一,、概述
腦出血（Intracerebral Hemorrhage,，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一,，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%,，而歐美國家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%,。ICH1 個(gè)月死亡率髙達(dá) 35%-52%,， 6 個(gè)月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一,。規(guī)范 ICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù),，有利于降低其死亡率和致殘率。
二,、腦出血的分類
腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓,、腦血管淀粉樣變性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）,、腦動(dòng)靜脈畸形,、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中,、凝血功能障礙等多見,。目前國際上尚無公認(rèn)的分類，歐洲將 ICH 分為原發(fā)性腦出血,、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血,；美國有學(xué)者將 ICH 命名為非動(dòng)脈瘤性、非 AVM 性,、非腫瘤性自發(fā)性腦出血,。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類,，目前得到較多認(rèn)可。
繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血,，多由腦動(dòng)靜脈畸形,、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物,、溶栓治療,、抗血小板治療、凝血功能障礙,、腦腫瘤,、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,、煙霧病,、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的 15%-20%,。
原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血,，多數(shù)合并有髙血壓。在我國,，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査,，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá) 70%-80%,，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名,。而在國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血,，約占所有 ICH 的 80%-85%,。
本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。
三,、輔助檢查
1. 影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢査是診斷 ICH 的重要方法,，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等,。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位,、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況,。
1.1 CT 掃描：使用廣泛,，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法,?？筛鶕?jù)多田公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積 T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長軸,，S 為短軸,，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm）,，目前有相關(guān)軟件可根據(jù) CT 圖像精確計(jì)算血腫體積。
1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng) CT,。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化,，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù),。
1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜,，根據(jù)血腫的時(shí)間長短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為 T1 低信號，T2 高信號,，與腦梗死不易區(qū)別,；急性期（2-72h）：T1 等信號，T2 低信號,；亞急性期（3 天 -3 周）：T1,、T2 均呈高信號,；慢性期（>3 周）：T1 低信號,、T2 高信號。MRI 在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT,。但 MRI 耗時(shí)較長,、費(fèi)用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學(xué)檢査,。
1.4 多模式 MRI 掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）,、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）,、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等,，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。如 SWI 對早期 ICH 及微出血較敏感,。
2. 腦血管檢查
腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血,，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括 CTA,、MRA,、CTV、DSA 等,。
2.1 CTA,、MRA、CTV,、MRV：是快速,、無創(chuàng)性評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法,，可用于篩査可能存在的腦血管畸形,、動(dòng)脈瘤,、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在,。
2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級分支,，可以明確有無動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變,，并可清楚顯示病變位置,、大小、形態(tài)及分布,，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn),。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查
對疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因,。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査,，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī),、血生化,、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査,、心電圖及胸部 X 線等檢査,，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査,。
四,、診斷
根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛,、嘔吐,、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合 CT 等影像學(xué)檢査,，ICH—般不難診斷,。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn),，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病,，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：
（1）有確切的高血壓病史,；
（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū),、腦室、丘腦,、腦干,、小腦半球）；
（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管??；
（4）早期（72 小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強(qiáng) MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾?。?/p>
（5）排除各種凝血功能障礙性疾病,。
五,、治療
（一）內(nèi)科治療
ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測,、心電監(jiān)測,、氧飽和度監(jiān)測）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化,，定時(shí)復(fù)査頭部 CT,，尤其是發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應(yīng)于發(fā)病后 8 小時(shí),、最遲 24 小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT,。
ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓,，防止繼續(xù)出血,，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓,，防治腦水腫,，維持水電解質(zhì),、血糖,、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理,，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥,。
1. 控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者,，這增加了 ICH 患者殘疾,、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT,、INTERACT-2）三個(gè) 研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù),。
研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善,。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓,，但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降,。如因 CUSHING’反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高,，則要針對病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓,。
1.1 常用靜脈降壓藥物：尼卡地平,，烏拉地爾,，硝酸甘油等；
1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑,，血管緊張素 II 受體阻滯劑,，β1 腎上腺素能受體阻滯劑等；
2. 降低顱內(nèi)壓,，控制腦水腫：
2.1 抬高床頭約 30° ,，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流,， 降低領(lǐng)內(nèi)壓,。
2.2 對需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊撸枰o脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量,，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼,、依托咪醋,、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡,、阿芬太尼等,。
2.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和 / 或?qū)崪y ICP>20mmHg,，可應(yīng)用脫水劑,，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖,、高滲鹽水,、白蛋白、利尿劑等,，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測腎功能,，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),。
3. 血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高,。然而,，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正,。因此應(yīng)監(jiān)測血糖,，控制血糖在正常范圍內(nèi)。
4. 止血藥：出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過 48 小時(shí),。對于凝血功能正常的患者,，一般不建議常規(guī)使用止血藥。
5. 抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 ),。
6. 激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處,，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染,、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療,，可選用甲強(qiáng)龍,、地塞米松或氫化可的松。
7. 呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重,，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開,，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者,，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),，選用有效抗生素治療。
8. 神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭議,，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全,、可耐受的，對臨床預(yù)后有改善作用,。
9. 體溫控制：一般控制體溫在正常范圍,，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。
10. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,。
11. 維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化,，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂,。
12. 抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療,。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療,。
13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高,，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙,；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液,，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件,。
（二）外科治療
外科治療 ICH 在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論,，我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫,、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝,、挽救患者生命,，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。
1. 基底節(jié)區(qū)出血
1.1 外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者,，可考慮緊急手術(shù)：
1.1.1 顳葉鉤回疝,；
1.1.2 CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過 5mm,；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1/2,；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）,；
1.1.3 實(shí)際測量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg,。
1.2 手術(shù)術(shù)式和方法
1.2.1 骨瓣開顱血腫清除術(shù)
一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路,， 在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺,，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后,，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約 0.5-1.0cm,，用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度,，用小到中號吸引器輕柔抽吸血腫,，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫,。
徹底清除血腫后檢査血腫腔,，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可,，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后,，還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù),。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯,，清除血腫后顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓,。
骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大,，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠,，減壓迅速,，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路,。
1.2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)：
小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小,，手術(shù)步驟相對簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意,。
于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口,，長約 4-5cm，在顳骨上鉆孔 1-2 孔,，用銑刀銑成直徑 3cm 左右游離骨瓣,，硬腦膜十字切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺,，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口,，切口長約 1cm，用小號腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔,，輕柔吸除血腫,。徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后,，縫合硬腦膜,，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮,。
1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)
采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除血腫,。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁,、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫,，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血,，達(dá)到減壓目的即可,，然后放置引流管作外引流，如遇有小動(dòng)脈出血,，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血,。
1.2.4 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良椎顱術(shù)）
根據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位,，避開重要血管和功能區(qū),，選擇局部浸潤麻醉，小直切口 （2cm）切開頭皮,，鉆孔后切開硬腦膜,，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制,，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 3-5d,。
1.3 手術(shù)要點(diǎn)
無論采用何種入路和術(shù)式,，都要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：
1.3.1 盡量顯微鏡下精細(xì)操作；
1.3.2 要特別注意保護(hù)腦組織,、側(cè)裂靜脈,、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；
1 .3.3 腦皮質(zhì)切口一般不超過 2cm,，保持無牽拉或輕牽拉操作,，牽拉力度保持在 40mmHg 以內(nèi)；
1.3.4 輕吸引,、弱電凝,，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管,。
1.4 術(shù)后處理
1.4.1 血壓控制：同內(nèi)科治療,；
1.4.2 感染控制：
顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔,、腰穿等）,， 一般術(shù)后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛,、持續(xù)性高熱,，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí),。治療可遵循以下原則：
a）選擇有效及敏感抗生素,；
b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；
c）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）,；
d）控制體溫,，預(yù)防繼發(fā)性損害。
肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者,，肺部感染發(fā)生率較高,。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理：
a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開；
b）保持呼吸道通暢,，防治肺部感染,；
c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn),，運(yùn)用敏感有效抗生素治療,；
d）加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。
e）重視呼吸道管理,，有效排痰,，口腔護(hù)理，有呼吸功能障礙,，氧飽和度下降者,，盡早呼吸機(jī)支持,。
1.4.3 體溫控制：
體溫升高原因：
a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,；
b）感染：全身及顱內(nèi),、肺部等各部位器官感染；
c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后,，體溫中樞功能紊亂,。
降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療,。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍,，盡量不低于 35℃，但不推薦長時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療,。
1.4.4 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 以下,。
1.4.5 營養(yǎng)支持
高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證：
a）術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持,；
b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3 天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者,；
c）手術(shù)創(chuàng)傷大,，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者,。
但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營養(yǎng)支持,，一周內(nèi)能恢復(fù) 60% 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持,。對于慢性呼吸,、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持,。
術(shù)后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選,，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量 25-30 KCAL/kg,，若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量,。
1.4.6 術(shù)后再出血或腦梗塞：
術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需及時(shí)復(fù)査 CT,。
a）意識(shí)障礙加深,；
b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大,，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能,；
c）血壓升高或 cushing 反應(yīng)；
d）一側(cè)肢體活動(dòng)差或肌力下降,，痛刺激反應(yīng)減退,；
e）顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高,。
1.4.7 其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療,。
2. 丘腦出血
2.1 外科手術(shù)指征：同基底節(jié)區(qū)腦出血,；
2.2 手術(shù)方法
2.2.1 各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；
2.2.2 腦室鉆孔外引流術(shù)
適用于丘腦出血破入腦室,，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小,，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù),。
2.3 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)血,。
3. 腦葉出血
參照基底節(jié)區(qū)腦出血
4. 腦室出血
4.4 外科治療適應(yīng)證
4.1.1 少量到中等量出血，患者意識(shí)清楚,，GCS>8 分,，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流,；
4.1.2 血量較大,，超過側(cè)腦室 50%，GCS<8 分,，合并梗阻性腦積水者,。行腦室鉆孔外引流。
4.1.3 出血量大,，超過側(cè)腦室容積 75% 甚至腦室鑄型,，GCS<8 分，明顯顱內(nèi)高壓者,，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫,。
4.2 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：
參照基底節(jié)區(qū)出血
5. 小腦出血
5.1 外科手術(shù)指征
5.1.1 血腫超過 10ml，四腦室受壓或完全閉塞,，有明顯占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓,；
5.1.2 腦疝患者；
5.1.3 合并明顯梗阻性腦積水,；
5.1.4 實(shí)際測量顱內(nèi)壓（ICP）>25mmHg,。
5.2 手術(shù)方法
幕下正中或旁正中入路，骨瓣開顱血腫清除術(shù),。
5.3 手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理：
參照基底節(jié)區(qū)腦出血,。
6. 腦干出血
嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，國內(nèi)有手術(shù)治療的探索及報(bào)告,，有助于降低死亡率,。但其手術(shù)指征、術(shù)式及療效等有待進(jìn)一步研究和總結(jié),。
