PSC 的并發(fā)癥還包括門(mén)靜脈高血壓、脂溶性維生素缺乏癥,、代謝性骨病,，甚至可能進(jìn)展為膽管或結(jié)腸癌癥。
PSC 起病常較隱匿,，患者無(wú)自覺(jué)癥狀,，但也可進(jìn)展迅速，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性膽道梗阻及膽管炎,，并可能發(fā)展為終末期肝病,。目前最常用磁共振造影（MRCP）進(jìn)行診斷，雖然經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）的敏感性可能更高,。典型的膽管造影結(jié)果包括為膽管不規(guī)則,、多發(fā)局部狹窄和擴(kuò)張，膽道彌漫性狹窄伴正常擴(kuò)張段形成典型的「串珠狀」改變,。
近期,，相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者們總結(jié)了關(guān)于 PSC 診療的臨床共識(shí)，發(fā)表于 The American Journal of Gastroenterology,。
定義
原發(fā)性硬化性膽管炎（PBC）指一種特發(fā)性肝內(nèi)外膽管多發(fā)性狹窄及串珠樣改變,，且無(wú)法用其他繼發(fā)性硬化性膽管炎來(lái)解釋的疾病。許多 PBC 患者都伴發(fā)炎癥性腸?。↖BD）,。因此，PBC 的診斷為排他性診斷,，只有在排除毒素性,、感染性及炎癥性等病因后診斷才能成立。
流行病學(xué)
PSC 的患病率和發(fā)病率具有區(qū)域差異性,。在潰瘍性結(jié)腸炎患者中 PSC 的患病率約為 5%,。瑞典的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在 1500 名潰瘍性結(jié)腸炎患者中,，5% 的患者表現(xiàn)為堿性磷酸酶（ALP）升高,；55 名患者被診斷為 PSC，患病率為 3.7%。PSC 在男性中更常見(jiàn),，且全結(jié)腸炎患者比左側(cè)結(jié)腸炎或直腸炎患者更易發(fā)?。?.5% vs 0.5%）。
最近的一項(xiàng)包括 579 例 PBC 患者的研究發(fā)現(xiàn),，約 2/3 患有 IBD,，其中 3/4 為潰瘍性結(jié)腸炎，而且大多數(shù)患者伴發(fā)全結(jié)腸炎,。在亞洲和南歐人群的 PSC 患者中,，IBD 的患病率約為 30%-50%。然而,，由于無(wú)法全面實(shí)行造影檢查，部分患者無(wú)法確診,，以及部分 PSC 患者血清 ALP 可表現(xiàn)為正常等,，這些數(shù)據(jù)可能比 PSC 的真實(shí)患病率偏高或偏低。
性別方面,，約 60%-70% 的 PSC 伴 UC 患者為男性,，年齡一般是 30-40 歲。在不伴有 UC 的患者人群中,，女性稍多于男性,。
病因
多次大規(guī)模全基因組研究已證實(shí)，PSC 與基因相關(guān),，但其致病機(jī)制仍不清楚,。同樣，目前也已證實(shí) PSC 患者中存在著特征性白細(xì)胞抗原單倍型,。而 PSC 和 IBD 之間的相關(guān)性,，又提示了機(jī)體自身免疫可能發(fā)揮作用。也有學(xué)者提出了其他可能的原因,，如編碼囊性纖維化跨膜受體的基因突變以及復(fù)發(fā)性細(xì)菌性感染等,。
當(dāng)前，關(guān)于 PSC 發(fā)病機(jī)制最合理的解釋是,，在遺傳易感性的個(gè)體中,，由于免疫異常觸發(fā)，同時(shí)在其他機(jī)體或外源性因素的影響下,，導(dǎo)致出現(xiàn)特征性的表型,。
診斷
1. 建議
（1）關(guān)于 PSC 的診斷，MRCP 優(yōu)于內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）,。（強(qiáng)烈推薦,，證據(jù)為中等質(zhì)量）
（2）在診斷性膽管造影檢查中懷疑為 PSC 的患者，不必要行肝穿刺確診,。（有條件推薦,，證據(jù)為低質(zhì)量）
（3）疑似小膽管 PSC 或排除其他疾?。ㄈ缱陨砻庖咝愿窝祝┑幕颊撸ㄗh行肝活檢確診,。（有條件推薦,，證據(jù)為中等質(zhì)量）
（4）抗線粒體抗體檢測(cè)可以幫助排除原發(fā)性膽汁性肝硬化。（有條件的推薦,，證據(jù)為中等質(zhì)量）
（5）PSC 患者應(yīng)至少檢測(cè)一次血清免疫球蛋白 G4（IgG4）水平,。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）
PSC 診斷一般是由慢性膽汁淤積性肝臟化驗(yàn)結(jié)果異常而被發(fā)現(xiàn),，并伴有血清 ALP 的升高,，同時(shí)膽管造影顯示肝內(nèi)外膽管多灶性狹窄。若患者進(jìn)行肝活檢檢查,，可發(fā)現(xiàn)與 PSC 相一致的病變,。PBC 疾病特異性地「洋蔥皮」纖維化改變并不常見(jiàn)。此外,，PSC 的確診很少需要肝活檢,。
2. 癥狀和體征
PSC 起病較隱匿，大多數(shù)病人無(wú)自覺(jué)癥狀,，往往是因?yàn)槌掷m(xù)異常的肝功能而引起重視,。患者出現(xiàn)癥狀時(shí),，最常見(jiàn)的可能為乏力,，但無(wú)特異性。突然發(fā)作的瘙癢可能提示患者膽管阻塞,。其他癥狀為晚期肝病的表現(xiàn),，如黃疸或胃腸道出血。
許多 PSC 患者伴有 IBD,，因此,，患者有結(jié)腸出血應(yīng)鑒別是由 IBD 引起，還是門(mén)脈高壓引起,。腹水,、意識(shí)障礙及黃疸是晚期患者的癥狀。部分患者可因膽管炎引起發(fā)熱,、疼痛,，或伴有慢性右上腹不適，但右上腹疼痛亦非 PSC 的特征性表現(xiàn),。
3. 生化檢查
PSC 患者血象通常表現(xiàn)為膽汁淤積性改變,，伴有 ALP 升高。患者γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶將升高,，而轉(zhuǎn)氨酶往往隨時(shí)間略有升高,。在疾病診斷初期膽紅素和白蛋白水平通常為正常范圍，而隨著病情的發(fā)展這些指標(biāo)可能出現(xiàn)異常,。γ- 球蛋白升高并不常見(jiàn),，盡管 50% 左右的患者出現(xiàn) IgM 水平升高。
近年來(lái),，研究發(fā)現(xiàn)在 10% 左右的患者中出現(xiàn)血清 IgG4 水平升高,，并可能代表一個(gè)獨(dú)特的亞型。具有高水平 IgG4 的患者在未進(jìn)行治療室往往疾病進(jìn)展較迅速,。與典型的 PSC 患者不同,，皮質(zhì)類固醇可對(duì) IgG4 相關(guān)性 PSC 患者有效。因此,，所有 PSC 患者應(yīng)至少檢測(cè)一次血清 IgG4 水平,。
4. 自身抗體
PSC 患者也可出現(xiàn)自身抗體，但特征性的抗線粒體抗體特征尚未發(fā)現(xiàn),。抗平滑肌,、抗核抗體以及抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,，可以在超過(guò) 50% 的患者體內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。然而,，這些抗體并非 PSC 特異性抗體,。
5. 影像學(xué)表現(xiàn)
膽道成像是疾病診斷最重要的一步。借助超聲,、CT 或 MRI 對(duì)患者進(jìn)行橫斷面成像以排除膽道梗阻,。若膽道五阻塞，則進(jìn)行造影檢查,。 ERCP 被用于選擇性的診斷方法,。然而在過(guò)去十年中，MRCP 已迅速取代 ERCP 而成為 PSC 診斷的首選方法,。
相比于 ERCP 而言,，MRCP 為無(wú)創(chuàng)性檢查，檢查更為便宜,，且不存在胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn),。但 MRCP 無(wú)法用于狹窄膽管的細(xì)胞刷檢或活檢取樣，也無(wú)法對(duì)機(jī)械性梗阻（如結(jié)石,、狹窄或腫瘤）進(jìn)行治療性干預(yù),。
6. 肝活檢
目前 PSC 的確診很少做肝活檢，通常也被認(rèn)為是非必須性檢查。然而,，對(duì)于部分膽道造影正常,，但因不明原因的膽汁淤積表現(xiàn)而疑似小膽管 PSC 的患者，肝活檢明確診斷是必要的,。肝活檢的特征性表現(xiàn) wierd 導(dǎo)管周?chē)膱A性「洋蔥皮」纖維化,，但很少見(jiàn)。
7. 小膽管 PSC
小膽管 PSC 約占 PSC 患者中的 5%,。在小膽管 PSC 患者中,，肉眼可見(jiàn)的膽道大體正常，因此患者膽道造影無(wú)明顯異常,。小膽管 PSC 的診斷依賴肝活檢,。有趣的是，一些小膽管 PSC 患者可能后來(lái)進(jìn)展為經(jīng)典 PSC,，而該進(jìn)程的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是未知的,。
8. 鑒別診斷
PSC 主要與繼發(fā)性硬化性膽管炎（如膽道手術(shù)史、膽管結(jié)石等）相鑒別,，常見(jiàn)的鑒別診斷見(jiàn)下表：
繼發(fā)性硬化性膽管炎
膽管癌
IgG4 相關(guān)性膽管炎
組織細(xì)胞增生癥 X
自身免疫性肝炎
HIV 綜合征
膽管梗阻
膽總管結(jié)石
原發(fā)性膽汁性肝硬化
乳頭狀瘤
治療
1. 建議：PSC 患者熊去氧膽酸（UDCA）劑量不宜超過(guò) 28 mg/kg/d,。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)高質(zhì)量）
目前尚無(wú)明確的 PSC 診療方案,，而熊去氧膽酸（UDCA）是目前研究較為廣發(fā)的治療方法,。一項(xiàng)關(guān)于 105 例患者的研究顯示，適當(dāng)劑量的 UDCA（13-15 mg/kg/d）確實(shí)可以改善 PSC 的生化指標(biāo),，但缺乏臨床改善的證據(jù),。
隨后學(xué)者們又對(duì)稍高劑量的 UDCA 和潛在的益處進(jìn)行了研究，如有研究對(duì)高劑量（28-30 mg/kg/d）UDCA 的大型試驗(yàn)進(jìn)行了分析,。但研究表明,，服用該劑量藥物的患者當(dāng)與安慰組相比，其臨床預(yù)后更不良,，如需要進(jìn)行移植和靜脈曲張的比例增加,。
最近，高劑量的 UDCA 還與結(jié)腸腫瘤及潰瘍性結(jié)腸炎形成相關(guān),。因此沒(méi)有跡象表明較高劑量（28-30 mg/kg/d）的 UDCA 可以使患者獲益,。
近期一些研究表明，肝臟生化指標(biāo)正常的 PSC 患者（無(wú)論是自發(fā)恢復(fù)還是經(jīng) UDCA 治療）,，都具有較好的預(yù)后,，提示我們?cè)谑褂?UCDA 治療 PSC 時(shí)應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題。目前臨床常用的 UDCA 劑量約為 20 mg/kg/d,，但這一療法尚缺乏臨床對(duì)照試驗(yàn)的支持,。
2. 免疫治療和其他療法
已進(jìn)行臨床試驗(yàn),、但沒(méi)有明顯的臨床驗(yàn)證效果或無(wú)法改善肝臟生化指標(biāo)的治療方法包括：硫唑嘌呤、布地奈德,、十二碳六烯酸,、氨甲喋呤、甲硝唑,、米諾環(huán)素,、霉酚酸酯、尼古丁,、己酮可可堿,、Pirfenodone、強(qiáng)的松龍,、他克莫司,、萬(wàn)古霉素等。
3. 萬(wàn)古霉素
有一系列的病例報(bào)道和數(shù)據(jù)顯示,，口服萬(wàn)古霉素可顯著改善一些患者的臨床癥狀和肝生化指標(biāo),，尤其是在兒童患者中，但還缺乏完善的隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持,，這也是有待進(jìn)一步研究的領(lǐng)域,。
內(nèi)鏡管理
1. 建議
（1）對(duì)于以膽管狹窄、瘙癢和 / 或膽管炎為主要癥狀的 PSC 患者,，建議采用 ERCP 球囊擴(kuò)張術(shù)來(lái)緩解癥狀,。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)低質(zhì)量）
（2）PSC 患者膽管成像顯示明顯狹窄者,，應(yīng)行 ERCP 及細(xì)胞學(xué)檢查,、活檢和熒光 原位雜交（FISH）,，以排除膽管癌,。（強(qiáng)烈建議，證據(jù)低質(zhì)量）
（3）接受 ERCP 的 PSC 患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素,，以防止 ERCP 術(shù)后膽管炎,。（有條件的推薦，證據(jù)低質(zhì)量）
（4）不建議明顯膽管狹窄的 PSC 患者置入常規(guī)支架,，嚴(yán)重狹窄的患者可采用短期支架,。（有條件的推薦，證據(jù)低質(zhì)量）
PSC 的膽道梗阻在各級(jí)膽管都可能出現(xiàn),，但內(nèi)鏡治療僅適用于較大的膽管,。ERCP 可治療局限于肝外和肝內(nèi)大膽管的顯性狹窄。內(nèi)鏡干預(yù)可減輕瘙癢和膽管炎,，并可早期診斷膽管癌,，并可能改善患者的生存質(zhì)量,。
2. 定義
在膽道造影中，顯性狹窄定義為 <1.5 mm 的膽總管或 <1.0 mm 肝管的狹窄,。主要狹窄是 PSC 常見(jiàn)的初始臨床表現(xiàn)和疾病進(jìn)程,。目前主要的內(nèi)鏡治療都集中在顯性狹窄，因?yàn)樗鼈冚^為常見(jiàn),，同時(shí)也適合于 ERCP 內(nèi)鏡治療,。
3. 內(nèi)鏡治療優(yōu)勢(shì)
內(nèi)鏡治療可有效改善瘙癢或膽管炎癥狀，減少膽汁淤積和改善狹窄,。在 1991 年一項(xiàng)具有代表性的研究中,，35 例患者的顯性狹窄分別在內(nèi)鏡下用或不用支架置入術(shù)行膽道擴(kuò)張，均表現(xiàn)出黃疸改善及狹窄的改善,。2001 年,，一項(xiàng) 71 例患者的治療報(bào)告顯示，內(nèi)鏡對(duì)于主要狹窄的治療有明顯的優(yōu)勢(shì),。
PSC 顯性狹窄并發(fā)膽管炎的患者更應(yīng)該考慮內(nèi)鏡治療,。膽管炎可以是 PSC 的初期表現(xiàn)，并反復(fù)復(fù)發(fā),，促進(jìn)疾病的進(jìn)展,。膽管狹窄與膽汁內(nèi)細(xì)菌定植都與膽管炎復(fù)發(fā)相關(guān)。 ERCP 在其他膽道疾病中被用于常規(guī)治療膽管炎,，在 PSC 顯性狹窄的患者中也同樣有效,。但值得注意的是，ERCP 術(shù)后可能增加膽管炎的風(fēng)險(xiǎn),，確實(shí)也降低內(nèi)窺鏡療法的潛在優(yōu)勢(shì),。
內(nèi)鏡治療 PSC 的顯性狹窄還可改善預(yù)后。慢性膽道梗阻可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化,， PSC 中顯性狹窄導(dǎo)致膽汁流出道梗阻,，并與未行肝移植患者的生存率下降有關(guān)。膽道梗阻的內(nèi)鏡治療可防止膽汁淤積肝臟損傷,。目前內(nèi)鏡治療緩解膽道梗阻尚無(wú)前瞻性研究評(píng)估,，但兩項(xiàng)回顧性研究顯示，內(nèi)鏡治療后患者的生存期的確得以改善,，但證據(jù)尚不充分,。
4. 膽管癌和顯性狹窄
在每個(gè) PSC 和顯性狹窄的患者都應(yīng)考慮膽管癌的可能性，雖然大多數(shù)狹窄是良性的,。在一項(xiàng) 128 例 PSC 患者的研究中,， 63％（80/128）的患者有顯性狹窄，而其中 26%(21/80) 進(jìn)展為膽管癌,。因此,，評(píng)估顯性狹窄是否進(jìn)展為膽管癌就顯得尤為重要：若為膽管癌,，幾乎一半的 PSC 患者在初診后的 4 個(gè)月內(nèi)都可得到確診。
內(nèi)鏡技術(shù)檢測(cè)顯性狹窄的良惡性通常包括刷細(xì)胞學(xué)活檢和病理,。這些方法檢測(cè)膽管癌的特異性非常高,，但報(bào)道顯示其靈敏度已經(jīng)低于 30%。為了改善靈敏度,，需要引入新技術(shù)從而提高診斷率,。
研究顯示，F(xiàn)ISH 可將靈敏度提高至 64%,，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值增加至 69%,。膽道鏡可實(shí)現(xiàn)膽道可視化和顯性狹窄定向活檢，可提高靈敏度和特異性至 90％ 以上,。激光共聚焦顯微鏡在不確定性狹窄中具有極高的報(bào)告的靈敏度（98%）和中等特異性（67%）,，但尚未在 PSC 顯性狹窄中進(jìn)行研究。導(dǎo)管內(nèi)超聲也可以提高診斷率,，但尚未被廣泛采用,。
5. 內(nèi)鏡技術(shù)
用于 PSC 顯性狹窄的內(nèi)鏡技術(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化。多個(gè)病例的回顧研究表明,，支架置入與單獨(dú)擴(kuò)張相比,，可導(dǎo)致膽管炎發(fā)作更頻發(fā)，但短期支架植入術(shù)將減少支架閉塞的風(fēng)險(xiǎn),，且不增加膽管炎的風(fēng)險(xiǎn),。
PSC 患者由于膽汁流出受阻和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致膽管狹窄膽管結(jié)石頻發(fā),。內(nèi)鏡下擴(kuò)張狹窄和取石將減少流出道梗阻,。膽道鏡主要用于膽管不確定性狹窄，提高膽管癌檢測(cè)率,，同時(shí)也有助于膽道結(jié)石的診斷,。
PSC 患者接受內(nèi)鏡治療后發(fā)生 ERCP 術(shù)后膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。而膽管炎的發(fā)作對(duì)于患者是致命的,，這是因?yàn)闊o(wú)法解除膽道梗阻和肝內(nèi)感染,。因此在術(shù)前應(yīng)行預(yù)防性抗生素治療,。常用術(shù)前及術(shù)后 3-5 天予以喹諾酮類或頭孢菌素類治療,，但尚無(wú)前瞻性研究確定最佳的抗生素選擇。
經(jīng)皮治療
經(jīng)皮膽道造影用于行空腸 Roux-en-Y 吻合或胃旁路術(shù)的 PSC 患者,。由于其并發(fā)癥較明顯,，包括肝動(dòng)脈損傷，膽道出血和膽管炎等,，經(jīng)皮膽管造影通常作為 ERCP 之后的二線治療,。當(dāng)進(jìn)行經(jīng)皮治療,，顯性狹窄必須充分?jǐn)U張，以防止膽汁逆流和經(jīng)皮膽漏,。
外科治療
通過(guò)膽道重建行膽腸內(nèi)引流術(shù)可以有效改善臨床癥狀,，如黃疸和膽管炎，但也會(huì)導(dǎo)致膽管炎風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增加,。術(shù)后的疤痕也增加了肝移植的難度,。由于肝移植的卓越療效，引流術(shù)在很大程度上已經(jīng)被淘汰,。
肝移植
1. 建議
（1）條件允許的情況下,，建議對(duì)藥物治療或手術(shù)引流后的 PSC 肝硬化失代償患者行肝移植，以延長(zhǎng)患者生存期,。（強(qiáng)烈建議,，證據(jù)中等質(zhì)量）
（2）若患者的終末期肝病模型（MELD）得分超過(guò) 14 分，建議行肝移植,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
肝移植是治療肝硬化失代償患者的最終手段。PSC 的自然病程變化很大,，但是,，在缺乏有效的醫(yī)療治療的中位生存時(shí)間為 10-12 年。肝移植可使 PSC 患者的 5 年生存率維持在 80%-85%,。
目前國(guó)際上器官共享聯(lián)盟通過(guò)建立 MELD 評(píng)分來(lái)決定肝移植的優(yōu)先權(quán),。MELD 評(píng)分通過(guò)評(píng)估患者膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和肌酐值,，來(lái)客觀測(cè)量肝功能,。MELD 評(píng)分 >15 分的患者可以從肝移植中獲益; 而對(duì)于患者而言，接受活體供肝移植的長(zhǎng)期生存率優(yōu)于或相當(dāng)于接受死者捐贈(zèng)的患者,。
2. PSC 患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn),，可提高其肝移植的優(yōu)先等級(jí)
（1）膽管炎反復(fù)發(fā)作，兩次以上菌血癥或一次以上嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)作者,；
（2）膽管癌 < 直徑 3 厘米,，無(wú)轉(zhuǎn)移的征象，接受臨床試驗(yàn)治療者,；
（3）頑固性皮膚瘙癢者,。
PSC 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)，移植術(shù)后 5 年的復(fù)發(fā)率多達(dá) 20%,。多數(shù)患者可耐受疾病的復(fù)發(fā),，但多達(dá) 1/3 的復(fù)發(fā)患者可出現(xiàn)病情進(jìn)展。
PSC 與 IBD
1. 建議
（1）對(duì)于確診的 PSC 患者,，建議伴發(fā)結(jié)腸炎的患者每年行一次色素內(nèi)鏡檢查,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
（2）對(duì)于確診的 PSC 患者，建議行一次全結(jié)腸鏡檢查及活檢,，不論其是否有腸道癥狀存在,，以評(píng)估結(jié)腸炎情況。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
（3）在無(wú)結(jié)腸炎表現(xiàn)的患者中,，有人建議每 3-5 年復(fù)查一次。（弱推薦,，證據(jù)質(zhì)量低）
PSC 患者中 IBD 的患病率可能比預(yù)想的高得多,，在一項(xiàng)關(guān)于結(jié)直腸活檢組織的初步研究中，病理學(xué)家認(rèn)為 IBD 患病率可高達(dá) 90%,。
2. 診斷時(shí)機(jī)
很多 PSC 患者在診斷之前已被診斷為 IBD,。而 PSC 患者的 IBD 可能通常是無(wú)癥狀的，或存在一個(gè)靜態(tài)過(guò)程,。因此建議 PSC 患者行結(jié)腸鏡檢查及活檢,。
3. PSC 并發(fā) IBD：獨(dú)特的表型
PSC 患者中的 IBD 臨床表現(xiàn)似乎較為獨(dú)特。相比于無(wú) PSC 的 IBD 患者而言,，早期常常無(wú)明顯癥狀,，直腸出血較罕見(jiàn)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸炎,，其次是直腸,。患者可能會(huì)遇到長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀期,?！阜戳餍曰啬c炎」相對(duì)常見(jiàn)。
IBD 和 PSC 患者的門(mén)靜脈高壓癥還與造口靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。與 PSC 相關(guān)聯(lián)的 IBD 常是潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸 Crohn 病,，而小腸 Crohn 病較少見(jiàn)。而許多患者可能未「未定型結(jié)腸炎」,，可能為難以分類的潰瘍性結(jié)腸炎或結(jié)腸克羅恩病,。
基于這些數(shù)據(jù)，PSC 患者行全結(jié)腸鏡檢查及活檢的建議是合理的,，即使結(jié)腸粘膜明顯正常也應(yīng)行活檢,。有些人主張每 5 年重復(fù)行腸鏡活檢，但這種做法還未達(dá)成共識(shí),。
4. 結(jié)腸惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)
與不患有 PSC 的 IBD 患者相比,，PSC 伴 IBD 患者結(jié)腸不典型增生和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（約 4 至 5 倍）,。最近的一項(xiàng) meta 分析顯示低劑量 UDCA（8-13 mg/kg/d）對(duì)于結(jié)腸異型增生可起到化學(xué)預(yù)防作用,，但研究的異質(zhì)性限制了該結(jié)果的認(rèn)可度,。 5- 氨基水楊酸也可能降低結(jié)腸惡變的風(fēng)險(xiǎn)。
肝膽惡性疾病及膽囊疾病
1. 建議每 6-12 個(gè)月對(duì)患者行超聲或 MRI 及 CA19-9 檢查來(lái)篩查膽管癌,。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
2. 應(yīng)當(dāng)對(duì) PSC 患者及膽囊息肉超過(guò) 8 mm 者行膽囊切除，以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生,。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
膽管癌和肝細(xì)胞癌
PSC 患者更容易患各種肝膽惡性腫瘤。最主要的是膽管癌,，與無(wú) PSC 患者相比,，其風(fēng)險(xiǎn)升高數(shù)百倍。吸煙和酗酒可能可增加風(fēng)險(xiǎn),，但目前證據(jù)不足,。PSC 患者進(jìn)展為膽管癌的危險(xiǎn)因素尚不明確。
對(duì)于肝細(xì)胞癌,，目前已經(jīng)開(kāi)展了一系列研究,，但肝細(xì)胞癌并發(fā) PSC 似乎相當(dāng)頻繁。也有研究表明,，PSC 患者可能易于胰腺癌,，但尚未得到證實(shí)。
目前 CA19-9 作為預(yù)測(cè)膽管癌已在臨床上使用,，但其價(jià)值是有限的,。細(xì)胞刷檢特異性很高，但靈敏度很低,。 PET-CT 的作用也存在著爭(zhēng)議,，且不是普遍性的診斷性工具。因此專家建議,，對(duì)所有患者的 PSC 每 6-12 個(gè)月對(duì)患者行超聲或 MRI 及 CA19-9 檢查來(lái)篩查膽管癌,。
而 PSC 患者膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，因此應(yīng)當(dāng)對(duì) PSC 患者及膽囊息肉超過(guò) 8 mm 者行膽囊切除,，以預(yù)防膽囊腺癌的發(fā)生,。
特殊情況
1. 建議
（1）建議 25 歲以下的 PSC 患者及轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 5 倍以上者，行自身免疫性肝炎相關(guān)的測(cè)試,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
（2）建議 25 歲以下的自身免疫性肝炎患者，同時(shí)血清堿性磷酸酶大于正常上限 2 倍者行 MRCP,。（有條件的推薦,，證據(jù)中等質(zhì)量）
2. PSC-AIH 重疊綜合征
PSC 患者并發(fā)自身免疫性肝炎（AIH）的患病率約 10%，二者的重疊綜合征往往發(fā)生于年齡小于 25 歲的人群，并有血清生化檢查和自身抗體異常,。一項(xiàng)研究表明,，兒童自身免疫性肝炎的很大一部分后來(lái)發(fā)展 PSC 的膽管病變。
基于此,，建議對(duì)于 PSC 年輕患者或轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限 5 倍以上者行進(jìn)一步測(cè)試,，以排除 AIH。同樣的,，對(duì)于 MRCP 的建議也是較為合理的,。
3. 兒童 PSC
PSC 在兒童中似乎不太常見(jiàn)，估計(jì)患病率比成人低 20%,。此外,，兒童 PSC 常見(jiàn)較高的血清轉(zhuǎn)氨酶水平、自身免疫性肝炎和硬化性膽管炎（因此有術(shù)語(yǔ)「自身免疫性硬化性膽管炎」）,。血清 ALK 在兒童生長(zhǎng)期間可適當(dāng)升高; 因此,，懷疑膽汁淤積時(shí)應(yīng)該檢測(cè)γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)水平。目前指南不建議常規(guī)監(jiān)測(cè)兒童 PSC 膽管癌,。
4. IgG4 相關(guān)膽管炎
目前,，IgG4 相關(guān)胰腺炎和膽管炎正逐漸在硬化性膽管炎患者中被識(shí)別。IgG4 相關(guān)的自身免疫性胰腺炎是一種特征性胰管狹窄,， IgG4 水平升高和對(duì)免疫抑制療法有效,。IgG4 相關(guān)膽管炎患者似乎不太可能患 IBD，而 PSC 和 IgG4 膽管炎之間膽管外觀具有差異,。皮質(zhì)類固醇或其它免疫抑制劑通常用于 IgG4 膽管炎,，而它們?cè)?PSC 中無(wú)作用。
一般管理
1. 建議
（1）PSC 患者伴皮膚輕度瘙癢者,，應(yīng)使用潤(rùn)膚劑和 / 或抗組胺藥減輕癥狀,。（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）
（2）PSC 患者伴中度瘙癢者,，應(yīng)使用膽汁酸螯合劑（如消膽胺）來(lái)減輕癥狀,。若考來(lái)烯胺無(wú)效或耐受性很差，可考慮二線治療（如利福平和納曲酮）,。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
（3）建議晚期血小板計(jì)數(shù) <150×103 / dl 的患者篩查靜脈曲張程度。（有條件的推薦,，證據(jù)質(zhì)量很低）
（4）PSC 患者應(yīng)進(jìn)行骨密度（BMD）篩查,，并 2 -4 年復(fù)查一次。（有條件的推薦,，證據(jù)的中等質(zhì)量）
（5）晚期患者的應(yīng)進(jìn)行肝臟疾病和脂溶性維生素缺乏癥篩查,。（有條件的推薦，證據(jù)中等質(zhì)量）
門(mén)脈高壓癥
PSC 可導(dǎo)致進(jìn)行性肝纖維化和肝硬化，也會(huì)引起門(mén)靜脈高壓,。而小部分的 PSC 患者中,，門(mén)脈高壓性可能在肝硬化之前形成。門(mén)脈高壓引發(fā)的并發(fā)癥并非是單一性的,，還包括胃靜脈曲張和靜脈曲張出血,。以前的準(zhǔn)則已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了胃靜脈曲張的管理目前建議血小板計(jì)數(shù) <150×103 / dl 的疾病晚期患者行門(mén)脈高壓的篩查,。
瘙癢癥
PSC 患者的瘙癢癥狀與其他膽汁淤積性肝病類似,。通常在晚上、溫暖潮濕的環(huán)境中更為嚴(yán)重,，并可能導(dǎo)致搔抓傷以及其它的皮膚并發(fā)癥,。瘙癢可能對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。在 PSC 患者中,，皮膚瘙癢一般都可以歸因于膽汁淤積,，經(jīng)驗(yàn)性治療也通常是有效的。
瘙癢的治療應(yīng)考慮到膽汁淤積的根本原因,，其治療方法依照瘙癢的嚴(yán)重程度而定,。輕度瘙癢可能用潤(rùn)膚劑及抗組胺藥治療。中度皮膚瘙癢是膽汁酸螯合劑,，如消膽胺最好的療法,。消膽胺維持劑量為 4-16 g/d。二線治療包括：利福平,，劑量為 150-300 mg,，每天兩次（應(yīng)在利福平治療期間監(jiān)控肝功能和血清膽紅素，以評(píng)估肝毒性）,；納曲酮（高達(dá) 50 mg/d）,，舍曲林（75-100 mg/d）或苯巴比妥（90 mg，睡前）,。
代謝性骨病
骨代謝疾?。˙MD）是慢性肝病的常見(jiàn)并發(fā)癥，特別與慢性膽汁淤積有關(guān),。骨質(zhì)疏松癥在膽汁淤積性肝病患者的發(fā)病率為 13%-60%,。PSC 患者的骨密度顯著低于正常同齡人群，患者年齡較大,、BMI 較低及長(zhǎng)期 IBD 時(shí),，骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性增加，同時(shí)滿足這三個(gè)危險(xiǎn)因素的患者,，3/4 患有骨質(zhì)疏松癥,。
PSC 患者并發(fā)代謝性骨病在的治療與任何原因引起的骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)減少類似。患者應(yīng)進(jìn)行負(fù)重鍛煉和補(bǔ)充鈣和維生素 D,。BMD 被診斷后每 2-4 年復(fù)查,。雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥的 PSC 的作用尚未得到證實(shí)，但在骨量減少和原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中,，阿侖膦酸鹽治療可使骨密度顯著改善,。
