PSC 的并發(fā)癥還包括門靜脈高血壓,、脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病,，甚至可能進展為膽管或結(jié)腸癌癥,。
PSC 起病常較隱匿，患者無自覺癥狀,，但也可進展迅速,，患者表現(xiàn)為反復發(fā)作性膽道梗阻及膽管炎，并可能發(fā)展為終末期肝病,。目前最常用磁共振造影（MRCP）進行診斷,，雖然經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）的敏感性可能更高。典型的膽管造影結(jié)果包括為膽管不規(guī)則,、多發(fā)局部狹窄和擴張,，膽道彌漫性狹窄伴正常擴張段形成典型的「串珠狀」改變。
近期,，相關(guān)領(lǐng)域的專家學者們總結(jié)了關(guān)于 PSC 診療的臨床共識,，發(fā)表于 The American Journal of Gastroenterology。
定義
原發(fā)性硬化性膽管炎（PBC）指一種特發(fā)性肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄及串珠樣改變,，且無法用其他繼發(fā)性硬化性膽管炎來解釋的疾病,。許多 PBC 患者都伴發(fā)炎癥性腸病（IBD）,。因此,，PBC 的診斷為排他性診斷，只有在排除毒素性,、感染性及炎癥性等病因后診斷才能成立,。
流行病學
PSC 的患病率和發(fā)病率具有區(qū)域差異性。在潰瘍性結(jié)腸炎患者中 PSC 的患病率約為 5%,。瑞典的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在 1500 名潰瘍性結(jié)腸炎患者中,，5% 的患者表現(xiàn)為堿性磷酸酶（ALP）升高,；55 名患者被診斷為 PSC，患病率為 3.7%,。PSC 在男性中更常見,，且全結(jié)腸炎患者比左側(cè)結(jié)腸炎或直腸炎患者更易發(fā)病（5.5% vs 0.5%）,。
最近的一項包括 579 例 PBC 患者的研究發(fā)現(xiàn),，約 2/3 患有 IBD,，其中 3/4 為潰瘍性結(jié)腸炎，而且大多數(shù)患者伴發(fā)全結(jié)腸炎,。在亞洲和南歐人群的 PSC 患者中,，IBD 的患病率約為 30%-50%。然而,，由于無法全面實行造影檢查,，部分患者無法確診，以及部分 PSC 患者血清 ALP 可表現(xiàn)為正常等,，這些數(shù)據(jù)可能比 PSC 的真實患病率偏高或偏低,。
性別方面，約 60%-70% 的 PSC 伴 UC 患者為男性,，年齡一般是 30-40 歲,。在不伴有 UC 的患者人群中，女性稍多于男性,。
病因
多次大規(guī)模全基因組研究已證實,，PSC 與基因相關(guān)，但其致病機制仍不清楚,。同樣,，目前也已證實 PSC 患者中存在著特征性白細胞抗原單倍型。而 PSC 和 IBD 之間的相關(guān)性,，又提示了機體自身免疫可能發(fā)揮作用,。也有學者提出了其他可能的原因，如編碼囊性纖維化跨膜受體的基因突變以及復發(fā)性細菌性感染等,。
當前,，關(guān)于 PSC 發(fā)病機制最合理的解釋是，在遺傳易感性的個體中,，由于免疫異常觸發(fā),，同時在其他機體或外源性因素的影響下，導致出現(xiàn)特征性的表型,。
診斷
1. 建議
（1）關(guān)于 PSC 的診斷,，MRCP 優(yōu)于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）。（強烈推薦,，證據(jù)為中等質(zhì)量）
（2）在診斷性膽管造影檢查中懷疑為 PSC 的患者,，不必要行肝穿刺確診。（有條件推薦,，證據(jù)為低質(zhì)量）
（3）疑似小膽管 PSC 或排除其他疾?。ㄈ缱陨砻庖咝愿窝祝┑幕颊撸ㄗh行肝活檢確診,。（有條件推薦,，證據(jù)為中等質(zhì)量）
（4）抗線粒體抗體檢測可以幫助排除原發(fā)性膽汁性肝硬化,。（有條件的推薦，證據(jù)為中等質(zhì)量）
（5）PSC 患者應(yīng)至少檢測一次血清免疫球蛋白 G4（IgG4）水平,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
PSC 診斷一般是由慢性膽汁淤積性肝臟化驗結(jié)果異常而被發(fā)現(xiàn)，并伴有血清 ALP 的升高,，同時膽管造影顯示肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄,。若患者進行肝活檢檢查，可發(fā)現(xiàn)與 PSC 相一致的病變,。PBC 疾病特異性地「洋蔥皮」纖維化改變并不常見,。此外，PSC 的確診很少需要肝活檢,。
2. 癥狀和體征
PSC 起病較隱匿,，大多數(shù)病人無自覺癥狀，往往是因為持續(xù)異常的肝功能而引起重視,?；颊叱霈F(xiàn)癥狀時，最常見的可能為乏力,，但無特異性,。突然發(fā)作的瘙癢可能提示患者膽管阻塞。其他癥狀為晚期肝病的表現(xiàn),，如黃疸或胃腸道出血,。
許多 PSC 患者伴有 IBD，因此,，患者有結(jié)腸出血應(yīng)鑒別是由 IBD 引起,，還是門脈高壓引起。腹水,、意識障礙及黃疸是晚期患者的癥狀,。部分患者可因膽管炎引起發(fā)熱、疼痛,，或伴有慢性右上腹不適,，但右上腹疼痛亦非 PSC 的特征性表現(xiàn)。
3. 生化檢查
PSC 患者血象通常表現(xiàn)為膽汁淤積性改變,，伴有 ALP 升高,。患者γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶將升高,，而轉(zhuǎn)氨酶往往隨時間略有升高。在疾病診斷初期膽紅素和白蛋白水平通常為正常范圍,，而隨著病情的發(fā)展這些指標可能出現(xiàn)異常,。γ- 球蛋白升高并不常見,，盡管 50% 左右的患者出現(xiàn) IgM 水平升高。
近年來,，研究發(fā)現(xiàn)在 10% 左右的患者中出現(xiàn)血清 IgG4 水平升高,，并可能代表一個獨特的亞型。具有高水平 IgG4 的患者在未進行治療室往往疾病進展較迅速,。與典型的 PSC 患者不同,，皮質(zhì)類固醇可對 IgG4 相關(guān)性 PSC 患者有效。因此,，所有 PSC 患者應(yīng)至少檢測一次血清 IgG4 水平,。
4. 自身抗體
PSC 患者也可出現(xiàn)自身抗體，但特征性的抗線粒體抗體特征尚未發(fā)現(xiàn),?？蛊交 ⒖购丝贵w以及抗中性粒細胞胞漿抗體,，可以在超過 50% 的患者體內(nèi)被發(fā)現(xiàn),。然而，這些抗體并非 PSC 特異性抗體,。
5. 影像學表現(xiàn)
膽道成像是疾病診斷最重要的一步,。借助超聲、CT 或 MRI 對患者進行橫斷面成像以排除膽道梗阻,。若膽道五阻塞,，則進行造影檢查。 ERCP 被用于選擇性的診斷方法,。然而在過去十年中,，MRCP 已迅速取代 ERCP 而成為 PSC 診斷的首選方法。
相比于 ERCP 而言,，MRCP 為無創(chuàng)性檢查,，檢查更為便宜，且不存在胰腺炎的風險,。但 MRCP 無法用于狹窄膽管的細胞刷檢或活檢取樣,，也無法對機械性梗阻（如結(jié)石、狹窄或腫瘤）進行治療性干預,。
6. 肝活檢
目前 PSC 的確診很少做肝活檢,，通常也被認為是非必須性檢查,。然而,，對于部分膽道造影正常,，但因不明原因的膽汁淤積表現(xiàn)而疑似小膽管 PSC 的患者,，肝活檢明確診斷是必要的,。肝活檢的特征性表現(xiàn) wierd 導管周圍同心圓性「洋蔥皮」纖維化，但很少見,。
7. 小膽管 PSC
小膽管 PSC 約占 PSC 患者中的 5%,。在小膽管 PSC 患者中，肉眼可見的膽道大體正常,，因此患者膽道造影無明顯異常,。小膽管 PSC 的診斷依賴肝活檢。有趣的是,，一些小膽管 PSC 患者可能后來進展為經(jīng)典 PSC,，而該進程的進展風險是未知的。
8. 鑒別診斷
PSC 主要與繼發(fā)性硬化性膽管炎（如膽道手術(shù)史,、膽管結(jié)石等）相鑒別,，常見的鑒別診斷見下表：
繼發(fā)性硬化性膽管炎
膽管癌
IgG4 相關(guān)性膽管炎
組織細胞增生癥 X
自身免疫性肝炎
HIV 綜合征
膽管梗阻
膽總管結(jié)石
原發(fā)性膽汁性肝硬化
乳頭狀瘤
治療
1. 建議：PSC 患者熊去氧膽酸（UDCA）劑量不宜超過 28 mg/kg/d。（強烈建議,，證據(jù)高質(zhì)量）
目前尚無明確的 PSC 診療方案,，而熊去氧膽酸（UDCA）是目前研究較為廣發(fā)的治療方法。一項關(guān)于 105 例患者的研究顯示,，適當劑量的 UDCA（13-15 mg/kg/d）確實可以改善 PSC 的生化指標,，但缺乏臨床改善的證據(jù)。
隨后學者們又對稍高劑量的 UDCA 和潛在的益處進行了研究,，如有研究對高劑量（28-30 mg/kg/d）UDCA 的大型試驗進行了分析,。但研究表明，服用該劑量藥物的患者當與安慰組相比,，其臨床預后更不良,，如需要進行移植和靜脈曲張的比例增加。
最近,，高劑量的 UDCA 還與結(jié)腸腫瘤及潰瘍性結(jié)腸炎形成相關(guān),。因此沒有跡象表明較高劑量（28-30 mg/kg/d）的 UDCA 可以使患者獲益。
近期一些研究表明,，肝臟生化指標正常的 PSC 患者（無論是自發(fā)恢復還是經(jīng) UDCA 治療）,，都具有較好的預后，提示我們在使用 UCDA 治療 PSC 時應(yīng)關(guān)注的問題,。目前臨床常用的 UDCA 劑量約為 20 mg/kg/d,，但這一療法尚缺乏臨床對照試驗的支持。
2. 免疫治療和其他療法
已進行臨床試驗,、但沒有明顯的臨床驗證效果或無法改善肝臟生化指標的治療方法包括：硫唑嘌呤,、布地奈德、十二碳六烯酸,、氨甲喋呤,、甲硝唑、米諾環(huán)素、霉酚酸酯,、尼古丁,、己酮可可堿、Pirfenodone,、強的松龍、他克莫司,、萬古霉素等,。
3. 萬古霉素
有一系列的病例報道和數(shù)據(jù)顯示，口服萬古霉素可顯著改善一些患者的臨床癥狀和肝生化指標,，尤其是在兒童患者中,，但還缺乏完善的隨機臨床試驗支持，這也是有待進一步研究的領(lǐng)域,。
內(nèi)鏡管理
1. 建議
（1）對于以膽管狹窄,、瘙癢和 / 或膽管炎為主要癥狀的 PSC 患者，建議采用 ERCP 球囊擴張術(shù)來緩解癥狀,。（強烈建議,，證據(jù)低質(zhì)量）
（2）PSC 患者膽管成像顯示明顯狹窄者，應(yīng)行 ERCP 及細胞學檢查,、活檢和熒光 原位雜交（FISH）,，以排除膽管癌。（強烈建議,，證據(jù)低質(zhì)量）
（3）接受 ERCP 的 PSC 患者應(yīng)預防性使用抗生素,，以防止 ERCP 術(shù)后膽管炎。（有條件的推薦,，證據(jù)低質(zhì)量）
（4）不建議明顯膽管狹窄的 PSC 患者置入常規(guī)支架,，嚴重狹窄的患者可采用短期支架。（有條件的推薦,，證據(jù)低質(zhì)量）
PSC 的膽道梗阻在各級膽管都可能出現(xiàn),，但內(nèi)鏡治療僅適用于較大的膽管。ERCP 可治療局限于肝外和肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄,。內(nèi)鏡干預可減輕瘙癢和膽管炎,，并可早期診斷膽管癌，并可能改善患者的生存質(zhì)量,。
2. 定義
在膽道造影中,，顯性狹窄定義為 <1.5 mm 的膽總管或 <1.0 mm 肝管的狹窄。主要狹窄是 PSC 常見的初始臨床表現(xiàn)和疾病進程,。目前主要的內(nèi)鏡治療都集中在顯性狹窄,，因為它們較為常見，同時也適合于 ERCP 內(nèi)鏡治療。
3. 內(nèi)鏡治療優(yōu)勢
內(nèi)鏡治療可有效改善瘙癢或膽管炎癥狀,，減少膽汁淤積和改善狹窄,。在 1991 年一項具有代表性的研究中，35 例患者的顯性狹窄分別在內(nèi)鏡下用或不用支架置入術(shù)行膽道擴張,，均表現(xiàn)出黃疸改善及狹窄的改善,。2001 年，一項 71 例患者的治療報告顯示,，內(nèi)鏡對于主要狹窄的治療有明顯的優(yōu)勢,。
PSC 顯性狹窄并發(fā)膽管炎的患者更應(yīng)該考慮內(nèi)鏡治療。膽管炎可以是 PSC 的初期表現(xiàn),，并反復復發(fā),，促進疾病的進展。膽管狹窄與膽汁內(nèi)細菌定植都與膽管炎復發(fā)相關(guān),。 ERCP 在其他膽道疾病中被用于常規(guī)治療膽管炎,，在 PSC 顯性狹窄的患者中也同樣有效。但值得注意的是,，ERCP 術(shù)后可能增加膽管炎的風險,，確實也降低內(nèi)窺鏡療法的潛在優(yōu)勢。
內(nèi)鏡治療 PSC 的顯性狹窄還可改善預后,。慢性膽道梗阻可導致肝纖維化和肝硬化,， PSC 中顯性狹窄導致膽汁流出道梗阻，并與未行肝移植患者的生存率下降有關(guān),。膽道梗阻的內(nèi)鏡治療可防止膽汁淤積肝臟損傷,。目前內(nèi)鏡治療緩解膽道梗阻尚無前瞻性研究評估，但兩項回顧性研究顯示,，內(nèi)鏡治療后患者的生存期的確得以改善,，但證據(jù)尚不充分。
4. 膽管癌和顯性狹窄
在每個 PSC 和顯性狹窄的患者都應(yīng)考慮膽管癌的可能性,，雖然大多數(shù)狹窄是良性的,。在一項 128 例 PSC 患者的研究中， 63％（80/128）的患者有顯性狹窄,，而其中 26%(21/80) 進展為膽管癌,。因此，評估顯性狹窄是否進展為膽管癌就顯得尤為重要：若為膽管癌,，幾乎一半的 PSC 患者在初診后的 4 個月內(nèi)都可得到確診,。
內(nèi)鏡技術(shù)檢測顯性狹窄的良惡性通常包括刷細胞學活檢和病理。這些方法檢測膽管癌的特異性非常高,，但報道顯示其靈敏度已經(jīng)低于 30%,。為了改善靈敏度,，需要引入新技術(shù)從而提高診斷率。
研究顯示,，F(xiàn)ISH 可將靈敏度提高至 64%,，陽性預測值增加至 69%。膽道鏡可實現(xiàn)膽道可視化和顯性狹窄定向活檢,，可提高靈敏度和特異性至 90％ 以上,。激光共聚焦顯微鏡在不確定性狹窄中具有極高的報告的靈敏度（98%）和中等特異性（67%），但尚未在 PSC 顯性狹窄中進行研究,。導管內(nèi)超聲也可以提高診斷率,，但尚未被廣泛采用。
5. 內(nèi)鏡技術(shù)
用于 PSC 顯性狹窄的內(nèi)鏡技術(shù)尚未標準化,。多個病例的回顧研究表明，支架置入與單獨擴張相比,，可導致膽管炎發(fā)作更頻發(fā),，但短期支架植入術(shù)將減少支架閉塞的風險，且不增加膽管炎的風險,。
PSC 患者由于膽汁流出受阻和細菌過度生長,，導致膽管狹窄膽管結(jié)石頻發(fā)。內(nèi)鏡下擴張狹窄和取石將減少流出道梗阻,。膽道鏡主要用于膽管不確定性狹窄,，提高膽管癌檢測率，同時也有助于膽道結(jié)石的診斷,。
PSC 患者接受內(nèi)鏡治療后發(fā)生 ERCP 術(shù)后膽管炎的風險顯著增加,。而膽管炎的發(fā)作對于患者是致命的，這是因為無法解除膽道梗阻和肝內(nèi)感染,。因此在術(shù)前應(yīng)行預防性抗生素治療,。常用術(shù)前及術(shù)后 3-5 天予以喹諾酮類或頭孢菌素類治療，但尚無前瞻性研究確定最佳的抗生素選擇,。
經(jīng)皮治療
經(jīng)皮膽道造影用于行空腸 Roux-en-Y 吻合或胃旁路術(shù)的 PSC 患者,。由于其并發(fā)癥較明顯，包括肝動脈損傷,，膽道出血和膽管炎等,，經(jīng)皮膽管造影通常作為 ERCP 之后的二線治療。當進行經(jīng)皮治療,，顯性狹窄必須充分擴張,，以防止膽汁逆流和經(jīng)皮膽漏。
外科治療
通過膽道重建行膽腸內(nèi)引流術(shù)可以有效改善臨床癥狀,，如黃疸和膽管炎,，但也會導致膽管炎風險和死亡率增加,。術(shù)后的疤痕也增加了肝移植的難度。由于肝移植的卓越療效,，引流術(shù)在很大程度上已經(jīng)被淘汰,。
肝移植
1. 建議
（1）條件允許的情況下，建議對藥物治療或手術(shù)引流后的 PSC 肝硬化失代償患者行肝移植,，以延長患者生存期,。（強烈建議，證據(jù)中等質(zhì)量）
（2）若患者的終末期肝病模型（MELD）得分超過 14 分,，建議行肝移植,。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）
肝移植是治療肝硬化失代償患者的最終手段,。PSC 的自然病程變化很大,，但是，在缺乏有效的醫(yī)療治療的中位生存時間為 10-12 年,。肝移植可使 PSC 患者的 5 年生存率維持在 80%-85%,。
目前國際上器官共享聯(lián)盟通過建立 MELD 評分來決定肝移植的優(yōu)先權(quán)。MELD 評分通過評估患者膽紅素,、國際標準化比值和肌酐值,，來客觀測量肝功能。MELD 評分 >15 分的患者可以從肝移植中獲益; 而對于患者而言,，接受活體供肝移植的長期生存率優(yōu)于或相當于接受死者捐贈的患者,。
2. PSC 患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，可提高其肝移植的優(yōu)先等級
（1）膽管炎反復發(fā)作,，兩次以上菌血癥或一次以上嚴重敗血癥發(fā)作者,；
（2）膽管癌 < 直徑 3 厘米，無轉(zhuǎn)移的征象,，接受臨床試驗治療者,；
（3）頑固性皮膚瘙癢者。
PSC 肝移植術(shù)后復發(fā)比較常見,，移植術(shù)后 5 年的復發(fā)率多達 20%,。多數(shù)患者可耐受疾病的復發(fā)，但多達 1/3 的復發(fā)患者可出現(xiàn)病情進展,。
PSC 與 IBD
1. 建議
（1）對于確診的 PSC 患者,，建議伴發(fā)結(jié)腸炎的患者每年行一次色素內(nèi)鏡檢查。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
（2）對于確診的 PSC 患者,，建議行一次全結(jié)腸鏡檢查及活檢，不論其是否有腸道癥狀存在,，以評估結(jié)腸炎情況,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
（3）在無結(jié)腸炎表現(xiàn)的患者中，有人建議每 3-5 年復查一次,。（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）
PSC 患者中 IBD 的患病率可能比預想的高得多，在一項關(guān)于結(jié)直腸活檢組織的初步研究中,，病理學家認為 IBD 患病率可高達 90%,。
2. 診斷時機
很多 PSC 患者在診斷之前已被診斷為 IBD。而 PSC 患者的 IBD 可能通常是無癥狀的,，或存在一個靜態(tài)過程,。因此建議 PSC 患者行結(jié)腸鏡檢查及活檢。
3. PSC 并發(fā) IBD：獨特的表型
PSC 患者中的 IBD 臨床表現(xiàn)似乎較為獨特,。相比于無 PSC 的 IBD 患者而言,，早期常常無明顯癥狀，直腸出血較罕見,，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸炎,，其次是直腸?；颊呖赡軙龅介L時間無癥狀期?！阜戳餍曰啬c炎」相對常見,。
IBD 和 PSC 患者的門靜脈高壓癥還與造口靜脈曲張的風險增加有關(guān)。與 PSC 相關(guān)聯(lián)的 IBD 常是潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸 Crohn 病,，而小腸 Crohn 病較少見,。而許多患者可能未「未定型結(jié)腸炎」，可能為難以分類的潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸克羅恩病,。
基于這些數(shù)據(jù),，PSC 患者行全結(jié)腸鏡檢查及活檢的建議是合理的，即使結(jié)腸粘膜明顯正常也應(yīng)行活檢,。有些人主張每 5 年重復行腸鏡活檢,，但這種做法還未達成共識。
4. 結(jié)腸惡性腫瘤的風險
與不患有 PSC 的 IBD 患者相比,，PSC 伴 IBD 患者結(jié)腸不典型增生和乳腺癌的風險顯著增高（約 4 至 5 倍）,。最近的一項 meta 分析顯示低劑量 UDCA（8-13 mg/kg/d）對于結(jié)腸異型增生可起到化學預防作用，但研究的異質(zhì)性限制了該結(jié)果的認可度,。 5- 氨基水楊酸也可能降低結(jié)腸惡變的風險,。
肝膽惡性疾病及膽囊疾病
1. 建議每 6-12 個月對患者行超聲或 MRI 及 CA19-9 檢查來篩查膽管癌。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
2. 應(yīng)當對 PSC 患者及膽囊息肉超過 8 mm 者行膽囊切除,，以預防膽囊癌的發(fā)生,。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）
膽管癌和肝細胞癌
PSC 患者更容易患各種肝膽惡性腫瘤,。最主要的是膽管癌,，與無 PSC 患者相比，其風險升高數(shù)百倍,。吸煙和酗酒可能可增加風險,，但目前證據(jù)不足。PSC 患者進展為膽管癌的危險因素尚不明確,。
對于肝細胞癌,，目前已經(jīng)開展了一系列研究，但肝細胞癌并發(fā) PSC 似乎相當頻繁,。也有研究表明,，PSC 患者可能易于胰腺癌，但尚未得到證實,。
目前 CA19-9 作為預測膽管癌已在臨床上使用,，但其價值是有限的。細胞刷檢特異性很高,，但靈敏度很低,。 PET-CT 的作用也存在著爭議，且不是普遍性的診斷性工具,。因此專家建議,，對所有患者的 PSC 每 6-12 個月對患者行超聲或 MRI 及 CA19-9 檢查來篩查膽管癌。
而 PSC 患者膽囊癌的風險也明顯升高,，因此應(yīng)當對 PSC 患者及膽囊息肉超過 8 mm 者行膽囊切除,，以預防膽囊腺癌的發(fā)生。
特殊情況
1. 建議
（1）建議 25 歲以下的 PSC 患者及轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 5 倍以上者,，行自身免疫性肝炎相關(guān)的測試,。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）
（2）建議 25 歲以下的自身免疫性肝炎患者,，同時血清堿性磷酸酶大于正常上限 2 倍者行 MRCP,。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）
2. PSC-AIH 重疊綜合征
PSC 患者并發(fā)自身免疫性肝炎（AIH）的患病率約 10%,，二者的重疊綜合征往往發(fā)生于年齡小于 25 歲的人群,，并有血清生化檢查和自身抗體異常。一項研究表明,，兒童自身免疫性肝炎的很大一部分后來發(fā)展 PSC 的膽管病變,。
基于此，建議對于 PSC 年輕患者或轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 5 倍以上者行進一步測試,，以排除 AIH,。同樣的,，對于 MRCP 的建議也是較為合理的。
3. 兒童 PSC
PSC 在兒童中似乎不太常見,，估計患病率比成人低 20%,。此外，兒童 PSC 常見較高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平,、自身免疫性肝炎和硬化性膽管炎（因此有術(shù)語「自身免疫性硬化性膽管炎」）,。血清 ALK 在兒童生長期間可適當升高; 因此，懷疑膽汁淤積時應(yīng)該檢測γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)水平,。目前指南不建議常規(guī)監(jiān)測兒童 PSC 膽管癌,。
4. IgG4 相關(guān)膽管炎
目前，IgG4 相關(guān)胰腺炎和膽管炎正逐漸在硬化性膽管炎患者中被識別,。IgG4 相關(guān)的自身免疫性胰腺炎是一種特征性胰管狹窄,， IgG4 水平升高和對免疫抑制療法有效。IgG4 相關(guān)膽管炎患者似乎不太可能患 IBD,，而 PSC 和 IgG4 膽管炎之間膽管外觀具有差異,。皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑通常用于 IgG4 膽管炎，而它們在 PSC 中無作用,。
一般管理
1. 建議
（1）PSC 患者伴皮膚輕度瘙癢者,，應(yīng)使用潤膚劑和 / 或抗組胺藥減輕癥狀。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
（2）PSC 患者伴中度瘙癢者,，應(yīng)使用膽汁酸螯合劑（如消膽胺）來減輕癥狀。若考來烯胺無效或耐受性很差,，可考慮二線治療（如利福平和納曲酮）。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
（3）建議晚期血小板計數(shù) <150×103 / dl 的患者篩查靜脈曲張程度,。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）
（4）PSC 患者應(yīng)進行骨密度（BMD）篩查,，并 2 -4 年復查一次,。（有條件的推薦，證據(jù)的中等質(zhì)量）
（5）晚期患者的應(yīng)進行肝臟疾病和脂溶性維生素缺乏癥篩查,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
門脈高壓癥
PSC 可導致進行性肝纖維化和肝硬化，也會引起門靜脈高壓,。而小部分的 PSC 患者中,，門脈高壓性可能在肝硬化之前形成。門脈高壓引發(fā)的并發(fā)癥并非是單一性的,，還包括胃靜脈曲張和靜脈曲張出血,。以前的準則已經(jīng)實現(xiàn)了胃靜脈曲張的管理目前建議血小板計數(shù) <150×103 / dl 的疾病晚期患者行門脈高壓的篩查,。
瘙癢癥
PSC 患者的瘙癢癥狀與其他膽汁淤積性肝病類似。通常在晚上,、溫暖潮濕的環(huán)境中更為嚴重,，并可能導致搔抓傷以及其它的皮膚并發(fā)癥。瘙癢可能對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響,。在 PSC 患者中,，皮膚瘙癢一般都可以歸因于膽汁淤積，經(jīng)驗性治療也通常是有效的,。
瘙癢的治療應(yīng)考慮到膽汁淤積的根本原因,，其治療方法依照瘙癢的嚴重程度而定。輕度瘙癢可能用潤膚劑及抗組胺藥治療,。中度皮膚瘙癢是膽汁酸螯合劑,，如消膽胺最好的療法。消膽胺維持劑量為 4-16 g/d,。二線治療包括：利福平,，劑量為 150-300 mg，每天兩次（應(yīng)在利福平治療期間監(jiān)控肝功能和血清膽紅素,，以評估肝毒性）,；納曲酮（高達 50 mg/d），舍曲林（75-100 mg/d）或苯巴比妥（90 mg,，睡前）,。
代謝性骨病
骨代謝疾病（BMD）是慢性肝病的常見并發(fā)癥,，特別與慢性膽汁淤積有關(guān),。骨質(zhì)疏松癥在膽汁淤積性肝病患者的發(fā)病率為 13%-60%。PSC 患者的骨密度顯著低于正常同齡人群,，患者年齡較大,、BMI 較低及長期 IBD 時，骨質(zhì)疏松癥的危險性增加,，同時滿足這三個危險因素的患者,，3/4 患有骨質(zhì)疏松癥。
PSC 患者并發(fā)代謝性骨病在的治療與任何原因引起的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)減少類似,?；颊邞?yīng)進行負重鍛煉和補充鈣和維生素 D。BMD 被診斷后每 2-4 年復查,。雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥的 PSC 的作用尚未得到證實,，但在骨量減少和原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中，阿侖膦酸鹽治療可使骨密度顯著改善。
