一,、頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)與臨床
為了安全有效地治療頸動(dòng)泳狹窄,，有必要對(duì)頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)有所掌握,，作簡要概括。
1. 病因：主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化,，也有小部分是由于大動(dòng)脈炎,、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等,，這些少見原因所致頸動(dòng)脈狹窄不適合作 CEA,。
2. 病理：頸動(dòng)脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處,，可具有斑塊內(nèi)出血,、纖維化、鈣化等原因引起各種動(dòng)脈粥樣硬化的病理特點(diǎn),。
3. 發(fā)病機(jī)制：可能多種機(jī)制,，包括 1）動(dòng)脈栓塞：局部血栓、膽固醇結(jié)晶或其它碎屑落導(dǎo)致的栓塞,；2）急性閉塞：斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成,；3）低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動(dòng)力學(xué)障礙。
4. 臨床表現(xiàn)：定位表現(xiàn)包括對(duì)側(cè)肢體肌力弱,、感覺異?；騿适В瑐?cè)單眼盲或視覺 - 空間能力異常,，以及同側(cè)同向偏盲等,。具有這些定位癥狀的患者可以稱之為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，其他臨床表現(xiàn)包括頭暈,、頭昏,，或反應(yīng)遲鈍、記憶力降低,，甚至認(rèn)知功能障礙等,，僅有這些非定位體征的患者被視作無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。
5. 輔助檢查：確定診斷有賴于有效的輔助檢査,。全腦血管造影仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和 CEA 評(píng)估的方法：CT 血管成像（CTA） 也具備相似的優(yōu)勢(shì),；頸動(dòng)脈超聲在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可以獲得很好的結(jié)果，但需要嚴(yán)格的質(zhì)控評(píng)價(jià),；磁共振血管成像（MRA）雖然也可以獲得較好的圖像質(zhì)量,，但非強(qiáng)化的 MRA 特異性相對(duì)較差。無論何種檢査方法,，特別強(qiáng)調(diào)不應(yīng)只進(jìn)行頸動(dòng)脈檢查,，其他腦供血?jiǎng)用}和顱內(nèi)血管也必須檢査予以評(píng)價(jià)。
6. 診斷：建議采用“側(cè)別 / 癥狀與否 / 狹窄度”的組合方式做出規(guī)范診斷,，例如左側(cè)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄,；其中,，狹窄度推薦按照 NASCET 方法測量。
7. 頸動(dòng)泳狹窄的治療
7.1 藥物治療：包括抗血小板聚集,、控制危險(xiǎn)因素等,，詳細(xì)內(nèi)容參見國家衛(wèi)生計(jì)生委其他相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范。
7.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（CEA）：仍然被視作治療頸動(dòng)脈狹窄首要選擇,，技術(shù)細(xì)節(jié)詳見后面內(nèi)容,。
7.3 頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（carotid artery stmting，CAS）： 一般被認(rèn)為是 CEA 的有效替代方法,，雖然與 CEA 的對(duì)比仍存在爭議,，但在中國確實(shí)得到廣泛開展，詳細(xì)內(nèi)容見國家衛(wèi)生計(jì)生委 CAS 指導(dǎo)規(guī)范,。
二,、CEA 的理論基礎(chǔ)
1. 手術(shù)時(shí)機(jī)：在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的 2 周內(nèi)進(jìn)行干預(yù),，可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),，但也有增加再灌注損傷的 可能，推薦術(shù)前使用磁共振彌散技術(shù)排除新生腦梗死的可能,， 這樣對(duì)減少再灌注損傷的機(jī)會(huì)有幫助,。
2. CEA 的臨床證據(jù)：臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于癥狀性患者,，CEA 使重度狹窄患者 2 年卒中率降低 17%,，使中度狹窄患者 5 年卒中率降低 6.3%，均具有預(yù)防意義,，對(duì)于無癥狀患者,，CEA 使重度狹窄患者卒中率降低 10%，同樣具有預(yù)防意義,。
3. 手術(shù)適應(yīng)征：由于我國沒有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，因此大部分采用國外相關(guān)指南。
3.1 癥狀性患者：6 個(gè)月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀（包括大腦半球事件或一過性黑）,，具有低中危外科手?jǐn)?shù)風(fēng)險(xiǎn),；無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過 70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%,，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%,。
3.2 無癥狀患者：頸動(dòng)脈狹窄程度大于 70% 的無癥狀患者， 且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 3%,。
3.3. 慢性完全性閉塞患者：鑒于該類患者的卒中發(fā)生率可能并不高,，指南并不推薦對(duì)該類患者行 CE A 治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助,，因此,，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療,。
3.3.1 癥狀性患者；
3.3.2 腦灌注影像證實(shí)閉塞側(cè)大腦半球呈現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙,；
3.3.3 僅在有經(jīng)驗(yàn)的中心或醫(yī)生實(shí)施,；
3.3.4 建議在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床試驗(yàn)中實(shí)施；
4. 在現(xiàn)在藥物治療效果越來越好的情況下,，應(yīng)該更加嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證,，其他因素不建議作為手術(shù)指證。
三,、CEA 的相關(guān)治療
1. 圍手術(shù)期治療：
i. 抗栓治療：推薦圍手術(shù)期單一抗血小板治療,，降低血栓形成機(jī)會(huì)；術(shù)中在動(dòng)脈阻斷前給予肝素抗凝,，并無固定劑量推薦,，術(shù)中監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或根據(jù)體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療,；
ii. 控制危險(xiǎn)因素：高血壓,、髙脂血癥、糖尿病等必須得到嚴(yán)格控制,，尤其是他汀的使用,，據(jù)信可以獲得長期獲益；
iii. 其他治療：有的臨床報(bào)告表明,，術(shù)后第一天使用部分激素或周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物,，有利于保護(hù)顱神經(jīng)的功能，但沒有確切的證據(jù)證實(shí),。
2. 麻醉
國內(nèi)大部分中心采用全麻手術(shù),，對(duì)于患者自身的感覺體驗(yàn)、術(shù)中生命體征的穩(wěn)定等,，更為適合,，與全麻相比較，局麻能實(shí)時(shí)觀察患者血流阻斷后的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化,，所以會(huì)降低轉(zhuǎn)流的使用率,，但是局麻對(duì)于術(shù)者和麻醉醫(yī)師的技術(shù)要求較高，對(duì)患者會(huì)帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦,，因此,，麻醉的選擇在于不同中心的習(xí)慣，對(duì)于無專門培訓(xùn)的醫(yī)院,，建議常規(guī)采用全麻方式,。
3. 術(shù)中監(jiān)測與轉(zhuǎn)流技術(shù)
CEA 術(shù)中推薦進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動(dòng)脈時(shí)的變化，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。目前主要的監(jiān)測手段有經(jīng)序多普勒超聲（transcranial Doppler,，TCD）、腦飽和度,、 殘端扭,、腦電圖（EEG)、誘發(fā)電位,、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等,，尚無法確定哪一項(xiàng)特異性和準(zhǔn)確性最好，參考國外 meta 分析結(jié)果,，推薦殘端壓與 TCD 或 EEG 聯(lián)合使用能獲得最好的監(jiān)測結(jié)果,。
四、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)方法
1. 標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)妹內(nèi)膜切除手術(shù)（standard CEA,，sCEA）：患者取仰臥位,，頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌前直切口,，如果病變位置較 高,，切口上緣應(yīng)沿下頜緣向后上轉(zhuǎn)折，以避免損傷面神經(jīng)下頜緣支,，依次切開皮膚,、皮下及頸闊肌,，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離,，顯露頸動(dòng)脈鞘后，游離暴露出頸總動(dòng)脈,、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈,，分別阻斷甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈,、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈,。
縱行切開頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁，剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊,，阻斷甲狀腺上動(dòng)脈,、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈后,，沿頸內(nèi) 動(dòng)脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈,，沿頸內(nèi)動(dòng)脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁,，并用剝離子剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑 塊,，像套袖一般將頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷,，去除斑塊,，然后將頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合到 原切口處。依次縫合切口,，手術(shù)結(jié)束,。sCEA 是 CEA 的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍更加廣泛,，雖然后期有補(bǔ)片成型技術(shù)和翻轉(zhuǎn)式 CEA 的誕生，但 sCEA 仍是國內(nèi)外最主要的手術(shù)方式之一,。
2. 翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)（eCEA）：在分別阻斷甲狀腺上動(dòng)脈,、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈后,，沿頸內(nèi)動(dòng)脈起始端橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈,，沿頸內(nèi)動(dòng)脈周徑環(huán)形分離斑塊與血管壁，提起頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁,，并用剝離子剝除頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊,，像套袖一般將頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部,，銳性切斷,，去除斑塊，然后將頸內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合到原切口處,。依次縫合切口,，手術(shù)結(jié)束。eCEA 的優(yōu)點(diǎn)是,，避免頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的切開和縫合,，從而可能降低因縫合導(dǎo)致的再狹窄率。
3. 補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)：在 sCEA 中,，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因,，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此,，補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)得以使用,。采用的補(bǔ)片包括靜脈補(bǔ)片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊后,，先將補(bǔ)片一端固定在切口上緣,，然后分別做連續(xù)縫合。
4. 改良翻轉(zhuǎn)式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：Kumar 等人對(duì)翻轉(zhuǎn)式 CEA 進(jìn)行了改良,，首先從頸總斑塊近段縱切動(dòng)脈,，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈,，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊,，該方法也取得了較好療效，但在實(shí)際手術(shù)中,，操作并不簡便。
5. CEA 術(shù)中需要的轉(zhuǎn)流技術(shù),，目的是為了在阻斷頸動(dòng)脈后保持一定的腦血流,，從而避免阻斷導(dǎo)致的腦梗塞,。
5.1 轉(zhuǎn)流與否的選擇：CEA 術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議,，建議通過有效的術(shù)中監(jiān)測手段來判斷是否需要轉(zhuǎn)流，例如,， 在動(dòng)脈阻斷后，如果 TCD 監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流降低至 50% 以下,，推薦使用轉(zhuǎn)流技術(shù),。有一些學(xué)者對(duì)所有病例均采用轉(zhuǎn)流，但存在轉(zhuǎn)流管損傷動(dòng)脈內(nèi)膜等風(fēng)險(xiǎn),；也有的學(xué)者對(duì)所有病例均不進(jìn)行轉(zhuǎn)流,，代之以大幅度提升血壓，但有證據(jù)表明,，術(shù)中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn),。
5.2 轉(zhuǎn)流技術(shù)：放置轉(zhuǎn)流是在動(dòng)脈阻斷并切開后般先放置頸總動(dòng)脈端,，在轉(zhuǎn)流管排氣后,，再放置頸內(nèi)動(dòng)脈端。而在動(dòng)脈結(jié)束縫合前,，取出轉(zhuǎn)流管,，再進(jìn)行動(dòng)脈管腔的排氣，最后縫合剩余的幾針,。
6. 關(guān)于幾種術(shù)式的選擇：雖然有幾種手術(shù)方式,，但總體而言，各種方法各有所長,，手術(shù)技術(shù)本身并沒有先進(jìn)與否之分,，關(guān)鍵是針對(duì)患者的具體情況，個(gè)體化選擇。
6.1 sCEA 與 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年間的數(shù)據(jù)表明,，eCEA 術(shù)后并沒有出現(xiàn) sCEA 術(shù)后的遠(yuǎn)端管徑變小的情況,， eCEA 的并發(fā)癥率低于 sCEA，包括死亡率和神經(jīng)功能缺損率,，更重要的是,，隨訪發(fā)現(xiàn) eCEA 再狹窄率為 0.3%，而 sCEA 為 1.1%,。 這一研究與 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究,，共同肯定了 eCEA 的優(yōu)勢(shì)。
但在此之后,，Cao 等人的文獻(xiàn)回顧分析顯示,，雖然 eCEA 可能對(duì)降低再狹窄率有所幫助，但對(duì)患者卒中或死亡的改善作用并不顯著,，而且由于病例數(shù)尚少,，仍無法證明其優(yōu)越于 sCEA。另一方面,，eCEA 也存在一些技術(shù)局限性,，如縫合操作時(shí)間較長，端側(cè)吻合時(shí)外翻縫合較為困難等,，另外,，對(duì)于頸總動(dòng)脈受累廣泛的患者,，eCEA 難以很好的去除所有斑塊,。
同時(shí)，由于 eCEA 是橫切頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處,，且由于外翻的需要,，頸內(nèi)動(dòng)脈需要沿整個(gè)周徑被分離，所以頸動(dòng)脈竇神經(jīng)很可能會(huì)被切斷,，從而損傷壓力感受器,，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動(dòng),，有研究發(fā)現(xiàn),，eCEA 患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓,、脈壓和心率增加,，甚至在平均 9.5 個(gè)月的中期隨訪后，部分 eCEA 患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療,。
6.2 sCEA 與補(bǔ)片成形術(shù)：目前,，關(guān)于 sCEA 中補(bǔ)片成形術(shù)的研究較多,，大部分文獻(xiàn)支持術(shù)中使用補(bǔ)片?！阏J(rèn)為,，使用補(bǔ)片修補(bǔ)后動(dòng)脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項(xiàng)薈萃分析顯 示,，使用補(bǔ)片修補(bǔ)可以降低圍手術(shù)期的卒中率,、閉塞率和術(shù)后再狹窄率，因此,，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推薦使用補(bǔ)片進(jìn)行血管重建,。
但補(bǔ)片成形術(shù)仍存在一定的缺點(diǎn)，首先,，手術(shù)時(shí)間和難度的增加可能會(huì)無形中增加患者的風(fēng)險(xiǎn),；其次理想的補(bǔ)片材料并不存在，靜脈補(bǔ)片過薄可能會(huì)破裂,，合成材料則存在感染的風(fēng)險(xiǎn),。因此，對(duì)于補(bǔ)片成形術(shù),，應(yīng)該客觀的看待,，畢竟相關(guān)的研究時(shí)間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎(chǔ)之上,，但當(dāng)時(shí)的手術(shù)細(xì)節(jié),、圍手術(shù)期治療并不非常滿意，而近 20 年的發(fā)展,，藥物可以對(duì) CEA 后的急性閉塞和再狹窄起到積極預(yù)防作用,。
7. 顯微頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Micro-GEA）：顯微 CEA 手術(shù)是現(xiàn)代顯微鏡與外科技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的 CEA 相比,，Micro-CEA 具有很多優(yōu)勢(shì),，首先，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明,，尤其對(duì)于很高位病變手術(shù)的深部照明,；其 次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動(dòng)脈壁各層與斑塊的關(guān)系,，使分離變得非常清晰和簡便,。
第三，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精 細(xì),，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部,，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜,，無需額外的釘縫,，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；第四,，在縫合過程中,，針距更小，縫合更細(xì)致,，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣,，從而降低術(shù)后血栓或遠(yuǎn)期再狹窄的可能。
雖然有部分臨床研究顯示 Micro-CEA 的優(yōu)勢(shì),，但由于需要額外的培訓(xùn)和設(shè)備條件,，目前 Micro- CEA 仍限于神經(jīng)外科醫(yī)生，顯微鏡下與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的手術(shù)仍有差異,。
8. 手術(shù)入路相關(guān)的討論：對(duì)于 CEA 而言,，解剖標(biāo)志清楚， 層次簡單,，從單純技術(shù)角度評(píng)價(jià)并不復(fù)雜,，但由于各種變異或其他因素的影響，在手術(shù)入路方面,，仍有一些值得商榷的問題,。
8.1 縱行切口還是橫行切口： CEA—般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優(yōu)點(diǎn)在于很容易暴露下頜角和胸骨角,，對(duì)于髙位和低位的手術(shù)均可以適用,，但術(shù)后疤痕很不美觀；而橫切口則是沿頸部皮膚的紋理切開,，能夠保持美觀但是在病變范圍較廣或術(shù)中需要使用轉(zhuǎn)流時(shí),，則暴露范圍受限。兩種切口一般依據(jù)患者情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),，進(jìn)行個(gè)體化選擇,。
8.2 頸靜脈內(nèi)側(cè)還是外側(cè)入路：在頸闊肌切開后，—般選擇經(jīng)過頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)暴露頸動(dòng)脈分叉處,，沿途結(jié)扎從頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈發(fā)出的橫行分支,，而且要暴露舌下神經(jīng)以防將其損傷，暴露頸袢,，必要時(shí)也可將頸袢切斷,，暴露胸鎖乳突肌動(dòng)脈，迷走神經(jīng)等,。
也可以選擇頸靜脈外側(cè)入路,，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入術(shù)中需要向內(nèi)側(cè)牽拉頸內(nèi)靜脈，來自胸鎖乳突肌的 1-2 支小分支血管可能從頸內(nèi)靜脈側(cè)方匯入,，該入路需要將頸袢發(fā)出的一些神經(jīng)纖維進(jìn)行離斷,，一定要將迷走神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈后壁分離開,，以防止?fàn)坷瓡r(shí)損傷迷走神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后聲嘶,。
兩種入路比較,，頸內(nèi)靜脈外側(cè)入路對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈前面和遠(yuǎn)端暴露更好，同時(shí),，由于無需處理頸靜脈的橫行分支,，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經(jīng),，從而減少其損傷機(jī)會(huì),，但有可能因?yàn)闋坷宰呱窠?jīng)而增加聲音嘶啞的可能。
8.3 頸后三角入路：主要是針對(duì)高位 CEA 的顯露,，能將頸內(nèi)動(dòng)脈暴露到第一頸椎水平,。選取胸鎖乳突肌后緣直切口，進(jìn)行皮下分離時(shí)注意勿損傷表淺的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng),；術(shù)中需要仔細(xì)分離副神經(jīng),，將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動(dòng)脈分叉；為防止?fàn)坷瓝p傷迷走神經(jīng),，可將其保留在頸動(dòng)脈后方,，必要時(shí)可將其游離移向前內(nèi)側(cè)以防損傷喉上神經(jīng)。
縱觀所有的手術(shù)方法,，不同的技術(shù)方法和改進(jìn)部是為了更好的解決問題,，因此，會(huì)存在基于醫(yī)生習(xí)慣和患者病情的個(gè)體化差異,，雖然有的方法顯示出較好的趨勢(shì),，伹單就技術(shù)本身而言，沒有先進(jìn)與落后之分,，現(xiàn)在,，尚沒有哪一種手術(shù)方法可以完全取代其他方法。
五,、手術(shù)并發(fā)癥與處理
CEA 的可能并發(fā)癥主要包括死亡,、卒中，心血管意外和局部并發(fā)癥,、與它處并發(fā)癥,。
1. 卒中和死亡：在最初的北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究中，癥狀性重度狹窄患者術(shù)后 30 天內(nèi)的卒中和死亡率為 5.8%,， 而 ACAS 中,，無癥狀性重度狹窄患者圍手術(shù)期卒中和死亡率為 2.1%，因此,，美國卒中學(xué)會(huì)對(duì)于癥狀性患者要求圍手術(shù)期死亡和卒中在 6% 以下,，而無癥狀患者在 3% 以下,。
其中,，CEA 后死亡發(fā)生率較低,，大多數(shù)報(bào)道在 1% 左右，其中,，心肌梗死占一半,。 因此，術(shù)前,、術(shù)后認(rèn)真評(píng)價(jià)心臟和冠狀動(dòng)脈的功能非常重要,，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。其他相關(guān)因素還可能包括急診 CEA,、同側(cè)卒中,、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、年齡大于 70 歲等,。而對(duì)于術(shù)后卒中,， 有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的個(gè)體化血壓管理,，術(shù)中密切監(jiān)測以降低血流動(dòng)力學(xué)障礙的梗死,，術(shù)中輕柔操作減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期加強(qiáng)抗血小板治療等,。
2. 心血管并發(fā)癥：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死,、心衰、心律失常等,，在歐美國家相對(duì)較多,，但國內(nèi)多個(gè)中心的發(fā)生率都在 1% 以內(nèi)，可能與國人心肌梗死發(fā)生率較白種人低有關(guān),。但嚴(yán)重并發(fā)癥多伴隨心血管意外,，因此，術(shù)前還是要嚴(yán)格評(píng)價(jià)患者的心血管狀況,，并給予相應(yīng)治療,。
3. 局部并發(fā)癥：包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷,、皮神經(jīng)損傷等,，其中，局部血腫大多與局部止血不徹底,、動(dòng)脈縫合不嚴(yán)密有關(guān),；因此，應(yīng)強(qiáng)化縫合技術(shù),、術(shù)中仔細(xì)止血,，尤其是大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷,，應(yīng)嚴(yán)密止血；CEA 后顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率在各中心變異較大,，從 1.7% 到 17.6% 不等,，一般而言，發(fā)生率在 5% 左右,，最常見子舌下神經(jīng),、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等,，多為暫時(shí)性癥狀,，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般會(huì)在術(shù)后 1-2 周好轉(zhuǎn),，個(gè)別病人可能延續(xù)到術(shù)后 6 個(gè)月好轉(zhuǎn),，在分層次解剖、細(xì)致手術(shù)的情況下,，永久性損傷相對(duì)少見,。皮神經(jīng)損傷對(duì)于 CEA 而言， —般很難避免,，因此,，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會(huì)造成其他影響,，一般在術(shù)后 6 個(gè)月左右會(huì)有不同程度改善,。
4. 其他并發(fā)癥包括肺部感染、傷口不愈合等,， 一般與合并癥相關(guān),，應(yīng)在術(shù)前評(píng)價(jià)時(shí)予以關(guān)注。
5. CEA 后再狹窄：CEA 后再狹窄的發(fā)生率一般較低,，在 1%-3% 之間,，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分,、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等,，對(duì)于 CEA 后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦 CAS 治療,，避免二次手術(shù)的困難,。
