前言

   隨著人口老齡化的進(jìn)程,，急性缺血性卒中已經(jīng)成為我國國民的第一死因，存活患者 75% 遺留不同程度的殘疾,。2012 年,，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯承，我國 40 歲以上的腦卒中人口超過 1000 萬,，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),，其中缺血性卒中占 80%，構(gòu)成了沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

   目前,，靜脈使用 r-tPA 是治療急性缺血性卒中的有效方法，但治療時(shí)間窗窄,，僅為 4.5 小時(shí),。致使超過時(shí)間窗的病人不能得到及時(shí)救治。另外,，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞所致卒中,，靜脈溶栓的血管再通率較低，治療效果欠佳。如頸內(nèi)動(dòng)脈閉 塞的再通率小于 10%,，大腦中動(dòng)脈 M1 段的再通率也不超過 30% ,。

   近年來隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療顯著提髙了閉塞血管再通率,，延長了治療時(shí)間窗,，顯示了良好的應(yīng)用前景。 血管內(nèi)治療包括：動(dòng)脈溶栓,、機(jī)械取栓和急診血管成形術(shù),。動(dòng)脈溶栓通過微導(dǎo)管在血栓附近或穿過血栓直接給予溶栓藥物，提高局部藥物濃度,，減少藥物用量,，降低顱內(nèi)及全身出血風(fēng)險(xiǎn)，但該方法耗費(fèi)時(shí)向長,，有些栓子藥物難以溶解,。

   機(jī)械取栓和急診血管成形技術(shù)出現(xiàn)相對(duì)較晚，其優(yōu)點(diǎn)包括：避免或減少溶栓藥物的使用,，對(duì)于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率,，成為急性缺血性卒中的重要的治療手段。

   適應(yīng)證與禁忌證

   我國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療尚未廣泛用于臨床,，僅限于 一些設(shè)備和技術(shù)人員比較完備的醫(yī)院或醫(yī)療中心,，因此缺乏統(tǒng)一的適應(yīng)證和禁忌證。

   目前認(rèn)為,，除治療時(shí)間窗適度放寬外,，其病例選擇應(yīng)基本遵循美國神經(jīng)疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,，tPA）靜脈溶栓治療試驗(yàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),，同時(shí)參考由美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)和美國介入放射學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)共同制定的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性卒中的研究標(biāo)準(zhǔn)。綜合上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),，結(jié)合我國國情,，現(xiàn)制定如下適應(yīng)證和禁忌證。

   適應(yīng)證：

   （1）年齡在 18-85 歲,；

   （2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi),，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病 8 小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)：可延長至發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi),，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下,，酌情延長治療時(shí)間；

   （3）臨床診斷急性缺血性卒中,，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損,，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過 60 分鐘不緩解,；

   （4）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale,，NIHSS）在 8 分到 25 分之間,； 后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。

   （5）影像學(xué)評(píng)估：CT 排除顱內(nèi)出血,；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍 <1/3 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域,，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球 1/3；有條件的醫(yī)院,，建議行頭頸 CTA 或 MRA 檢査,，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院,，建議行頭顱 CTP 檢査,，證實(shí)存在缺血半暗帶；

   （6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書,。

   禁忌證

   （1）最近 3 周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史,，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈崎形或 動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；

   （2）藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù) ≥185mmHg,，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg),；

   （3）已知造影劑過敏；

   （4）血糖 <2.8mmol/L 或 >22.0mmmol/L,；

   （5）急性出血體質(zhì),，包括患有凝血因子缺陷病、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） > 1.7 或血小板計(jì)數(shù) < 100 x 109/L;

   （6）最近 7 天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史,；最近 14 天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史,；最近 21 天內(nèi)胃腸道或尿道出血，最近 3 個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病,，如嚴(yán)重顱腦外傷,、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等,；既往 1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù),、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血,；

   （7）疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,；

   （8）生存預(yù)期壽命 <90 天；

   （9）嚴(yán)重腎功能異常,。

   急診全腦血管造影

   急診全腦血管造影的目的是進(jìn)行全腦血管和腦灌注評(píng)價(jià),。腦血管評(píng)價(jià)包括血管的形態(tài)、血栓的質(zhì)地,、血管閉塞部位及范圍,、 側(cè)枝循環(huán)情況等,，是影響血管再通率及預(yù)后的重要因素。

   Qureshi 分級(jí)量表（表 1）是根據(jù) DSA 所示腦動(dòng)脈閉塞部位和側(cè)支循環(huán)狀況對(duì)病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行了評(píng)價(jià),，其評(píng)定的等級(jí)與 7d 時(shí)恢復(fù)良好呈顯著負(fù)相關(guān)（OR = 0.4,，95%CI 0.2-0.9），與 7d 病死率呈顯著正相關(guān)（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6）,，與治療后完全血管再通呈負(fù)相關(guān)（OR= 0.6,，95%CI 0.4-1.02），不同評(píng)價(jià)者之間的一致性良好,。

   表 1 Qureshi 腦動(dòng)脈閉塞分級(jí)量表

   2015-05-08 063542.jpg

   通過 DSA 判斷血管狹窄或閉塞后的腦組織灌注程度,，目前有多種分級(jí)方法，最常用的是 TIMI 分級(jí)（表 2）,。TIMI 分級(jí)系統(tǒng)：從 0 分（完全閉塞）到 3 分（完整的再灌注）分為 4 層,，這是心肌梗死患者最初用來評(píng)估動(dòng)脈閉塞和灌注的。然而,，TIMI 分級(jí)制度有一些局限性,。它并未說明閉塞位置或側(cè)支循環(huán)情況。

   Higashida 等為了進(jìn)行腦血管的溶栓治療,，在 TIMI 分級(jí)的基礎(chǔ) 上于 2003 年制定了 TICI 分級(jí),。TICI 灌注分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從 0 到 3 分，從沒有灌注到所有遠(yuǎn)端分支的全面灌注,。目前 TICI 分級(jí)被廣泛應(yīng)用于腦卒中臨床研究中,。

   推薦意見

   1. 建議應(yīng)用 Qureshi 分級(jí)量表評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈閉塞部位和側(cè)支循環(huán)狀況對(duì)病變的嚴(yán)重程度；

   2. 推薦 Qureshi 2 級(jí)以上考慮行血管內(nèi)治療,；

   3. 推薦 TICI 關(guān)注分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)溶栓后血管再通和再灌注情況,。

   血管內(nèi)治療

   一、動(dòng)脈溶栓

   1. 溶栓時(shí)間窗：

   前循環(huán)動(dòng)脈溶栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來自兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：

   （1）PROACT I 是一項(xiàng)隨機(jī),、雙盲,、安慰劑對(duì)照多中心的 II 期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖球?yàn)證大腦中動(dòng)脈（MCA) M1 和 M2 段閉塞的卒中患者 6 小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原的有效性及安全性,。共納入 40 例患者,，26 例被隨機(jī)分到實(shí)驗(yàn)組接受靜脈肝素和動(dòng)脈內(nèi) 6mg 重組尿激酶原聯(lián)合治療，14 例被隨機(jī)分到對(duì)照組僅接受靜脈肝素治療,。

   兩組患者從發(fā)病到接受治療的平均時(shí)間為 5.5 小時(shí),。兩組再通率分別為 57% 和 14%，實(shí)驗(yàn)組 90 天神經(jīng)功能恢復(fù)良好患者的比例大于對(duì)照組 10%,，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。實(shí)驗(yàn)組 24 小 時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血率是對(duì)照組的 3 倍，但是出血所致的神經(jīng)功能惡化兩組間并無差異,。兩組出血率均與肝素使用劑量相關(guān),。

   PROACT Ⅱ是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照,、多中心皿期臨床試驗(yàn)，共納入 180 例發(fā)病 6 小時(shí)以內(nèi)的 MCA 閉塞患者,，進(jìn)一步驗(yàn)證動(dòng)脈溶栓的有效性,。動(dòng)脈內(nèi)使用重組尿激酶原的劑量為 9mg。該試驗(yàn)把 90 天的神經(jīng)功能恢復(fù)作為主要結(jié)果事件,。結(jié)果顯示兩組 mRS 評(píng)分 <2 分患者的比例為 40% 和 25%,。實(shí)驗(yàn)組血管在通率為 66%,，對(duì)照組為 18%,。 兩組 24 小時(shí)顱內(nèi)出血率分別為 10% 和 2%。兩組 90 天死亡率無差異,。

   該試驗(yàn)是首次證實(shí) MCA 閉塞 6 小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈溶拴療效的隨機(jī)對(duì)照研究,。與 PROACT I 比較提示，高劑量的溶栓藥物與高再通率相關(guān),。

   （2)）MELT 試驗(yàn)比較了發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)藥物和動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治 療,，因?yàn)槿毡九鷾?zhǔn)缺血性卒中 3 小時(shí)內(nèi)可以靜脈 rtPA 治療而過早停止。試驗(yàn)停止時(shí),，主要終點(diǎn)（mRS 評(píng)分 0-2 分）,，尿激酶組明顯優(yōu)于對(duì)照組但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（49.1% 與 36.8%，P＝0.35）,。次要終點(diǎn)（mRS 評(píng)分 0-1 分）尿激酶組為 42.1%,，對(duì)照組為 22.8%（P=0.045)。尿激酶治療組 9% 出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血,。無論是療效還是癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率,，均與 PROACT II 試驗(yàn)的結(jié)果一致。

   薈萃分析（結(jié)合 PROACT II）表明：“累積的證據(jù)有利于動(dòng)脈內(nèi)溶栓”,。Ringleb 等認(rèn)為,，單純根據(jù)時(shí)間確定缺血性卒中患者的治療窗過于武斷，應(yīng)根據(jù)病變部位,、側(cè)支循環(huán),、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)結(jié)合神經(jīng)影像檢査結(jié)果,，特別是 MRI 上缺血半暗帶的情況來決定是否適合溶栓治療,。應(yīng)該遵循“個(gè)體化” 原則，而不應(yīng)機(jī)械地遵守治療時(shí)間窗,。

   后循環(huán)動(dòng)脈溶栓治療,，不同研究報(bào)道的治療時(shí)間窗差異很大。目前,，普遍認(rèn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)比頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的治療時(shí)間窗可相對(duì)延長,。一方面是因?yàn)槟X干對(duì)缺血的耐受性較強(qiáng),， 另一方面由于后循環(huán)閉塞的預(yù)后極差，總體病死率可高達(dá) 70%-80%,；然而,，是否采取動(dòng)脈溶栓治療的關(guān)鍵應(yīng)取決于患者的臨床狀況。

   Sliwka 等對(duì) 36 例急性椎基底動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈溶栓療效的影響因素進(jìn)行了研究,，認(rèn)為患者的存活與治療時(shí)間（＞6h 或 <6h）無關(guān),。Cross 等對(duì) 20 例經(jīng) DSA 證實(shí)的基底動(dòng)脈血栓形成患 者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)尿激酶溶栓治療，7 例在發(fā)病 10 小時(shí)內(nèi)接受治療,，13 例在發(fā)病 10 小時(shí)后接受治療（最長為 79 小時(shí)),。

   結(jié)果表明，50% 的患者血管再通,，其中 60% 存活,，30% 預(yù)后良好。因此認(rèn)為腦干比大腦半球更能耐受缺血,?？傊笱h(huán)急性缺血性卒中的動(dòng)脈溶栓治療目前尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)報(bào)道,，主要是基于單中 心的治療經(jīng)驗(yàn)及共識(shí),。

   目前認(rèn)為在近端動(dòng)脈閉塞時(shí)動(dòng)脈溶栓比靜脈溶栓更有效，支持的證據(jù)主要來自 Mattie 等的隊(duì)列研究該研究比較了兩個(gè)卒中單元的結(jié)果,，每個(gè)單元分別用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-tPA）靜脈溶栓或動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療,。53% 的動(dòng)脈溶栓（29/55）和 23% 的靜脈溶栓（13/57）獲得良好預(yù)后（mRS 評(píng)分 0-2 分 P = 0.001）。

   在 Sen 等在一項(xiàng)小樣本的可行性研究中,，發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)的腦卒中患者經(jīng) CTA 掃描確診近端動(dòng)脈閉塞的,，連續(xù)隨機(jī)給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的靜脈 r-tPA 治療（0.9mg/Kg）與 動(dòng)脈內(nèi) r-tPA 治療（最髙 22mg 給藥時(shí)間超過 2 小時(shí)）。靜脈和動(dòng)脈組的 NIHSS 評(píng)分中位數(shù)分別為 17 分和 16 分,，平均年齡分別為 71 歲和 66 歲,，平均開始溶栓時(shí)間分別為 95 分鐘和 120 分鐘（P =0.4)。

   靜脈組 1 例癥狀性顱內(nèi)出血,，動(dòng)脈組 1 例無癥狀性顱內(nèi)出 血,。動(dòng)脈組全部獲得血管再通，而靜脈組無再通（P = 0.03),。4 例靜脈組患者中 3 例神經(jīng)功能改善（NIHSS 評(píng)分在 90 天時(shí)減少 4 分）,，動(dòng)脈組 3 例患者中有 2 例改善。動(dòng)脈溶栓還可用于靜脈溶栓無效的患者,，詳見動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓,。也可用于重癥腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者,，但尚無大量的臨床試驗(yàn)證據(jù),。

   2. 溶栓藥物及劑量

   理想的溶栓藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：（1）對(duì)血栓選擇性高,，（2）血漿半衰期短，作用迅速,；（3）快速清除,，不產(chǎn)生持續(xù)性毒性代 謝產(chǎn)物；（4）無免疫反應(yīng)性,，（5）引起顱內(nèi)出血并發(fā)癥的作用輕微,。目前報(bào)道的幾種溶栓藥物包括：r-tPA、重組前尿激酶原（r-ProUK）,、尿激酶（UK）等,。國內(nèi)外目前常用的主要是 UK、r-tPA,。

   UK 為非纖維蛋白選擇性藥物,，半衰期為 14min,；其來源豐富,，價(jià)格便宜，在我國九五攻關(guān)計(jì)劃急性腦梗塞早期治療臨床對(duì)照研究證實(shí) UK 是安全有效的,。r-tPA 為纖維蛋白選擇性藥物,， 半衰期為 3.6-4.6 分鐘，價(jià)格較貴,，且 FDA 尚未批準(zhǔn) rtPA 用于動(dòng)脈溶栓,。

   PROACT 試驗(yàn)表明，MCA 主干閉塞 6h 內(nèi)進(jìn)行 r-proUK 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的療效確切,，安全性好,。SYNTHESIS 研究中 r-tPA 的劑量 0.9mg/kg，最大劑量 90mg,，大多數(shù)來自歐美的研究普遍認(rèn)同這一劑量,，而來自日本的研究中，rtPA 的劑量為 0.6mg/kg,。Zhou 等對(duì)發(fā)病 4.5 h 的中國人的 rtPA 靜脈溶栓劑量的研究顯示：0.6-0.7mg/Kg,，0.8mg/Kg 與 0.9mg/Kg 的 rtPA 靜脈溶栓中，在出血轉(zhuǎn)化和死亡率方面的差異不顯著,。目前我國尚無動(dòng)脈溶栓的 rtPA 最佳劑量的研究報(bào)道,。

   推薦意見

   1. 動(dòng)脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好,；應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I 類,，證據(jù)水平 B）；

   2. 發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可以在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II 類,，證據(jù)水平 B） 有大腦中動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中,，病程 <6 h，某些方面不適于靜脈 rtPA 治療（I 類,，證據(jù)水平 B）,。發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可以在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III 類,，證據(jù)水平 C）,；

   3. 動(dòng)脈溶栓藥物建議選擇尿激酶和 rt-PA，推薦使用尿激酶 1 萬 -3 萬 U/min,，總劑量不超過 100 萬,；rt-PA 1mg/min，總劑量不超過 40mg,，最佳劑量和灌注速率需進(jìn)一步臨床研究支持,；

   4. 當(dāng)造影顯示血管再通或者造影劑外滲現(xiàn)象，應(yīng)立即停止溶栓,；

   5. 動(dòng)脈溶栓還可用于靜脈溶栓無效的患者,，也可用于重癥腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者,，但尚無大量的臨床試驗(yàn)證據(jù),。

   二、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

   靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)單易行,，給藥迅速,，減少時(shí)間延遲； 動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度,，能直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管,，評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)情況，提高閉塞血管的再通率,，從而提高治療效果,。因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長溶栓治療的時(shí)間窗,，另一方面可以提高閉塞血管的再通率,，改善最終的治療效果。

   現(xiàn)有動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性卒中的研究中,，EMS 及 IMS 研究最為重要,。1995-1996 年，Emergency Management of Stroke Bridging （EMS）研究結(jié)果顯示動(dòng)靜脈聯(lián)合治療是可行的,，可以提髙血管再通率,，但臨床治療效果無明顯改善。由于動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的可行性和可能的有效性引出了 Interventional Management of Stroke （IMS）研究的跟進(jìn)。

   IMS 研究納入 80 例初始 NIHSS 評(píng)分≥10,、腦卒中 3h 內(nèi)的患者,。接受靜脈 rtPA 治療（0.6mg/kg，最大劑量 60mg,，超過 30 分鐘）,，如果仍有持久性閉塞，動(dòng)脈內(nèi)增加 rtPA 治療（22mg）,?；€ NIHSS 得分中位數(shù)為 18。癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）. 發(fā)生率 6.3%,。類似于靜脈應(yīng)用 r-tPA 治療的患者（6.6%）（NINDS 研究）,。

   3 個(gè)月的死亡率 （16%）類似于安慰劑組（24%）和 NINDS 研究（21%）。56% 的病例實(shí)現(xiàn)再灌注,，（TICI 分級(jí) 2-3 級(jí)表示良好的灌注）,。 43% 的病例有良好的臨床結(jié)果（mRS 評(píng)分 0-2 分）。隨后 IMS II 期研究又納入 81 名患者,，聯(lián)合靜脈 / 動(dòng)脈內(nèi) r - tPA 治療,，必要時(shí)并應(yīng)用 EKOS 微導(dǎo)管聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)超聲輔助溶栓。

   研究結(jié)果顯示 SICH 率（9.9%）和死亡率（16%）與 NINDS 試驗(yàn)沒有顯著差別（6.6%）,。61% 的患者再灌注良好（TICI 分級(jí) 2-3 級(jí)）46% 的患者臨床結(jié)果良好（mRS 評(píng)分 0-2 分）,。IMS II 研究比 NINDS 安慰劑治療 3 個(gè)月時(shí)有顯著更好的結(jié)果。第三階段的 IMS III 期臨床試驗(yàn)計(jì)劃招收 900 名卒中癥狀發(fā)病時(shí)間 3 個(gè)小時(shí) NIHSS 評(píng)分≥10 接受治療的患者,，最近無效而停止，目前該研究結(jié)果顯示：聯(lián)合治療與標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射 r-tPA 相比,，安全性無顯著差異,，出血率和死亡率也無顯著差異。

NIHSS 評(píng)分評(píng)定的卒中嚴(yán)重程度（評(píng)分 8-19 分為中度卒中,，20 分以上為重度卒中）,，兩治療組間的絕對(duì)差值為 1.5%（95%CI，6.1%-9.1%）,，并沒有得到聯(lián)合溶栓的療效更佳,、功能轉(zhuǎn)歸更好。Shaltoni 等評(píng)估了聯(lián)合方法：使用全劑量 r-tPA 治療（0.9mg/kg）,，繼而動(dòng)脈內(nèi)溶栓（r-tPA,，瑞替普酶，或尿激酶）,。

   如果 60 分鐘靜脈輸注 r-tPA 治療后他們有持續(xù)存在神經(jīng)功能缺損或經(jīng)顱多普勒超聲證實(shí)的再血栓或頑固血栓,，這些患者常規(guī)給予動(dòng)脈內(nèi)治療。SICH 率為 5.8%（4/69）、死亡率為 17.4% （12/69）,。72.5% 的部分或全部再灌注（TICI 分級(jí) 2-3 級(jí)）,，55% 的結(jié)局良好（出院或繼續(xù)院內(nèi)康復(fù)治療）。

   另一項(xiàng)多中心研究 FAST（動(dòng)脈溶栓聯(lián)合靜脈阿昔單抗治療急性椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中）與單純動(dòng)脈溶栓組相比,，F(xiàn)AST 組再通率（XIMI 分級(jí) 3 級(jí)）達(dá)到 45%,，良好臨床結(jié)果發(fā)生率（34%）明顯增高，而死亡率（38%）及無癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率大幅度降低,，SICH 發(fā)生率無差別,。對(duì)于 IMS 等以上研究匯總分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓從癥狀發(fā)作到動(dòng)脈內(nèi)的操作完成的時(shí)間越短,，良好的臨床結(jié)局（mRS 評(píng)分 0-2 分）概率越髙,。

   推薦意見：

   1. 對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓無效,、以及靜脈溶栓禁忌的患者,，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓可能是合理的，需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb 類,，證據(jù)水平 B）,；

   2. 動(dòng)脈溶栓聯(lián)合靜脈中應(yīng)用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體抑制劑（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),。

   三,、機(jī)械取栓

   對(duì)于某些類型的動(dòng)脈閉塞，如頸動(dòng)脈的 T 型閉塞,、大腦中動(dòng)脈 M1 段閉塞,、后循環(huán)常見的粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的血管閉塞，單純藥物溶栓,，血管再通率較低,。機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中患者血管再通的一個(gè)重要手段，可以單獨(dú)使用,，也可與動(dòng)脈溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用來增加血管再通率,。

   機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中有 以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可減少甚至不用溶栓藥物，從而降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),；（2）治療時(shí)間窗可能延長,；（3）使血栓破裂，增加溶栓藥物接觸面積,，加速溶栓,；（4）直接清除血栓，加速血管再通,。

   但機(jī)械取栓需要專門取栓設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入專家,。同時(shí),，機(jī)械取栓會(huì)帶來一些副損傷，如血管夾層,、血管痙攣,、顱內(nèi)出血等。 除此之外,，還有可能造成遠(yuǎn)端的小血管或者其他血管區(qū)域的血栓栓塞事件發(fā)生,。目前，美國 FDA 已批準(zhǔn) Merci 取栓器（2004 年） 和 Penumbra 系統(tǒng)（2008 年）solitaire 血流重建設(shè)備（2012）和 Trevo 取栓裝置（2012）用于急性缺血性卒中的機(jī)械取栓治療,。

   1. Merci 取栓器

   Merci 取栓系統(tǒng)包括 Merci 取栓裝置,、Merci 球囊導(dǎo)管和 Merci 微導(dǎo)管。該取栓裝置采用了記憶鎳鈦合金絲材料,，其螺旋環(huán)遠(yuǎn)端直徑逐漸減小以利于靠近血凝塊,，它在壓縮狀態(tài)下通過微導(dǎo)管到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端，撤離微導(dǎo)管后該設(shè)備恢復(fù)為預(yù)先設(shè)計(jì)的螺旋形狀,， 捕獲血栓后再被撤出,。

   通常與球囊導(dǎo)管聯(lián)合使用，球囊充氣,，暫時(shí)地阻斷前向血流,。自從美國 FDA 批準(zhǔn)，取栓裝置設(shè)計(jì)不斷更新,，從最初的 X 系列具有螺旋鉆似的外觀和鎳鈦合金的核心,，發(fā)展到第二代 L 系列包括拱形細(xì)絲結(jié)合到捏鈦合金核心上，且成 90 度角,。最新的 V 系列是一種非成角的,、沒有錐型尖端的螺旋型細(xì)絲的雜交結(jié)構(gòu)，有軟硬兩種類型,，其中一系列的線圈參與捕捉血塊,。

   MERCI 試驗(yàn)是一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照、前瞻性,、多中心臨床研究，它評(píng)價(jià)了 Merci 取栓系統(tǒng)對(duì)于不適合靜脈 rtPA 治療及卒中癥狀發(fā)病時(shí)間在 8 小時(shí)之內(nèi)動(dòng)脈閉塞中重度神經(jīng)功能缺損（NIHSS 評(píng)分≥8 分）患者的有效性和安全性,。意向性治療分析：151 例患者中再通率 46% （n=69）,，應(yīng)用取栓設(shè)備的 141 例患者中，48%（68 例）再通,。臨床手術(shù)并發(fā)癥和 SICH 分別為 7% 和 8%,。成功再通的患者比那些不成功再通的患者具有更良好的神經(jīng)功能結(jié)局（90 天時(shí) mRS 評(píng)分 0-2 分）。

   Multi MERCI 試驗(yàn)研究缺血性卒中和大血管閉塞癥狀發(fā)病 8 小時(shí)內(nèi)接受新一代取栓設(shè)備治療患者,。靜脈注射 r - tPA 治療后持續(xù)性閉塞患者也包括在內(nèi),。164 例患者納入取栓治療，131 例患者接受了新一代的取栓裝置治療。新一代取栓裝置治療血管再通率為 57%,，輔助動(dòng)脈內(nèi)纖維蛋白溶解或其他機(jī)械設(shè)備后再通率達(dá)到 70%,。

   總體而言，36% 的患者獲得良好的臨床結(jié)果（mRS 評(píng)分 0 -2 分）,，34% 的患者死亡,。臨床手術(shù)并發(fā)癥和 SICH 分別為 6% 和 10%。Josephson 等對(duì) MERCI 試驗(yàn)于動(dòng)脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行比較認(rèn)為,，Merci 取栓器與尿激酶原動(dòng)脈溶栓治療之間的良好轉(zhuǎn)歸率和病死率均無顯著差異,，兩者均為急性缺血性卒中的合理治療選擇。

   2. Penumbra 系統(tǒng)

   Penumbra 系統(tǒng)由不同規(guī)格的抽吸微導(dǎo)管,、近頭端梭型膨大的分離器及抽吸泵構(gòu)成,，不同規(guī)格分別適用于不同部位的血栓。2009 年的 Penumbra 試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性,、多中心,、單組臨床研究，共納入發(fā)病時(shí)間在 8 小時(shí)內(nèi),、NIHSS 評(píng)分≥8 分的患者 125 例,，他們均接受 penilmbra 系統(tǒng)治療。癥狀發(fā)作 3 小時(shí)內(nèi)不適合靜脈 r-tPA 治療或靜脈 r-tPA 治療未取得再通的患者也納入研究組,。

   治療的血管部分或完全再通率達(dá) 81.6% （TIMI 分級(jí) 2,，3 級(jí)），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是 12.8%,，24 小時(shí)顱內(nèi)出血發(fā)生率是 28%,，其中癥狀性出血發(fā)生率 11.2% 。90 天時(shí) 25% 的患者臨床結(jié)果良好（mRS 評(píng)分 0-2 分 ),，全因死亡率是 33%,。

   隨后，Tarr 等對(duì) 157 例連續(xù)入組患者進(jìn)行 Penumbra 系統(tǒng)治療的多中心回顧性研究,，治療前的平均 NIHSS 評(píng)分是 16 分,，治療后有 87% 的患者獲得部分或完全的治療靶血管再通（TIMI 分級(jí) 2 級(jí)：54%；TIMI 分級(jí) 3 級(jí)：33%）,。6.4% 的患者 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)有 CT 證實(shí)的 NIHSS 評(píng)分惡化 > 4 分的癥狀性顱內(nèi)出血,。具有更良好的神經(jīng)功能結(jié)局（90 天時(shí) mRS 評(píng)分 0 -2 分）占 41%，全因死亡率為 20% （32/157）,。顯著高于非 Penumbra 系統(tǒng)治療組,。

   3. Solitaire 取栓裝置

   Solitaire 取栓裝置是一種柱狀開環(huán)設(shè)計(jì)的金屬支架，它將血栓擠壓到血管壁,，并且陷入到血栓內(nèi)部,，使得血栓能夠被徹底清除,。在取栓過程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器協(xié)助抽吸血栓，減少栓子脫落,。SWIFT 是一項(xiàng)隨機(jī),、前瞻性的非劣效性試驗(yàn)的研究，共納入 113 個(gè)中度或重度卒中患者,，比較 Solitaire 和 Merci 取栓系統(tǒng)血管再通的療效,。

   發(fā)病時(shí)間在 8 小時(shí)內(nèi)和不適宜或靜脈 r-tP 未成功再通的患者被納入該研究。預(yù)先設(shè)定的中期分析導(dǎo)致了該試驗(yàn)的提前暫停,；雙盲法評(píng)估成功再通（TIMI 分 級(jí) 2-3 級(jí)）且沒有癥狀性顱內(nèi)出血的比例在 Solitaire 組為 61%,， MERCI 組為 24%（P<0.001 ）、Solitaire 組 Megci 組在癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為 2%（1/58）和 11% （6/55）,，手術(shù)并發(fā)癥分別為（8/58）和 16%（9/55）,，另外，90 天的良好神經(jīng)功能評(píng)分（mRS 評(píng)分 0-2 分）在 Solitaire 組和 MERCI 組分別為 58% 和 33%,，90 天全因死亡率分別 17% 和 38%,。可見 Solitaire 取栓裝置于 Merci 裝置相比具有明顯優(yōu)勢(shì),。

   4. Trevo 取栓裝置

   TREVO 2 研究（大血管閉塞取栓血運(yùn)重建術(shù)）是一項(xiàng)隨機(jī)非劣效性研究,，本研究納入 178 名受試者，比較 Trevo 和 Merci 取栓系統(tǒng)療效,。主要終點(diǎn)是非盲評(píng)估血管再灌注情況（TICI 分級(jí) 2-3 級(jí)）,，Trevo 組與 MERCI 組的血管再通率分別是 86% 和 60% ，90 天良好的臨床結(jié)果（mRS 評(píng)分 0-2 分）分別 為 40% 和 22%,， 90 天的死亡率分別為 33% 與 24% ,。

   機(jī)械取栓裝置的問世為急性缺血性卒中提供了一種全新的治療手段，血管再通率高是這種治療方法的最大優(yōu)勢(shì),。但是血管再通不等于良好臨床預(yù)后,，尚需更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)明確其有效性。

   推薦意見：

   1. 微導(dǎo)管超選造影證實(shí)血栓長度 >8mm,、后循環(huán)病變,、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞患者,， 建議優(yōu)先機(jī)械取栓（I 類,，證據(jù)水平 C）。

   2. 選擇機(jī)械取栓時(shí),，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如 Metci）（I 類，證據(jù)水平 A）,。與支架取栓系統(tǒng)相比,，Penumbra 的相對(duì)有效性尚不明確,。

   3. 經(jīng)過嚴(yán)格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨(dú)使用 Solitaire,，Penumbra 和 Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（Ⅱa 類,，證據(jù)水平 B）。

   4. 除 Solitaire,、Penumbra 和 Trevo 之外的機(jī)械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（Ⅱb 類,，證據(jù)水平 C）。

   5. 機(jī)械取栓后,，殘余狹窄明顯,，建議術(shù)中造影觀察（>10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞,，建議一期行血管內(nèi)成形術(shù),。

   四、急診血管成形術(shù)

   急診血管成形術(shù)包括球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù),，以下情況時(shí)可以考慮行急診血管成形術(shù)：（1）卒中原因是由于血管重度狹窄導(dǎo)致,，且血管造影已證實(shí)；（2）不適宜應(yīng)用溶栓藥物者,；（3）藥物溶栓或機(jī)械取栓后仍存在重度狹窄或造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈夾層者,；（4）血管近端的嚴(yán)重狹窄阻礙了導(dǎo)管到達(dá)責(zé)任病變的顱內(nèi)血栓，為治療更遠(yuǎn)端顱內(nèi)閉塞需要血管成形術(shù),。但是對(duì)于無法長期應(yīng)用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯(lián)性血管病變且遠(yuǎn)端病變無法再通者則不適合行血管成形術(shù),。

   目前國內(nèi)外尚無大樣本、多中心的隨機(jī)研究證明急性腦血管成形術(shù)的可行性,、有效性及安全性,。一些小樣本、單中心,；非隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)急性卒中患者可能受益于支架置入后迅速再灌注,。例如 SARIS 及其他關(guān)于急診顱外案架植入術(shù)的研究則證明 了急診顱內(nèi)支絮植入的有效性。因此,，進(jìn)一步開展大宗臨床隨機(jī)對(duì)照研究明確急性腦卒中早期血管成形和支架置入術(shù)的作用很有必要,。

   推薦意見：

   1. 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定（Ⅱb 類，證據(jù)水平 C）,。

   2. 在某些情況下可以考慮使用血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù),，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（Ⅱb 類，證據(jù)水平 C）,。

   3. 了解患者術(shù)前是否接受規(guī)范的抗血小板治療,，未接受規(guī)范抗血小板治療的患者乎支架術(shù)前 1h 次口服（或經(jīng)胃管）阿司匹林 300mg + 氯匹格雷 300mg。

   4. 術(shù)中嚴(yán)格控制血壓,，預(yù)防過度灌注綜合征及低灌注,。

   5. 術(shù)后氯吡格雷 75mg/d,，持續(xù)至少 3 個(gè)月，阿司匹林 10mg/d,，持續(xù) 6 個(gè)月以上,。

   6. 機(jī)械取栓后，TICI 分級(jí) <2b 級(jí),，可考慮血管成形術(shù),，包括球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)（I 類，證據(jù)水平 C）,。

   麻醉

   目前缺乏臨床研究證據(jù)支持麻醉方式選擇,。

   建議：根據(jù)患者生命體征、意識(shí)狀況及手術(shù)配合程度,，選擇局麻或全麻,，密切關(guān)注患者血壓、血容量變化,。

   術(shù)后的監(jiān)護(hù)及處理

   建議：

   1. 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)室病房或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù),；

   2. 觀察動(dòng)脈穿刺局部敷料是否清潔干燥，同側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常,，溶栓 12h 內(nèi)觀察記錄：1 次 /2h, 12-24h 內(nèi),；1 次 /3h；

   3. 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,。術(shù)后 12 小時(shí)內(nèi),，NIHSS 評(píng)分每 30 分鐘一次；術(shù)后 12-24 小時(shí)內(nèi),，NIHSS 評(píng)分每 2 小時(shí)一次,，如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓,、惡心或嘔吐,，應(yīng)隨時(shí) NIHSS 評(píng)分，并行頭顱 CT 檢査,。

   4. 血壓的監(jiān)測(cè)及控制：目前臨床應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的生命體征進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù),。溶栓前收縮壓 <180mmHg，舒張壓 <100mmhg,，對(duì)于溶栓后血管再通較好（tici>2b 級(jí)）或者行血管成形術(shù)和 / 或支架植入術(shù)的患者,，為預(yù)防過度灌注綜合征：血壓控制 <140/90mmHg,，高危患者 <120/80mmHg,；同時(shí),，血壓過低會(huì)影響血流灌注，導(dǎo)致腦缺血或溶栓后血管再閉塞以及其他重要臟器缺血的癥狀，因此，要避免血壓過低,。對(duì)于卒中后低血壓的患者要積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,。

   5. 血糖的控制：約 40% 的患者存在腦卒中的高血糖，對(duì)預(yù)后不利,，應(yīng)對(duì)高血糖進(jìn)行控制,；而卒中后低血糖發(fā)生率較低，但低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重,，要盡快糾正低血糖,。推薦血糖超過 11.1mmol/L 時(shí)給予胰島素治療，血糖低于 2.8gmmol/L 時(shí)給予 10%-20% 葡萄糖口服或注射治療,。

   6. 抗凝藥,、抗血小板治療前應(yīng)復(fù)査頭顱 CT；河司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 小時(shí)后開始使用（b 類,，證據(jù)水平 B）,， 對(duì)阿司匹林耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療,。溶栓后的抗凝治療尚無定論,，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者,，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),、效益比后慎重選擇，并且應(yīng)在 24h 后使用抗凝劑,；

   7. 對(duì)于術(shù)后腦灌注不足的患者,，建議擴(kuò)容治療；

   8. 神經(jīng)保護(hù)藥物的療效與安全尚需開展更高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰb 類,，證據(jù)水平 B） ,；亞低溫作為神經(jīng)保護(hù)治療可能有效地手段，需進(jìn)一步臨床研究證實(shí),。

   并發(fā)癥及處理

   建議：

   1. 再灌注損傷：建議術(shù)后 TCD 監(jiān)測(cè),，嚴(yán)格控制血壓，嚴(yán)重再灌注損傷,，腦水腫明顯者,，建議行去骨瓣減壓術(shù)（參考神經(jīng)外科診療常規(guī)）；

   2. 穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥：依據(jù)神經(jīng)介入診療常規(guī)執(zhí)行,；

   3. 顱內(nèi)出血：依據(jù)神經(jīng)外科相應(yīng)指南執(zhí)行,。