前言
隨著人口老齡化的進程,，急性缺血性卒中已經成為我國國民的第一死因,，存活患者 75% 遺留不同程度的殘疾。2012 年,，衛(wèi)生部調査結果顯承,，我國 40 歲以上的腦卒中人口超過 1000 萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢,，其中缺血性卒中占 80%,，構成了沉重的社會和經濟負擔。
目前,，靜脈使用 r-tPA 是治療急性缺血性卒中的有效方法,，但治療時間窗窄，僅為 4.5 小時,。致使超過時間窗的病人不能得到及時救治,。另外，對于大血管閉塞及心源性栓塞所致卒中,，靜脈溶栓的血管再通率較低,，治療效果欠佳。如頸內動脈閉 塞的再通率小于 10%,，大腦中動脈 M1 段的再通率也不超過 30% ,。
近年來隨著介入材料和技術的發(fā)展，血管內治療顯著提髙了閉塞血管再通率,，延長了治療時間窗,，顯示了良好的應用前景。 血管內治療包括：動脈溶栓,、機械取栓和急診血管成形術,。動脈溶栓通過微導管在血栓附近或穿過血栓直接給予溶栓藥物，提高局部藥物濃度,，減少藥物用量,，降低顱內及全身出血風險，但該方法耗費時向長,，有些栓子藥物難以溶解。
機械取栓和急診血管成形技術出現(xiàn)相對較晚,，其優(yōu)點包括：避免或減少溶栓藥物的使用,，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成為急性缺血性卒中的重要的治療手段,。
適應證與禁忌證
我國急性缺血性卒中血管內治療尚未廣泛用于臨床,，僅限于 一些設備和技術人員比較完備的醫(yī)院或醫(yī)療中心,，因此缺乏統(tǒng)一的適應證和禁忌證。
目前認為,，除治療時間窗適度放寬外,，其病例選擇應基本遵循美國神經疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,，tPA）靜脈溶栓治療試驗的納入和排除標準,，同時參考由美國介入與治療神經放射學會和美國介入放射學會技術評價委員會共同制定的動脈內溶栓治療急性缺血性卒中的研究標準。綜合上述兩個標準,，結合我國國情,，現(xiàn)制定如下適應證和禁忌證。
適應證：
（1）年齡在 18-85 歲,；
（2）前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病 6 小時內,，機械取栓及血管成形術在發(fā)病 8 小時內，后循環(huán)：可延長至發(fā)病 24 小時內,，進展性卒中機械取栓可在影像學指導下,，酌情延長治療時間；
（3）臨床診斷急性缺血性卒中,，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應的臨床癥狀和局灶神經功能缺損,，且神經功能損害癥狀及體征超過 60 分鐘不緩解；
（4）美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale,，NIHSS）在 8 分到 25 分之間,； 后循環(huán)進展型卒中可不受此限。
（5）影像學評估：CT 排除顱內出血,；腦實質低密度改變或腦溝消失范圍 <1/3 大腦中動脈供血區(qū)域,，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個腦干及單側小腦半球 1/3；有條件的醫(yī)院,，建議行頭頸 CTA 或 MRA 檢査,，證實閉塞的責任血管；有條件的醫(yī)院,，建議行頭顱 CTP 檢査,，證實存在缺血半暗帶；
（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書,。
禁忌證
（1）最近 3 周內有顱內出血病史,，既往發(fā)現(xiàn)腦動靜脈崎形或 動脈瘤未行介入或手術治療；
（2）藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù) ≥185mmHg,，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg),；
（3）已知造影劑過敏；
（4）血糖 <2.8mmol/L 或 >22.0mmmol/L；
（5）急性出血體質,，包括患有凝血因子缺陷病,、國際標準化比值（INR） > 1.7 或血小板計數 < 100 x 109/L;
（6）最近 7 天內有不可壓迫部位的動脈穿刺史；最近 14 天內有大手術或嚴重創(chuàng)傷病史,；最近 21 天內胃腸道或尿道出血,，最近 3 個月內存在增加出血風險的疾病，如嚴重顱腦外傷,、嚴重肝臟疾病,、潰瘍性胃腸道疾病等；既往 1 個月內有手術,、實質性器官活檢,、活動性出血；
（7）疑膿毒性栓子或細菌性心內膜炎,；
（8）生存預期壽命 <90 天,；
（9）嚴重腎功能異常。
急診全腦血管造影
急診全腦血管造影的目的是進行全腦血管和腦灌注評價,。腦血管評價包括血管的形態(tài),、血栓的質地、血管閉塞部位及范圍,、 側枝循環(huán)情況等,，是影響血管再通率及預后的重要因素。
Qureshi 分級量表（表 1）是根據 DSA 所示腦動脈閉塞部位和側支循環(huán)狀況對病變的嚴重程度進行了評價,，其評定的等級與 7d 時恢復良好呈顯著負相關（OR = 0.4,，95%CI 0.2-0.9），與 7d 病死率呈顯著正相關（OR＝2.0, 95%CI 1.1-3.6）,，與治療后完全血管再通呈負相關（OR= 0.6,，95%CI 0.4-1.02），不同評價者之間的一致性良好,。
表 1 Qureshi 腦動脈閉塞分級量表
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通過 DSA 判斷血管狹窄或閉塞后的腦組織灌注程度,，目前有多種分級方法，最常用的是 TIMI 分級（表 2）,。TIMI 分級系統(tǒng)：從 0 分（完全閉塞）到 3 分（完整的再灌注）分為 4 層,，這是心肌梗死患者最初用來評估動脈閉塞和灌注的。然而,，TIMI 分級制度有一些局限性,。它并未說明閉塞位置或側支循環(huán)情況。
Higashida 等為了進行腦血管的溶栓治療,，在 TIMI 分級的基礎 上于 2003 年制定了 TICI 分級,。TICI 灌注分級評價標準從 0 到 3 分,，從沒有灌注到所有遠端分支的全面灌注。目前 TICI 分級被廣泛應用于腦卒中臨床研究中,。
推薦意見
1. 建議應用 Qureshi 分級量表評價腦動脈閉塞部位和側支循環(huán)狀況對病變的嚴重程度；
2. 推薦 Qureshi 2 級以上考慮行血管內治療,；
3. 推薦 TICI 關注分級標準評價溶栓后血管再通和再灌注情況,。
血管內治療
一、動脈溶栓
1. 溶栓時間窗：
前循環(huán)動脈溶栓的循證醫(yī)學證據主要來自兩個隨機對照試驗：
（1）PROACT I 是一項隨機,、雙盲,、安慰劑對照多中心的 II 期臨床試驗，試驗目的是驗證大腦中動脈（MCA) M1 和 M2 段閉塞的卒中患者 6 小時內動脈內應用重組尿激酶原的有效性及安全性,。共納入 40 例患者,，26 例被隨機分到實驗組接受靜脈肝素和動脈內 6mg 重組尿激酶原聯(lián)合治療，14 例被隨機分到對照組僅接受靜脈肝素治療,。
兩組患者從發(fā)病到接受治療的平均時間為 5.5 小時,。兩組再通率分別為 57% 和 14%，實驗組 90 天神經功能恢復良好患者的比例大于對照組 10%,，但無統(tǒng)計學差異,。實驗組 24 小 時內顱內出血率是對照組的 3 倍，但是出血所致的神經功能惡化兩組間并無差異,。兩組出血率均與肝素使用劑量相關,。
PROACT Ⅱ是一項隨機對照、多中心皿期臨床試驗,，共納入 180 例發(fā)病 6 小時以內的 MCA 閉塞患者,，進一步驗證動脈溶栓的有效性。動脈內使用重組尿激酶原的劑量為 9mg,。該試驗把 90 天的神經功能恢復作為主要結果事件,。結果顯示兩組 mRS 評分 <2 分患者的比例為 40% 和 25%。實驗組血管在通率為 66%,，對照組為 18%,。 兩組 24 小時顱內出血率分別為 10% 和 2%。兩組 90 天死亡率無差異,。
該試驗是首次證實 MCA 閉塞 6 小時內動脈溶拴療效的隨機對照研究,。與 PROACT I 比較提示，高劑量的溶栓藥物與高再通率相關,。
（2)）MELT 試驗比較了發(fā)病 6 小時內藥物和動脈內尿激酶治 療,，因為日本批準缺血性卒中 3 小時內可以靜脈 rtPA 治療而過早停止。試驗停止時,，主要終點（mRS 評分 0-2 分）,，尿激酶組明顯優(yōu)于對照組但未達到統(tǒng)計學意義（49.1% 與 36.8%，P＝0.35）。次要終點（mRS 評分 0-1 分）尿激酶組為 42.1%,，對照組為 22.8%（P=0.045),。尿激酶治療組 9% 出現(xiàn)癥狀性顱內出血。無論是療效還是癥狀性顱內出血轉化率,，均與 PROACT II 試驗的結果一致,。
薈萃分析（結合 PROACT II）表明：“累積的證據有利于動脈內溶栓”。Ringleb 等認為,，單純根據時間確定缺血性卒中患者的治療窗過于武斷,，應根據病變部位、側支循環(huán),、發(fā)病時間,，同時結合神經影像檢査結果，特別是 MRI 上缺血半暗帶的情況來決定是否適合溶栓治療,。應該遵循“個體化” 原則,，而不應機械地遵守治療時間窗。
后循環(huán)動脈溶栓治療,，不同研究報道的治療時間窗差異很大,。目前，普遍認為椎基底動脈系統(tǒng)比頸內動脈系統(tǒng)腦梗死的治療時間窗可相對延長,。一方面是因為腦干對缺血的耐受性較強,， 另一方面由于后循環(huán)閉塞的預后極差，總體病死率可高達 70%-80%,；然而,，是否采取動脈溶栓治療的關鍵應取決于患者的臨床狀況。
Sliwka 等對 36 例急性椎基底動脈閉塞患者動脈溶栓療效的影響因素進行了研究,，認為患者的存活與治療時間（＞6h 或 <6h）無關,。Cross 等對 20 例經 DSA 證實的基底動脈血栓形成患 者進行動脈內尿激酶溶栓治療，7 例在發(fā)病 10 小時內接受治療,，13 例在發(fā)病 10 小時后接受治療（最長為 79 小時),。
結果表明，50% 的患者血管再通,，其中 60% 存活,，30% 預后良好。因此認為腦干比大腦半球更能耐受缺血,?？傊笱h(huán)急性缺血性卒中的動脈溶栓治療目前尚無大規(guī)模的臨床試驗報道,，主要是基于單中 心的治療經驗及共識,。
目前認為在近端動脈閉塞時動脈溶栓比靜脈溶栓更有效,，支持的證據主要來自 Mattie 等的隊列研究該研究比較了兩個卒中單元的結果，每個單元分別用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-tPA）靜脈溶栓或動脈內尿激酶治療,。53% 的動脈溶栓（29/55）和 23% 的靜脈溶栓（13/57）獲得良好預后（mRS 評分 0-2 分 P = 0.001）,。
在 Sen 等在一項小樣本的可行性研究中，發(fā)病 3 小時內的腦卒中患者經 CTA 掃描確診近端動脈閉塞的,，連續(xù)隨機給予標準劑量的靜脈 r-tPA 治療（0.9mg/Kg）與 動脈內 r-tPA 治療（最髙 22mg 給藥時間超過 2 小時）,。靜脈和動脈組的 NIHSS 評分中位數分別為 17 分和 16 分，平均年齡分別為 71 歲和 66 歲,，平均開始溶栓時間分別為 95 分鐘和 120 分鐘（P =0.4)。
靜脈組 1 例癥狀性顱內出血,，動脈組 1 例無癥狀性顱內出 血,。動脈組全部獲得血管再通，而靜脈組無再通（P = 0.03),。4 例靜脈組患者中 3 例神經功能改善（NIHSS 評分在 90 天時減少 4 分）,，動脈組 3 例患者中有 2 例改善。動脈溶栓還可用于靜脈溶栓無效的患者,，詳見動靜脈聯(lián)合溶栓,。也可用于重癥腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術或嚴重創(chuàng)傷的患者,，但尚無大量的臨床試驗證據,。
2. 溶栓藥物及劑量
理想的溶栓藥應具備以下特點：（1）對血栓選擇性高，（2）血漿半衰期短,，作用迅速,；（3）快速清除，不產生持續(xù)性毒性代 謝產物,；（4）無免疫反應性,，（5）引起顱內出血并發(fā)癥的作用輕微。目前報道的幾種溶栓藥物包括：r-tPA,、重組前尿激酶原（r-ProUK）,、尿激酶（UK）等。國內外目前常用的主要是 UK,、r-tPA,。
UK 為非纖維蛋白選擇性藥物，半衰期為 14min,；其來源豐富,，價格便宜，在我國九五攻關計劃急性腦梗塞早期治療臨床對照研究證實 UK 是安全有效的,。r-tPA 為纖維蛋白選擇性藥物,， 半衰期為 3.6-4.6 分鐘,，價格較貴，且 FDA 尚未批準 rtPA 用于動脈溶栓,。
PROACT 試驗表明,，MCA 主干閉塞 6h 內進行 r-proUK 動脈內溶栓治療的療效確切，安全性好,。SYNTHESIS 研究中 r-tPA 的劑量 0.9mg/kg,，最大劑量 90mg，大多數來自歐美的研究普遍認同這一劑量,，而來自日本的研究中,，rtPA 的劑量為 0.6mg/kg。Zhou 等對發(fā)病 4.5 h 的中國人的 rtPA 靜脈溶栓劑量的研究顯示：0.6-0.7mg/Kg,，0.8mg/Kg 與 0.9mg/Kg 的 rtPA 靜脈溶栓中,，在出血轉化和死亡率方面的差異不顯著。目前我國尚無動脈溶栓的 rtPA 最佳劑量的研究報道,。
推薦意見
1. 動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時間越短,，臨床結局越好；應當盡量減少用藥前的延誤（I 類,，證據水平 B）,；
2. 發(fā)病 6 小時內前循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可以在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（II 類,，證據水平 B） 有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中,，病程 <6 h，某些方面不適于靜脈 rtPA 治療（I 類,，證據水平 B）,。發(fā)病 24 小時內后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可以在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（III 類,，證據水平 C）,；
3. 動脈溶栓藥物建議選擇尿激酶和 rt-PA，推薦使用尿激酶 1 萬 -3 萬 U/min,，總劑量不超過 100 萬,；rt-PA 1mg/min，總劑量不超過 40mg,，最佳劑量和灌注速率需進一步臨床研究支持,；
4. 當造影顯示血管再通或者造影劑外滲現(xiàn)象，應立即停止溶栓,；
5. 動脈溶栓還可用于靜脈溶栓無效的患者,，也可用于重癥腦卒中不適合靜脈溶栓的患者，如近期有大手術或嚴重創(chuàng)傷的患者,，但尚無大量的臨床試驗證據,。
二,、動靜脈聯(lián)合溶栓
靜脈溶栓的優(yōu)勢是簡單易行，給藥迅速,，減少時間延遲,； 動脈溶栓的優(yōu)勢是在病變局部可達到更高的血藥濃度，能直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管,，評價側枝循環(huán)情況,，提高閉塞血管的再通率，從而提高治療效果,。因此在臨床上可以把兩種方式結合應用,，一方面不延長溶栓治療的時間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率,，改善最終的治療效果,。
現(xiàn)有動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性卒中的研究中，EMS 及 IMS 研究最為重要,。1995-1996 年，Emergency Management of Stroke Bridging （EMS）研究結果顯示動靜脈聯(lián)合治療是可行的,，可以提髙血管再通率,，但臨床治療效果無明顯改善。由于動靜脈聯(lián)合溶栓的可行性和可能的有效性引出了 Interventional Management of Stroke （IMS）研究的跟進,。
IMS 研究納入 80 例初始 NIHSS 評分≥10,、腦卒中 3h 內的患者。接受靜脈 rtPA 治療（0.6mg/kg,，最大劑量 60mg,，超過 30 分鐘），如果仍有持久性閉塞,，動脈內增加 rtPA 治療（22mg）,。基線 NIHSS 得分中位數為 18,。癥狀性顱內出血（SICH）. 發(fā)生率 6.3%,。類似于靜脈應用 r-tPA 治療的患者（6.6%）（NINDS 研究）。
3 個月的死亡率 （16%）類似于安慰劑組（24%）和 NINDS 研究（21%）,。56% 的病例實現(xiàn)再灌注,，（TICI 分級 2-3 級表示良好的灌注）。 43% 的病例有良好的臨床結果（mRS 評分 0-2 分）,。隨后 IMS II 期研究又納入 81 名患者,，聯(lián)合靜脈 / 動脈內 r - tPA 治療，必要時并應用 EKOS 微導管聯(lián)合動脈內超聲輔助溶栓,。
研究結果顯示 SICH 率（9.9%）和死亡率（16%）與 NINDS 試驗沒有顯著差別（6.6%）,。61% 的患者再灌注良好（TICI 分級 2-3 級）46% 的患者臨床結果良好（mRS 評分 0-2 分）,。IMS II 研究比 NINDS 安慰劑治療 3 個月時有顯著更好的結果。第三階段的 IMS III 期臨床試驗計劃招收 900 名卒中癥狀發(fā)病時間 3 個小時 NIHSS 評分≥10 接受治療的患者,，最近無效而停止,，目前該研究結果顯示：聯(lián)合治療與標準靜脈注射 r-tPA 相比，安全性無顯著差異,，出血率和死亡率也無顯著差異,。
NIHSS 評分評定的卒中嚴重程度（評分 8-19 分為中度卒中，20 分以上為重度卒中）,，兩治療組間的絕對差值為 1.5%（95%CI,，6.1%-9.1%），并沒有得到聯(lián)合溶栓的療效更佳,、功能轉歸更好,。Shaltoni 等評估了聯(lián)合方法：使用全劑量 r-tPA 治療（0.9mg/kg），繼而動脈內溶栓（r-tPA,，瑞替普酶,，或尿激酶）。
如果 60 分鐘靜脈輸注 r-tPA 治療后他們有持續(xù)存在神經功能缺損或經顱多普勒超聲證實的再血栓或頑固血栓,，這些患者常規(guī)給予動脈內治療,。SICH 率為 5.8%（4/69）、死亡率為 17.4% （12/69）,。72.5% 的部分或全部再灌注（TICI 分級 2-3 級）,，55% 的結局良好（出院或繼續(xù)院內康復治療）。
另一項多中心研究 FAST（動脈溶栓聯(lián)合靜脈阿昔單抗治療急性椎基底動脈系統(tǒng)缺血性卒中）與單純動脈溶栓組相比,，F(xiàn)AST 組再通率（XIMI 分級 3 級）達到 45%,，良好臨床結果發(fā)生率（34%）明顯增高，而死亡率（38%）及無癥狀性顱內出血的發(fā)生率大幅度降低,，SICH 發(fā)生率無差別,。對于 IMS 等以上研究匯總分析發(fā)現(xiàn)，動靜脈聯(lián)合溶栓從癥狀發(fā)作到動脈內的操作完成的時間越短,，良好的臨床結局（mRS 評分 0-2 分）概率越髙,。
推薦意見：
1. 對于大動脈閉塞、靜脈溶栓無效,、以及靜脈溶栓禁忌的患者,，進行動脈溶栓可能是合理的，需要更多的隨機試驗證實（Ⅱb 類,，證據水平 B）,；
2. 動脈溶栓聯(lián)合靜脈中應用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體抑制劑（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的隨機試驗證實,。
三,、機械取栓
對于某些類型的動脈閉塞,，如頸動脈的 T 型閉塞、大腦中動脈 M1 段閉塞,、后循環(huán)常見的粥樣硬化斑塊導致的血管閉塞,，單純藥物溶栓，血管再通率較低,。機械取栓作為急性缺血性卒中患者血管再通的一個重要手段,，可以單獨使用，也可與動脈溶栓藥物聯(lián)合應用來增加血管再通率,。
機械取栓治療急性缺血性卒中有 以下優(yōu)點：（1）可減少甚至不用溶栓藥物,，從而降低顱內出血的風險；（2）治療時間窗可能延長,；（3）使血栓破裂,，增加溶栓藥物接觸面積，加速溶栓,；（4）直接清除血栓,，加速血管再通。
但機械取栓需要專門取栓設備和有經驗的神經介入專家,。同時,，機械取栓會帶來一些副損傷，如血管夾層,、血管痙攣,、顱內出血等,。 除此之外,，還有可能造成遠端的小血管或者其他血管區(qū)域的血栓栓塞事件發(fā)生。目前,，美國 FDA 已批準 Merci 取栓器（2004 年） 和 Penumbra 系統(tǒng)（2008 年）solitaire 血流重建設備（2012）和 Trevo 取栓裝置（2012）用于急性缺血性卒中的機械取栓治療,。
1. Merci 取栓器
Merci 取栓系統(tǒng)包括 Merci 取栓裝置、Merci 球囊導管和 Merci 微導管,。該取栓裝置采用了記憶鎳鈦合金絲材料,，其螺旋環(huán)遠端直徑逐漸減小以利于靠近血凝塊，它在壓縮狀態(tài)下通過微導管到達閉塞遠端,，撤離微導管后該設備恢復為預先設計的螺旋形狀,， 捕獲血栓后再被撤出。
通常與球囊導管聯(lián)合使用,，球囊充氣,，暫時地阻斷前向血流。自從美國 FDA 批準,，取栓裝置設計不斷更新,，從最初的 X 系列具有螺旋鉆似的外觀和鎳鈦合金的核心,，發(fā)展到第二代 L 系列包括拱形細絲結合到捏鈦合金核心上，且成 90 度角,。最新的 V 系列是一種非成角的,、沒有錐型尖端的螺旋型細絲的雜交結構，有軟硬兩種類型,，其中一系列的線圈參與捕捉血塊,。
MERCI 試驗是一項非隨機對照、前瞻性,、多中心臨床研究,，它評價了 Merci 取栓系統(tǒng)對于不適合靜脈 rtPA 治療及卒中癥狀發(fā)病時間在 8 小時之內動脈閉塞中重度神經功能缺損（NIHSS 評分≥8 分）患者的有效性和安全性。意向性治療分析：151 例患者中再通率 46% （n=69）,，應用取栓設備的 141 例患者中,，48%（68 例）再通。臨床手術并發(fā)癥和 SICH 分別為 7% 和 8%,。成功再通的患者比那些不成功再通的患者具有更良好的神經功能結局（90 天時 mRS 評分 0-2 分）,。
Multi MERCI 試驗研究缺血性卒中和大血管閉塞癥狀發(fā)病 8 小時內接受新一代取栓設備治療患者。靜脈注射 r - tPA 治療后持續(xù)性閉塞患者也包括在內,。164 例患者納入取栓治療,，131 例患者接受了新一代的取栓裝置治療。新一代取栓裝置治療血管再通率為 57%,，輔助動脈內纖維蛋白溶解或其他機械設備后再通率達到 70%,。
總體而言，36% 的患者獲得良好的臨床結果（mRS 評分 0 -2 分）,，34% 的患者死亡,。臨床手術并發(fā)癥和 SICH 分別為 6% 和 10%。Josephson 等對 MERCI 試驗于動脈溶栓試驗進行比較認為,，Merci 取栓器與尿激酶原動脈溶栓治療之間的良好轉歸率和病死率均無顯著差異,，兩者均為急性缺血性卒中的合理治療選擇。
2. Penumbra 系統(tǒng)
Penumbra 系統(tǒng)由不同規(guī)格的抽吸微導管,、近頭端梭型膨大的分離器及抽吸泵構成,，不同規(guī)格分別適用于不同部位的血栓。2009 年的 Penumbra 試驗是一項前瞻性,、多中心,、單組臨床研究，共納入發(fā)病時間在 8 小時內,、NIHSS 評分≥8 分的患者 125 例,，他們均接受 penilmbra 系統(tǒng)治療。癥狀發(fā)作 3 小時內不適合靜脈 r-tPA 治療或靜脈 r-tPA 治療未取得再通的患者也納入研究組。
治療的血管部分或完全再通率達 81.6% （TIMI 分級 2,，3 級）,，手術并發(fā)癥發(fā)生率是 12.8%，24 小時顱內出血發(fā)生率是 28%,，其中癥狀性出血發(fā)生率 11.2% ,。90 天時 25% 的患者臨床結果良好（mRS 評分 0-2 分 )，全因死亡率是 33%,。
隨后,，Tarr 等對 157 例連續(xù)入組患者進行 Penumbra 系統(tǒng)治療的多中心回顧性研究，治療前的平均 NIHSS 評分是 16 分,，治療后有 87% 的患者獲得部分或完全的治療靶血管再通（TIMI 分級 2 級：54%,；TIMI 分級 3 級：33%）。6.4% 的患者 24 小時內出現(xiàn)有 CT 證實的 NIHSS 評分惡化 > 4 分的癥狀性顱內出血,。具有更良好的神經功能結局（90 天時 mRS 評分 0 -2 分）占 41%,，全因死亡率為 20% （32/157）。顯著高于非 Penumbra 系統(tǒng)治療組,。
3. Solitaire 取栓裝置
Solitaire 取栓裝置是一種柱狀開環(huán)設計的金屬支架,，它將血栓擠壓到血管壁，并且陷入到血栓內部,，使得血栓能夠被徹底清除,。在取栓過程中也可以配合使用抽吸泵或者注射器協(xié)助抽吸血栓，減少栓子脫落,。SWIFT 是一項隨機,、前瞻性的非劣效性試驗的研究，共納入 113 個中度或重度卒中患者,，比較 Solitaire 和 Merci 取栓系統(tǒng)血管再通的療效,。
發(fā)病時間在 8 小時內和不適宜或靜脈 r-tP 未成功再通的患者被納入該研究。預先設定的中期分析導致了該試驗的提前暫停,；雙盲法評估成功再通（TIMI 分 級 2-3 級）且沒有癥狀性顱內出血的比例在 Solitaire 組為 61%,， MERCI 組為 24%（P<0.001 ）,、Solitaire 組 Megci 組在癥狀性顱內出血發(fā)生率分別為 2%（1/58）和 11% （6/55）,，手術并發(fā)癥分別為（8/58）和 16%（9/55），另外,，90 天的良好神經功能評分（mRS 評分 0-2 分）在 Solitaire 組和 MERCI 組分別為 58% 和 33%,，90 天全因死亡率分別 17% 和 38%?？梢?Solitaire 取栓裝置于 Merci 裝置相比具有明顯優(yōu)勢,。
4. Trevo 取栓裝置
TREVO 2 研究（大血管閉塞取栓血運重建術）是一項隨機非劣效性研究，本研究納入 178 名受試者，比較 Trevo 和 Merci 取栓系統(tǒng)療效,。主要終點是非盲評估血管再灌注情況（TICI 分級 2-3 級）,，Trevo 組與 MERCI 組的血管再通率分別是 86% 和 60% ，90 天良好的臨床結果（mRS 評分 0-2 分）分別 為 40% 和 22%,， 90 天的死亡率分別為 33% 與 24% ,。
機械取栓裝置的問世為急性缺血性卒中提供了一種全新的治療手段，血管再通率高是這種治療方法的最大優(yōu)勢,。但是血管再通不等于良好臨床預后,，尚需更多的隨機對照試驗明確其有效性。
推薦意見：
1. 微導管超選造影證實血栓長度 >8mm,、后循環(huán)病變,、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學證實為大血管閉塞患者,， 建議優(yōu)先機械取栓（I 類,，證據水平 C）。
2. 選擇機械取栓時,，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如 Metci）（I 類,，證據水平 A）。與支架取栓系統(tǒng)相比,，Penumbra 的相對有效性尚不明確,。
3. 經過嚴格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨使用 Solitaire,，Penumbra 和 Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（Ⅱa 類,，證據水平 B）。
4. 除 Solitaire,、Penumbra 和 Trevo 之外的機械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（Ⅱb 類,，證據水平 C）。
5. 機械取栓后,，殘余狹窄明顯,，建議術中造影觀察（>10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞,，建議一期行血管內成形術,。
四、急診血管成形術
急診血管成形術包括球囊擴張和支架植入術,，以下情況時可以考慮行急診血管成形術：（1）卒中原因是由于血管重度狹窄導致,，且血管造影已證實；（2）不適宜應用溶栓藥物者,；（3）藥物溶栓或機械取栓后仍存在重度狹窄或造影發(fā)現(xiàn)動脈夾層者,；（4）血管近端的嚴重狹窄阻礙了導管到達責任病變的顱內血栓,，為治療更遠端顱內閉塞需要血管成形術。但是對于無法長期應用抗血小板藥物者以及血管造影顯示為串聯(lián)性血管病變且遠端病變無法再通者則不適合行血管成形術,。
目前國內外尚無大樣本,、多中心的隨機研究證明急性腦血管成形術的可行性、有效性及安全性,。一些小樣本,、單中心；非隨機研究發(fā)現(xiàn)急性卒中患者可能受益于支架置入后迅速再灌注,。例如 SARIS 及其他關于急診顱外案架植入術的研究則證明 了急診顱內支絮植入的有效性,。因此，進一步開展大宗臨床隨機對照研究明確急性腦卒中早期血管成形和支架置入術的作用很有必要,。
推薦意見：
1. 急診顱內外血管成形術和 / 或支架植入術的有效性尚不肯定（Ⅱb 類,，證據水平 C）。
2. 在某些情況下可以考慮使用血管成形術和 / 或支架植入術,，如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導致的急性缺血性卒中（Ⅱb 類,，證據水平 C）。
3. 了解患者術前是否接受規(guī)范的抗血小板治療,，未接受規(guī)范抗血小板治療的患者乎支架術前 1h 次口服（或經胃管）阿司匹林 300mg + 氯匹格雷 300mg,。
4. 術中嚴格控制血壓，預防過度灌注綜合征及低灌注,。
5. 術后氯吡格雷 75mg/d,，持續(xù)至少 3 個月，阿司匹林 10mg/d,，持續(xù) 6 個月以上,。
6. 機械取栓后，TICI 分級 <2b 級,，可考慮血管成形術,，包括球囊擴張及支架植入術（I 類，證據水平 C）,。
麻醉
目前缺乏臨床研究證據支持麻醉方式選擇,。
建議：根據患者生命體征、意識狀況及手術配合程度,，選擇局麻或全麻,，密切關注患者血壓、血容量變化,。
術后的監(jiān)護及處理
建議：
1. 盡可能將患者收入重癥監(jiān)護室病房或者卒中單元進行監(jiān)護,；
2. 觀察動脈穿刺局部敷料是否清潔干燥,，同側足背動脈搏動是否正常,，溶栓 12h 內觀察記錄：1 次 /2h, 12-24h 內；1 次 /3h；
3. 定期進行神經功能評估,。術后 12 小時內,，NIHSS 評分每 30 分鐘一次；術后 12-24 小時內,，NIHSS 評分每 2 小時一次,，如果出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓,、惡心或嘔吐,，應隨時 NIHSS 評分，并行頭顱 CT 檢査,。
4. 血壓的監(jiān)測及控制：目前臨床應用多參數監(jiān)護儀對患者的生命體征進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)護,。溶栓前收縮壓 <180mmHg，舒張壓 <100mmhg,，對于溶栓后血管再通較好（tici>2b 級）或者行血管成形術和 / 或支架植入術的患者,，為預防過度灌注綜合征：血壓控制 <140/90mmHg，高?；颊?<120/80mmHg,；同時，血壓過低會影響血流灌注,，導致腦缺血或溶栓后血管再閉塞以及其他重要臟器缺血的癥狀,，因此，要避免血壓過低,。對于卒中后低血壓的患者要積極尋找和處理原因,，必要時可采用擴容升壓措施。
5. 血糖的控制：約 40% 的患者存在腦卒中的高血糖,，對預后不利,，應對高血糖進行控制；而卒中后低血糖發(fā)生率較低,，但低血糖可導致腦缺血損傷和水腫加重,，要盡快糾正低血糖。推薦血糖超過 11.1mmol/L 時給予胰島素治療,，血糖低于 2.8gmmol/L 時給予 10%-20% 葡萄糖口服或注射治療,。
6. 抗凝藥、抗血小板治療前應復査頭顱 CT,；河司匹林等抗血小板藥物應在溶栓 24 小時后開始使用（b 類,，證據水平 B）， 對阿司匹林耐受者,，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療,。溶栓后的抗凝治療尚無定論,，不推薦無選擇的早期進行抗凝治療，少數特殊患者,，在謹慎評估風險,、效益比后慎重選擇，并且應在 24h 后使用抗凝劑,；
7. 對于術后腦灌注不足的患者,，建議擴容治療；
8. 神經保護藥物的療效與安全尚需開展更高質量臨床試驗進一步證實（Ⅰb 類,，證據水平 B） ,；亞低溫作為神經保護治療可能有效地手段，需進一步臨床研究證實,。
并發(fā)癥及處理
建議：
1. 再灌注損傷：建議術后 TCD 監(jiān)測,，嚴格控制血壓，嚴重再灌注損傷,，腦水腫明顯者,，建議行去骨瓣減壓術（參考神經外科診療常規(guī)）；
2. 穿刺部位相關并發(fā)癥：依據神經介入診療常規(guī)執(zhí)行,；
3. 顱內出血：依據神經外科相應指南執(zhí)行,。
