一,、頸動脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床
為了安全有效地治療頸動泳狹窄,，有必要對頸動脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識有所掌握，作簡要概括,。
1. 病因：主要病因是動脈粥樣硬化,，也有小部分是由于大動脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良,、放療后纖維化等,，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作 CEA。
2. 病理：頸動脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動脈起始部及頸內(nèi),、外動脈分叉處,，可具有斑塊內(nèi)出血、纖維化,、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點,。
3. 發(fā)病機制：可能多種機制，包括 1）動脈栓塞：局部血栓,、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞,；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成,；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學(xué)障礙。
4. 臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對側(cè)肢體肌力弱,、感覺異?；騿适В瑐?cè)單眼盲或視覺 - 空間能力異常,，以及同側(cè)同向偏盲等,。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈,、頭昏,，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低,，甚至認知功能障礙等,，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動脈狹窄。
5. 輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査,。全腦血管造影仍是診斷的金標準和 CEA 評估的方法：CT 血管成像（CTA） 也具備相似的優(yōu)勢,；頸動脈超聲在有經(jīng)驗的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴格的質(zhì)控評價,；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量,，但非強化的 MRA 特異性相對較差。無論何種檢査方法,，特別強調(diào)不應(yīng)只進行頸動脈檢查,，其他腦供血動脈和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評價。
6. 診斷：建議采用“側(cè)別 / 癥狀與否 / 狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷,，例如左側(cè)癥狀性頸動脈重度狹窄,；其中，狹窄度推薦按照 NASCET 方法測量,。
7. 頸動泳狹窄的治療
7.1 藥物治療：包括抗血小板聚集,、控制危險因素等，詳細內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范,。
7.2 頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術(shù)細節(jié)詳見后面內(nèi)容,。
7.3 頸動脈支架血管成形術(shù)（carotid artery stmting,，CAS）： 一般被認為是 CEA 的有效替代方法，雖然與 CEA 的對比仍存在爭議,，但在中國確實得到廣泛開展,，詳細內(nèi)容見國家衛(wèi)生計生委 CAS 指導(dǎo)規(guī)范。
二,、CEA 的理論基礎(chǔ)
1. 手術(shù)時機：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的 2 周內(nèi)進行干預(yù),，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險,，但也有增加再灌注損傷的 可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能,， 這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助,。
2. CEA 的臨床證據(jù)：臨床試驗證實，對于癥狀性患者,，CEA 使重度狹窄患者 2 年卒中率降低 17%,，使中度狹窄患者 5 年卒中率降低 6.3%，均具有預(yù)防意義,，對于無癥狀患者,，CEA 使重度狹窄患者卒中率降低 10%，同樣具有預(yù)防意義,。
3. 手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，因此大部分采用國外相關(guān)指南。
3.1 癥狀性患者：6 個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑）,，具有低中危外科手數(shù)風(fēng)險,；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過 70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%,，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%,。
3.2 無癥狀患者：頸動脈狹窄程度大于 70% 的無癥狀患者， 且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 3%,。
3.3. 慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高,，指南并不推薦對該類患者行 CE A 治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助,，因此,，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療。
3.3.1 癥狀性患者,；
3.3.2 腦灌注影像證實閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動力學(xué)障礙,；
3.3.3 僅在有經(jīng)驗的中心或醫(yī)生實施；
3.3.4 建議在嚴謹?shù)那罢靶耘R床試驗中實施,；
4. 在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下,，應(yīng)該更加嚴格手術(shù)適應(yīng)證，其他因素不建議作為手術(shù)指證,。
三,、CEA 的相關(guān)治療
1. 圍手術(shù)期治療：
i. 抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會,；術(shù)中在動脈阻斷前給予肝素抗凝,，并無固定劑量推薦，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療,；
ii. 控制危險因素：高血壓,、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴格控制,，尤其是他汀的使用,，據(jù)信可以獲得長期獲益；
iii. 其他治療：有的臨床報告表明,，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物,，有利于保護顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實,。
2. 麻醉
國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù),，對于患者自身的感覺體驗、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等,，更為適合,，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化,，所以會降低轉(zhuǎn)流的使用率,，但是局麻對于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對患者會帶來額外的風(fēng)險和痛苦,，因此,，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院,，建議常規(guī)采用全麻方式,。
3. 術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)
CEA 術(shù)中推薦進行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化,，從而降低手術(shù)風(fēng)險,。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）,、腦飽和度,、 殘端扭、腦電圖（EEG),、誘發(fā)電位,、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好,，參考國外 meta 分析結(jié)果,，推薦殘端壓與 TCD 或 EEG 聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果。
四,、頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法
1. 標準頸動妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standard CEA，sCEA）：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè),，取胸鎖乳突肌前直切口,，如果病變位置較 高，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折,，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支,，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌,，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離,，顯露頸動脈鞘后，游離暴露出頸總動脈,、頸內(nèi)動脈和頸外動脈,，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈,、頸內(nèi)動脈和頸總動脈,。
縱行切開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁，剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊,，阻斷甲狀腺上動脈,、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后,，沿頸內(nèi) 動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈,，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動脈血管壁,，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑 塊,，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部,，銳性切斷,，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到 原切口處,。依次縫合切口,，手術(shù)結(jié)束。sCEA 是 CEA 的基礎(chǔ)和標準,，適用范圍更加廣泛,，雖然后期有補片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式 CEA 的誕生，但 sCEA 仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一,。
2. 翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動脈,、頸外動脈、頸內(nèi)動脈和頸總動脈后,，沿頸內(nèi)動脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動脈,，沿頸內(nèi)動脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁,，提起頸內(nèi)動脈血管壁，并用剝離子剝除頸動脈內(nèi)膜及斑塊,，像套袖一般將頸內(nèi)動脈血管壁向上分離,，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷,，去除斑塊,，然后將頸內(nèi)動脈端側(cè)吻合到原切口處。依次縫合切口,，手術(shù)結(jié)束,。eCEA 的優(yōu)點是，避免頸內(nèi)動脈遠端的切開和縫合,，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率,。
3. 補片成形修補技術(shù)：在 sCEA 中，外科醫(yī)生很擔心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因,，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠期再狹窄,，因此，補片成形修補技術(shù)得以使用,。采用的補片包括靜脈補片和合成材料等,，方法是在 sCEA 清除斑塊后，先將補片一端固定在切口上緣,，然后分別做連續(xù)縫合,。
4. 改良翻轉(zhuǎn)式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar 等人對翻轉(zhuǎn)式 CEA 進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈,，剪到頸內(nèi)球部分叉處,，不橫行切斷頸內(nèi)動脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊,，該方法也取得了較好療效,，但在實際手術(shù)中，操作并不簡便,。
5. CEA 術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù),，目的是為了在阻斷頸動脈后保持一定的腦血流，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞,。
5.1 轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA 術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議,，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如,， 在動脈阻斷后,，如果 TCD 監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流降低至 50% 以下，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù),。有一些學(xué)者對所有病例均采用轉(zhuǎn)流,，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜等風(fēng)險,；也有的學(xué)者對所有病例均不進行轉(zhuǎn)流，代之以大幅度提升血壓,，但有證據(jù)表明,，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害,，存在潛在的風(fēng)險,。
5.2 轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動脈阻斷并切開后般先放置頸總動脈端，在轉(zhuǎn)流管排氣后,，再放置頸內(nèi)動脈端,。而在動脈結(jié)束縫合前，取出轉(zhuǎn)流管,，再進行動脈管腔的排氣,，最后縫合剩余的幾針。
6. 關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式,，但總體而言,，各種方法各有所長，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進與否之分,，關(guān)鍵是針對患者的具體情況,，個體化選擇。
6.1 sCEA 與 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年間的數(shù)據(jù)表明,，eCEA 術(shù)后并沒有出現(xiàn) sCEA 術(shù)后的遠端管徑變小的情況,， eCEA 的并發(fā)癥率低于 sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率,，更重要的是,，隨訪發(fā)現(xiàn) eCEA 再狹窄率為 0.3%，而 sCEA 為 1.1%,。 這一研究與 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究,，共同肯定了 eCEA 的優(yōu)勢。
但在此之后,，Cao 等人的文獻回顧分析顯示,，雖然 eCEA 可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用并不顯著,，而且由于病例數(shù)尚少,，仍無法證明其優(yōu)越于 sCEA。另一方面,，eCEA 也存在一些技術(shù)局限性,，如縫合操作時間較長，端側(cè)吻合時外翻縫合較為困難等,，另外,，對于頸總動脈受累廣泛的患者,，eCEA 難以很好的去除所有斑塊。
同時,，由于 eCEA 是橫切頸內(nèi)動脈分叉處,，且由于外翻的需要，頸內(nèi)動脈需要沿整個周徑被分離,，所以頸動脈竇神經(jīng)很可能會被切斷,，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射,，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動,，有研究發(fā)現(xiàn)，eCEA 患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,，導(dǎo)致高血壓,、脈壓和心率增加，甚至在平均 9.5 個月的中期隨訪后,，部分 eCEA 患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療,。
6.2 sCEA 與補片成形術(shù)：目前，關(guān)于 sCEA 中補片成形術(shù)的研究較多,，大部分文獻支持術(shù)中使用補片,。—般認為,，使用補片修補后動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄,，有一項薈萃分析顯 示，使用補片修補可以降低圍手術(shù)期的卒中率,、閉塞率和術(shù)后再狹窄率,，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推薦使用補片進行血管重建,。
但補片成形術(shù)仍存在一定的缺點,，首先，手術(shù)時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風(fēng)險,；其次理想的補片材料并不存在,，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風(fēng)險,。因此,，對于補片成形術(shù)，應(yīng)該客觀的看待,，畢竟相關(guān)的研究時間均較早,，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上，但當時的手術(shù)細節(jié),、圍手術(shù)期治療并不非常滿意,，而近 20 年的發(fā)展,，藥物可以對 CEA 后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用。
7. 顯微頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微 CEA 手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的 CEA 相比,，Micro-CEA 具有很多優(yōu)勢，首先,，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明,，尤其對于很高位病變手術(shù)的深部照明；其 次,，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關(guān)系,，使分離變得非常清晰和簡便。
第三,，頸內(nèi)動脈遠端內(nèi)膜的處理更為精 細，在顯微鏡下,，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部,，銳性切斷并修剪遠端內(nèi)膜，無需額外的釘縫,，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能,；第四，在縫合過程中,，針距更小,，縫合更細致，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣,，從而降低術(shù)后血栓或遠期再狹窄的可能,。
雖然有部分臨床研究顯示 Micro-CEA 的優(yōu)勢，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件,，目前 Micro- CEA 仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生,，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異。
8. 手術(shù)入路相關(guān)的討論：對于 CEA 而言,，解剖標志清楚,， 層次簡單，從單純技術(shù)角度評價并不復(fù)雜,，但由于各種變異或其他因素的影響,，在手術(shù)入路方面，仍有一些值得商榷的問題,。
8.1 縱行切口還是橫行切口： CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口,，優(yōu)點在于很容易暴露下頜角和胸骨角，對于髙位和低位的手術(shù)均可以適用,，但術(shù)后疤痕很不美觀,；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開,，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時，則暴露范圍受限,。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗,，進行個體化選擇。
8.2 頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后,，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動脈分叉處,，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷,，暴露頸袢,，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈,，迷走神經(jīng)等,。
也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈,，來自胸鎖乳突肌的 1-2 支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入,，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進行離斷，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動脈后壁分離開,，以防止牽拉時損傷迷走神經(jīng),，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶。
兩種入路比較,，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對頸內(nèi)動脈前面和遠端暴露更好,，同時，由于無需處理頸靜脈的橫行分支,，操作簡便快速,，一般無需暴露舌下神經(jīng)，從而減少其損傷機會,，但有可能因為牽拉迷走神經(jīng)而增加聲音嘶啞的可能,。
8.3 頸后三角入路：主要是針對高位 CEA 的顯露，能將頸內(nèi)動脈暴露到第一頸椎水平,。選取胸鎖乳突肌后緣直切口,，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)；術(shù)中需要仔細分離副神經(jīng),，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉,；為防止牽拉損傷迷走神經(jīng)，可將其保留在頸動脈后方,，必要時可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng),。
縱觀所有的手術(shù)方法，不同的技術(shù)方法和改進部是為了更好的解決問題，因此,，會存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個體化差異,，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，伹單就技術(shù)本身而言,，沒有先進與落后之分,，現(xiàn)在，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法,。
五,、手術(shù)并發(fā)癥與處理
CEA 的可能并發(fā)癥主要包括死亡、卒中,，心血管意外和局部并發(fā)癥,、與它處并發(fā)癥。
1. 卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中,，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后 30 天內(nèi)的卒中和死亡率為 5.8%,， 而 ACAS 中，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為 2.1%,，因此,，美國卒中學(xué)會對于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在 6% 以下，而無癥狀患者在 3% 以下,。
其中，CEA 后死亡發(fā)生率較低,，大多數(shù)報道在 1% 左右,，其中，心肌梗死占一半,。 因此,，術(shù)前、術(shù)后認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要,，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理,。其他相關(guān)因素還可能包括急診 CEA、同側(cè)卒中,、對側(cè)頸動脈閉塞,、年齡大于 70 歲等。而對于術(shù)后卒中,， 有出血性卒中和缺血性卒中,，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴格的個體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動力學(xué)障礙的梗死,，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險,，圍手術(shù)期加強抗血小板治療等。
2. 心血管并發(fā)癥：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死,、心衰,、心律失常等,，在歐美國家相對較多，但國內(nèi)多個中心的發(fā)生率都在 1% 以內(nèi),，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān),。但嚴重并發(fā)癥多伴隨心血管意外，因此,，術(shù)前還是要嚴格評價患者的心血管狀況,，并給予相應(yīng)治療。
3. 局部并發(fā)癥：包括局部血腫,、顱神經(jīng)損傷,、皮神經(jīng)損傷等，其中,，局部血腫大多與局部止血不徹底,、動脈縫合不嚴密有關(guān)；因此,，應(yīng)強化縫合技術(shù),、術(shù)中仔細止血，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷,，應(yīng)嚴密止血,；CEA 后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大，從 1.7% 到 17.6% 不等,，一般而言,，發(fā)生率在 5% 左右，最常見子舌下神經(jīng),、迷走神經(jīng),、副神經(jīng)等，多為暫時性癥狀,，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān),，一般會在術(shù)后 1-2 周好轉(zhuǎn)，個別病人可能延續(xù)到術(shù)后 6 個月好轉(zhuǎn),，在分層次解剖,、細致手術(shù)的情況下，永久性損傷相對少見,。皮神經(jīng)損傷對于 CEA 而言,， —般很難避免，因此,，術(shù)后患者會出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木,，但不會造成其他影響，一般在術(shù)后 6 個月左右會有不同程度改善。
4. 其他并發(fā)癥包括肺部感染,、傷口不愈合等,， 一般與合并癥相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前評價時予以關(guān)注,。
5. CEA 后再狹窄：CEA 后再狹窄的發(fā)生率一般較低,，在 1%-3% 之間，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當,、術(shù)后藥物治療不充分,、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對于 CEA 后再狹窄的患者,，優(yōu)先推薦 CAS 治療,，避免二次手術(shù)的困難。
