因?yàn)樾叵侔┌l(fā)病率低,，缺乏前瞻性研究和大樣本的回顧性研究,，在胸腺癌的定義、分期,、輔助治療地位等方面都存在較大爭(zhēng)議?，F(xiàn)就胸腺癌的現(xiàn)狀與爭(zhēng)議作一綜述，以供參考,。
胸腺癌歷史與爭(zhēng)議
現(xiàn)有文獻(xiàn)中,，有關(guān)胸腺癌的術(shù)語(yǔ)多樣，包括“高分化胸腺癌（B3 胸腺瘤）”,，“C 型胸腺瘤”,，“不典型胸腺瘤”，“惡性胸腺瘤”,，“侵襲性胸腺瘤”等,。
這與胸腺癌定義的長(zhǎng)期歷史演變有關(guān)：1977 年 Shimosato 等通過對(duì)胸腺鱗癌的研究提出胸腺癌為原發(fā)胸腺腫瘤；1982 年 Snover 等描述了胸腺癌的其他幾種病理類型（基底樣癌,，黏液表皮樣癌,，透明細(xì)胞癌，肉瘤樣癌）,；1989 年 Kirchner 和 Muller-Hermelink 提出高分化胸腺癌和高級(jí)別胸腺癌的概念；
1999 年 WHO 病理分類標(biāo)準(zhǔn)將胸腺癌定義為 C 型胸腺瘤,；直到 2004 年 WHO 病理分類將胸腺癌單獨(dú)歸為一類特殊的胸腺上皮腫瘤,，并將備受爭(zhēng)議的胸腺來源的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤歸類于胸腺癌。該分類標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受并應(yīng)用于臨床,。
胸腺癌與胸腺瘤的區(qū)別
胸腺癌是來源于胸腺上皮的一類特殊類型的惡性腫瘤,，其與胸腺瘤有著明顯區(qū)別：
1．病理特征 胸腺癌缺乏胸腺特征樣結(jié)構(gòu)和不成熟 T 淋巴細(xì)胞，具有明顯的異型性和侵襲性,，類似其他實(shí)體癌,，與胸腺外轉(zhuǎn)移癌很難鑒別，因此胸腺癌的診斷是一種排除性診斷,。
2．臨床表現(xiàn) 胸腺瘤多因體檢發(fā)現(xiàn),，而胸腺癌多有心包、腔靜脈系統(tǒng)及肺等鄰近臟器局部侵犯,，診斷時(shí) 52%-76% 的患者出現(xiàn)相應(yīng)受累臟器相關(guān)的臨床癥狀,。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較胸腺瘤常見，約 1.5%-15.5% 胸腺癌患者可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。
胸腺癌合并重癥肌無力罕見,。有學(xué)者認(rèn)為，胸腺癌缺乏器官樣結(jié)構(gòu)，失去胸腺功能,，不能誘導(dǎo) CD4+/CD8+ 雙陽(yáng)性 T 細(xì)胞的發(fā)育,，因而不能產(chǎn)生 T 細(xì)胞介導(dǎo)的副瘤綜合征。但胸腺上皮腫瘤副瘤綜合征的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確,，據(jù)報(bào)道仍有 13% 發(fā)生率,。
3．分期 Masaoka 分期廣泛用于胸腺瘤的分期，并被多數(shù)文獻(xiàn)證實(shí)與預(yù)后相關(guān),；但 Masaoka 分期是否適用于胸腺癌,，目前仍存在爭(zhēng)議。即使在 Masaoka 分期與預(yù)后相關(guān)研究中,，也是比較合并后的分期,，如 I+Ⅱ期對(duì)皿Ⅳ期或 I+Ⅱ+Ⅲ期對(duì)Ⅳ期，或是將大血管侵犯的解剖因素加入分析,。
由于胸腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高,，有學(xué)者提倡對(duì)于胸腺癌患者應(yīng)用 TNM 分期。但無論是 Masaoka 分期還是 TNM 分期,，因?yàn)樾叵侔┖币?，目前還都是小樣本研究。
目前,，IASLC（In-ternational Association for the Study of Lung Cancer）與 ITMIG（International Thymic Malignancies Interest Croup）合作建立了全球性胸腺上皮腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)（共 10808 例患者）,，包括 ESTS（ European Society of Thoracic Surgeons） ，JART （Japanese Associ-ation for Research on the Thymus）,，ChART （Chinese Alliance forResearch of Thymoma） 和 ITMIG 數(shù)據(jù)庫(kù),，為第 8 版胸腺上皮腫瘤 TNM 分期作準(zhǔn)備，有望在不遠(yuǎn)的將來有更好反應(yīng)胸腺癌治療及預(yù)后的分期手段,。
4．預(yù)后 胸腺癌預(yù)后明顯較胸腺瘤差,。胸腺瘤完全手術(shù)切除術(shù)后 5 年生存率達(dá) 90%-100%，10 年生存率亦可達(dá) 69%-76%,；而胸腺癌完全切除術(shù)后 5 年生存率為 28%- 67%,。
胸腺癌的治療
由于胸腺癌發(fā)病率低，缺乏前瞻性和大樣本回顧性研究,，因此在胸腺癌治療上尚存在廣泛爭(zhēng)議,。
1．手術(shù)治療 手術(shù)是多數(shù)胸腺腫瘤主要的治療方式。幾乎所有研究均表明完全手術(shù)切除是胸腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素,。
Kondo 等報(bào)道完全手術(shù)切除,、不完全切除和未手術(shù)胸腺癌患者的 5 年生存率分別為 67%、30% 和 24%,；Weksler 等報(bào)道完全手術(shù)和未手術(shù)切除的 5 年生存率為 58% 和 16%,；Ruffini 等報(bào)道,，完全切除、不完全切除和單純活檢的 5 年生存率分別為 80%,、36% 和 19%,。顯然完全手術(shù)切除是治療胸腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于胸腺癌患者是否能從腫瘤次全切除中獲益,，目前尚無定論,。
但胸腺癌具有較強(qiáng)的侵襲性，在 Sloan-Kettering 腫瘤中心的研究中,，MasaokaⅢ期和Ⅳ期胸腺癌占 75%,。局部進(jìn)展期的胸腺癌完全切除往往比較困難，完全切除率僅 20%-60%,。
手術(shù)常涉及周圍臟器的切除,，約 1/3 的患者需要部分或完全切除腔靜脈。局部侵犯肺組織也很常見,，可做肺楔形切除或葉切除,。胸膜外全肺切除術(shù)曾被推薦用于Ⅳ期胸腺癌，但研究表明該手術(shù)方式并未帶來生存獲益,，反而增加了手術(shù)并發(fā)癥,。
對(duì)于侵犯主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈干或心腔的腫瘤是否適合切除,，目前仍存在爭(zhēng)議,。盡管利用體外循環(huán)能達(dá)到技術(shù)上切除，但沒有數(shù)據(jù)表明這種手術(shù)優(yōu)于減瘤或 Rl 切除后聯(lián)合輔助放療的結(jié)果,。
與胸腺瘤相比,，胸腺癌更容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為 26.8%- 46.5%,，且研究提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胸腺癌患者不良預(yù)后相關(guān)。因此建議對(duì)任何臨床可疑的淋巴結(jié)應(yīng)連同標(biāo)本一并切除,。此外,，需要常規(guī)探查血管前、主肺動(dòng)脈窗,、內(nèi)乳動(dòng)脈旁及頸部的淋巴結(jié),。是否需要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃目前還不明確，需要個(gè)體化對(duì)待,。
2．放療 盡管手術(shù)切除是最主要的治療方式,，但是胸腺癌侵襲性強(qiáng)，手術(shù)切除率低,、復(fù)發(fā)率高,，需要綜合治療,。放療在胸腺癌的綜合治療中占有重要地位，一方面放療可作為術(shù)后的輔助治療,，另一方面,，對(duì)于因合并癥或技術(shù)原因不可切除的患者，可作為根治性治療方式,，術(shù)后聯(lián)合放療可有良好的局部控制率,。
Kondo 等副報(bào)道一項(xiàng)關(guān)于胸腺上皮腫瘤的最大宗病例研究，其中 186 例胸腺癌患者,。盡管放療改善了不完全切除患者的預(yù)后,，但對(duì)于完全切除的患者，術(shù)后放療并沒有帶來明顯的生存獲益,。
Ogawa 等報(bào)道的一項(xiàng) 40 例患者的回顧性研究中,，所有的患者接受放療，其中 16 例完全切除術(shù)后行輔助放療的患者達(dá)到 100% 的局部控制率,；全組患者 5 年和 10 年生存率分別為 38% 和 28%,。
Hsu 等報(bào)道了一組資料，所有患者均接受平均劑量為 60 Gy 輔助放療,，其中完全切除術(shù)后輔助放療患者的 5 年局部控制率達(dá)到 92%,，即使不完全切除的患者，5 年局部控制率也達(dá)到 88%,；該研究 5 年總生存率達(dá) 77%,。
對(duì)于術(shù)后輔助放療劑量目前沒有統(tǒng)一規(guī)范，多數(shù)研究使用劑量為 40-70 Gy,。NCCN 指南推薦放療劑量,，Ro 切除 45-50 Gy，Rl 切除 50-54 Gy,，R2 切除 60 Gy,。
3．化療和靶向治療 目前 CAP 方案（環(huán)磷酰胺 + 阿霉素 + 順鉑）和 ADOC 方案（環(huán)磷酰胺 + 阿霉素 + 長(zhǎng)春新堿 + 順鉑）作為胸腺瘤的一線化療方案，其中鉑類和蒽環(huán)類化療藥被認(rèn)為是關(guān)鍵部分,。因此,，胸腺癌最常用的方案為含鉑的聯(lián)合化療方案，或含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案,。
胸腺癌對(duì)化療的反應(yīng)明顯低于胸腺瘤,，胸腺瘤的化療反應(yīng)率可達(dá) 60%-90%，但多項(xiàng)小樣本回顧性研究顯示,，胸腺癌的化療反應(yīng)僅 25%-50%,。關(guān)于胸腺癌的二線化療方案研究更是稀少，有研究?jī)A向使用培美曲塞,，雖然未觀察到明顯的影像學(xué)緩解,，但中位無疾病進(jìn)展生存期為 5 個(gè)月,。
關(guān)于胸腺癌輔助化療的研究極少，因此輔助化療是否可給胸腺癌患者帶來生存獲益尚不明確,。近年胸腺癌的靶向治療逐漸受到關(guān)注,，研究顯示在胸腺癌患者中，25% ECFR 基因擴(kuò)增（FISH）,，67%-100% EGFR 高表達(dá)（IHC）,，73%-86% c-KIT 高表達(dá)（IHC） 。
雖然 ECFR 和 c-KIT 在胸腺癌患者中高表達(dá),，但二者基因突變罕見,。在兩項(xiàng)用吉非替尼和厄洛替尼治療胸腺惡性腫瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，胸腺癌患者的反應(yīng)率均為零,。截至目前尚無有效靶向藥物,，胸腺癌的靶向治療需進(jìn)一步探索。
小結(jié)
胸腺癌發(fā)病率低,，缺乏前瞻性研究和大樣本回顧性研究,，在諸多方面尚存在爭(zhēng)議。因此,，需要多中心合作,，規(guī)范診治流程，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),，為制定治療指南提供依據(jù),。
