以考慮聯(lián)合或換用膽固醇吸收抑制劑或其他類降脂藥物（III 級推薦，C 類證據(jù)）,。
5. 缺血性卒中或 TIA 患者,，推薦同時采用其他非藥物方式干預(yù)，推薦使用生活方式改變包括控制體重和合理膳食等（I 級推薦,，A 類證據(jù)）,。
三、特殊缺血性卒中人群血脂管理
腦卒中合并糖尿病
2 型糖尿病患者常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及 HDL-L 降低,，總膽固醇和 LDL-C 輕度升高,，與 2 型糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的高風(fēng)險相關(guān)。近期公布的一項美國大型研究表明,，在所有年齡段,，特別是 <65 歲的人群，不論何種種族糖尿病患者罹患卒中的風(fēng)險明顯高于一般人群,，是同年齡段非糖尿病人群的 12 倍,。
2013ACC/AHA ASCVD 指南以及 2014 年美國糖尿病協(xié)會（ADA）聲明指出,，糖尿病本身即為心腦血管病的高危因素，合并腦卒中的糖尿病患者 LDL-C 治療目標(biāo)值為低于 100 mg/dL,。
糖尿病合并其他危險因素者（如已確診的心腦血管病）為極高危,，LDL-C 目標(biāo)值應(yīng)柢乎 70 mg/dL,。對于有心血管疾病高風(fēng)險的 2 型糖尿病人群中，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上使用降低甘油三酯和升高 HDL-C 的調(diào)脂藥,，并不能進(jìn)一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險,。
推薦意見：
1. 合并糖尿病的卒中患者無論其基線 LDL-C 水平如何都應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用他汀類藥物治療（I 級推薦，A 類證據(jù)）,。
2. 卒中患者伴糖尿病是卒中復(fù)發(fā)的極高危狀態(tài),，此類患者不論基線 LDL-C 水平如何，均推薦他汀治療,，LDL-C 治療目標(biāo)值 <70mg/dL（1.8 mmol/L）或 LDL-C 降低 30%-40% （II 級推薦,，B 類證據(jù)）。
腎臟疾病或腎功能異常
全世界每 10 個人中就有 1 個人患有慢性腎臟疾病,，慢性腎臟?。–KD）患者發(fā)生冠心病及卒中的風(fēng)險極高，然而這類患者長期接受他汀治療的風(fēng)險獲益比一直存在爭議,。Douglas 等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)對于尿白蛋白或尿蛋白陽性的患者,，他汀治療初始的 6 個月內(nèi)可以顯著降低尿白蛋白或尿蛋白，尿蛋白水平越高的患者,，他汀治療對于尿蛋白的降低作用越顯著,。
CARE （the Cholesterol And Recurrent Events）研究亞組的分析肯定普伐他汀對中重度腎臟疾病患者的療效，并更為顯著地減慢尿蛋白陽性患者腎功能不全的進(jìn)展,。
最近的 LIVES （The LIVALQ Effectiveness and Safety）研究是一項納入 20279 例日本患者的關(guān)于匹伐他汗療效和安全性的大規(guī)模,、前瞻性研究，亞組分析提示 3119 例 CKD 患者的估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）明顯開高（平均升高 5.4 ml/min/1.73 m2）,，且這種獲益呈時間依賴性,。
心腎保護(hù)研究（SHARP）是一項全球多中心、雙盲,、安慰劑對照試驗(yàn),，共納入慢性腎功能不全患者 9438 例（其中需透析的患者 3191 例），隨機(jī)分為兩組,，分別接受依折麥布 10 mg 聯(lián)合辛伐他汀 20 mg 或安慰劑治療,。結(jié)果表明，他汀聯(lián)合依折麥布治療顯著降低了慢性腎功能不全患者的動脈粥樣硬化事件發(fā)生率,，但依折麥布 10 mg 聯(lián)合辛伐他汀 20 mg 并未能延緩 CKD 向終末期腎病的發(fā)展,。
而 PREVEND IT（Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial）研究入組微量白蛋白尿患者 864 例,，發(fā)現(xiàn)普伐他汀治療和尿蛋白下降沒有明確關(guān)系。由此可見,，他汀治療可以安全地在 CKD 患者中使用,，沒有證據(jù)表明基礎(chǔ)腎臟病會增加他汀治療引起腎臟不良反應(yīng)的風(fēng)險
推薦意見：
1. 慢性腎臟疾病（CKD）患者是心腦血管疾病極高危人群,，降低 LDL-C 可降低 CKD 患者的心腦血管事件風(fēng)險,。（II 級推薦，B 類證據(jù)）,。
2. 在年齡≥50 歲,、eGFR<60 ml/（min×1.73 m2）但未接受慢性透析或腎移植（G3a-G5）的缺血性卒中患者中，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（I 級推薦,，A 類證據(jù)）,。
在年齡≥50 且 eGFR≥60 mL/（min×1.73 m2）CKD 患者中（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類治療（I 級推薦,，B 類證據(jù)）,；18-49 歲且 eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）、未接受透析或腎臟移植的患者,，合并缺血性卒中病史建議使用用他汀治療（I 級推薦,，A 類證據(jù)）。
肝臟疾病或肝功能異常
長期他汀類藥物治療可降低心血管事件的發(fā)生率,，但在肝功能異?；颊咧衅渲委煹陌踩耘c有效性尚存爭議。肝酶升高是他汀類藥物主要的不良反應(yīng)之一,。但大量研究及臨床實(shí)踐表明這不良反應(yīng)發(fā)生率極低,，不足以影響其臨床應(yīng)用。
2006 年美國國家脂質(zhì)協(xié)會 (NLA) 肝臟專家小組和他汀類藥物安全性評價工作組認(rèn)為他汀治療與血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水乎升高之間存在相關(guān)性,。但使用他汀類藥物導(dǎo)致無癥狀的 AST 或 ALT 水平升高超過 3 倍正常上限（ULN）的比率<1%,，但使用高劑量時則達(dá) 2%-3%。
研究表明他汀治療導(dǎo)致的 AST 或 ALT 水平升高超過 3 倍 ULN 常呈一過性現(xiàn)象,，即使繼續(xù)原劑量治療,，70% 的患者轉(zhuǎn)氨酶仍可自然恢復(fù)。希臘阿托伐他汀及冠心病評估（GREACE）研究給 1600 例冠心病患者他汀類藥物治療或常規(guī)治療發(fā)現(xiàn)在輕中度肝功能異常的患者中,，他汀類藥物治療有可能安全地降低心腦血管病死率,。
有證據(jù)顯示，需要他汀類藥物治療的肝酶升高,、非酒精性脂肪肝（NAFLD）,、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者可能從他汀治療中獲益,。但臨床醫(yī)生應(yīng)該了解治療丙型肝炎或乙型肝炎的部分藥物與他汀類藥物存在相互作用,。
推薦意見：
1. 對于有肝炎、肝硬化或其他肝損傷病史的缺血性卒中患者,，在評估其獲益風(fēng)險比的基礎(chǔ)上可考慮使用他汀類藥物,，必要時可聯(lián)用保肝藥物?；顒有愿闻K疾病或轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者應(yīng)暫時停用他汀類藥物,。（II 級推薦，B 類證據(jù)）
2. 藥物治療時必須監(jiān)測肝功能和肌酶,，如 AST/ALT 超述 3 倍正常上限，暫停給藥,，停藥后每周復(fù)査肝功能,，直至正常。當(dāng)肝酶正常后可考慮重新重新試用原有他汀藥物或其他調(diào)脂藥物,。（III 級推薦,，C 類證據(jù)）
四、出血性卒中患者的血脂管理
盡管 SPARCL 研究顯示他汀類藥物治療組患者出血性卒中有所增加,，但 2012 年一項薈萃分析顯示致死性出血性卒中則沒有明顯增加,，總體獲益明顯大于出血風(fēng)險。
一項新的回顧性研究表明,，與住院期間未進(jìn)行他汀類藥物治療的患者相比,，住院期間進(jìn)行他汀類藥物治療的出血性卒中患者的存活率較好，也更易出院回家或去康復(fù)中心恢復(fù)治療,。但對于一些出血風(fēng)險較高的人群如淀粉樣血管病,，仍然可能造成他汀類藥物使用風(fēng)險增加，應(yīng)避免使用,?？傊鲅宰渲谢颊邞?yīng)根據(jù)臨床具體情況,，權(quán)衡風(fēng)險和獲益,，個體化使用他汀并加強(qiáng)監(jiān)測。
推薦意見：
對于有腦出血病史或腦出血風(fēng)險較高的缺血性卒中患者,，在評估風(fēng)險獲益比的基礎(chǔ)上,，可考慮使用他汀類藥物。（III 級推薦,，C 類證據(jù)）,。
總結(jié)
許多方法可以安全地降低血膽固醇水平，包括飲食和運(yùn)動及藥物治療，這些措施都能夠降低高危人群的缺血性卒中風(fēng)險,。特定劑量的他汀類藥物的治療證據(jù)最充分,，但是為每一個患者確定治療方案時應(yīng)該根據(jù)臨床情況判斷。
大量的文獻(xiàn)報道了臨床所見他汀服用者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng),，其中部分不良反應(yīng)可能與他汀直接相關(guān),，它不僅與個體遺傳基因相關(guān)，也與患者同時服用的藥物（或食物）所產(chǎn)生的相互作用關(guān)系密切,。為了盡可能降低他汀不良反應(yīng)的發(fā)生率,，對于中國人，所有他汀均采用較小劑量開始治療是明智的,。本規(guī)范旨在成為臨床醫(yī)生臨床實(shí)踐過程中的有效指導(dǎo)工具,。
