讓我來考考你。
一問：
DSM-5 將 DSM-IV-TR 中的「焦慮障礙」拆分重組為「焦慮障礙」、「強(qiáng)迫及相關(guān)障礙」及「創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙」,，你知道為什么嗎？另外,，拔毛癖也是病嗎,？
答曰：
如此修訂的原因是，近年來研究者們發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥及強(qiáng)迫譜系障礙無論從行為學(xué)上還是現(xiàn)象學(xué)上看都與焦慮障礙存在很大差異,。研究者們同時(shí)考慮了癥狀相似性,、治療效果、生物標(biāo)志物,、認(rèn)知情緒過程等 11 個(gè)因素后,，將強(qiáng)迫癥從「焦慮障礙」中移出，并與其他以「反復(fù)」為特征的疾病共同組成一個(gè)新的分類——「強(qiáng)迫及相關(guān)障礙」,。
這一類障礙涵蓋了軀體變形障礙,、抓痕障礙、囤積障礙,、物質(zhì) / 藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙,、軀體疾病所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙等。
另外,，拔毛癖也從 DSM-IV-TR 的「未列入其他分類的沖動(dòng)控制障礙」納入到了「強(qiáng)迫及相關(guān)障礙」一章中,。所以,，拔毛癖當(dāng)然是病，而且屬于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙,。
二問：
何為軀體變形障礙,？如果你得了這個(gè)病，你自己會(huì)知道嗎,？知道了以后,，你是應(yīng)該吃抗精神病藥，還是 SSRIs 藥,？
答曰：
該病的特點(diǎn)為,，對(duì)身體外貌有缺陷的超價(jià)觀念，并對(duì)此做出重復(fù)行為,。該診斷中最重要的變化體現(xiàn)在有關(guān)自知力的標(biāo)注中,，研究顯示，與強(qiáng)迫癥患者相比,，軀體變形障礙的患者具有更頑固的超價(jià)觀念,，且更缺乏自知力。所以,，我如果得了這個(gè)病,，很可能是意識(shí)不到的。
根據(jù)指南,，妄想型障礙的一線治療藥物為抗精神病藥物,，而軀體變形障礙的一線用藥為 SSRIs 類藥物。有研究表明,，無論是否伴有妄想信念,，抗精神病藥物對(duì)軀體變形障礙都是無效的。因此,，該診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化對(duì)治療具有直接的指導(dǎo)意義,。我需要吃的是 SSRIs 類藥物而不是抗精神病藥！
三問：
忍不住反復(fù)要搔抓自己的皮膚是病嗎,？反復(fù)拔自己身上的毛發(fā)呢,？
答曰：
抓痕障礙，是指雖試圖克制但仍反復(fù)搔抓皮膚造成皮損,；拔毛癖,，是指雖試圖克制但仍反復(fù)拔自己的毛發(fā)而造成脫發(fā)。在 DSM-IV 中拔毛癖被納入沖動(dòng)控制障礙,，而抓痕障礙則一直不是一種官方診斷名稱,。
根據(jù) DSM-IV 診斷標(biāo)準(zhǔn)，拔毛癖的患者在拔除毛發(fā)前會(huì)感到緊張，在拔除毛發(fā)后將會(huì)體驗(yàn)到快樂滿足,。而實(shí)際上,，許多患者在拔除毛發(fā)前并不感到緊張，癥狀主要體現(xiàn)在反復(fù)試圖停止拔除毛發(fā)上,。這樣看來,，與沖動(dòng)控制障礙相比,，拔毛癖的癥狀與強(qiáng)迫癥中的強(qiáng)迫沖動(dòng)和反復(fù)儀式化動(dòng)作更為類似,。
抓痕障礙因?yàn)榫哂袕?qiáng)有力的診斷效度和臨床實(shí)用性而被納入 DSM-5。研究顯示,，根據(jù) DSM-5 的診斷標(biāo)準(zhǔn),，抓痕障礙的終身患病率為 2%-4%，該診斷名稱的推出將有助于臨床醫(yī)師對(duì)抓痕障礙的識(shí)別,，避免將其誤診為拔毛癖或強(qiáng)迫癥,。
具有完美主義傾向的患者在上述兩種疾病中非常常見，在治療方法上與強(qiáng)迫癥也較相似,。弱弱的問一句：你躺槍了么,？
四問：
我喜歡收藏各種盒子，家里裝滿了整整一個(gè)房間,，這也是病嗎,？
答曰：
囤積，是指持續(xù)難以丟棄無價(jià)值物品,，造成物品堆積,、乃至生活區(qū)域擁擠。DSM-IV 中將囤積行為列為強(qiáng)迫癥及強(qiáng)迫型人格障礙的表現(xiàn)之一,，而在 DSM-5 中囤積障礙則成為了一個(gè)新的診斷名稱,。
這一改變是因?yàn)楝F(xiàn)有的證據(jù)不足以說明囤積行為是強(qiáng)迫癥或者其他精神障礙的變異。相反,，有證據(jù)顯示囤積障礙是一個(gè)獨(dú)立的疾病,，并具有獨(dú)立的臨床實(shí)用意義，它反映個(gè)體在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難,，該困難源于認(rèn)知上需要保存這些擁有物但現(xiàn)實(shí)中卻需要丟棄它們的沖突,。此外，神經(jīng)影像學(xué)及遺傳研究都提示囤積障礙是一種獨(dú)立于強(qiáng)迫癥的疾病,。
最后勸君一句：沒用的,，就扔了吧，否則該吃藥了,。
五問：
軀體疾病也可能導(dǎo)致強(qiáng)迫嗎,？
答曰：
由于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙成為一個(gè)獨(dú)立的分類體系，因此 DSM-5 添加了新的分類：物質(zhì) / 藥物所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙，以及其他軀體疾病引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙,。這一改變反映這樣的認(rèn)識(shí),，即物質(zhì) / 藥物以及軀體疾病可以引起類似于原發(fā)的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙。
六問：
忍不住會(huì)咬嘴唇,、咬指甲,，也是病嗎？
答曰：
DSM-5包含了其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙,，其中包括：身體為中心的重復(fù)行為障礙,、強(qiáng)迫性嫉妒、未特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙,。身體為中心的重復(fù)行為障礙包括除拔毛和掐皮以外的針對(duì)身體器官的重復(fù)行為,，如咬指甲、咬嘴唇,、舔頰,，以及反復(fù)想克制或停止該行為的嘗試。強(qiáng)迫性嫉妒以對(duì)性伙伴不忠誠的先占觀念為主,，但沒有達(dá)到妄想的程度,。
不錯(cuò)，看來你還是有兩把刷子的,。不動(dòng)點(diǎn)真格的不行?。?/p>
七問：
上述分類的變化旨在幫助臨床醫(yī)生做出更合理的診斷,，以利于臨床治療及研究,。除此之外，DSM-5 中強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也發(fā)生了一些改變,，請(qǐng)你說說看都變?cè)谀膬?？另外，這些變化都有哪些臨床意義,？
答曰：
首先,，DSM-5 對(duì)強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中的個(gè)別詞匯進(jìn)行了修改。在診斷要點(diǎn) A-1 中有 3 處改變：
1. 用「渴求」（urge）替代了「沖動(dòng)」（impulse）,。雖然這兩個(gè)單詞均能體現(xiàn)強(qiáng)迫觀念無法控制的特點(diǎn),，但 impulse 間接還有沖動(dòng)控制障礙的概念在內(nèi)，容易產(chǎn)生概念和診斷上的混淆,；
2. 把「不恰當(dāng)?shù)摹梗╥nappropriate）改為「不必要的」（unwanted）,。研究者認(rèn)為在不同的文化及年齡背景下，是否「恰當(dāng)」往往很難界定,，而是否「必要」則較易鑒別,，因而更為合適,；
3. 增加「大多數(shù)」（most）一詞，將「造成顯著的焦慮或痛苦」改為「大多數(shù)患者會(huì)產(chǎn)生顯著的焦慮或痛苦」,。
研究顯示,，大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者在患病期間經(jīng)歷了顯著的焦慮和痛苦，但并不是全部,，尤其對(duì)于缺乏自知力的強(qiáng)迫癥患者,，其認(rèn)為所有強(qiáng)迫信念都有必要，可能并不存在強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫相抗衡時(shí)產(chǎn)生的明顯焦慮,。添加「大多數(shù)」后更為嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確,。在診斷要點(diǎn) B 中，每天耗費(fèi)至少 1 小時(shí)前增加了「例如」二字,，以明確強(qiáng)迫癥狀的耗費(fèi)時(shí)間并不是診斷依據(jù),，更多的只是作為一種參考,。
其次,，DSM-5 去除了「在病程中某些時(shí)間，病人認(rèn)識(shí)到這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過分和不合理的」,；該標(biāo)準(zhǔn)在以往的臨床使用中常難以界定,，且過分絕對(duì)，如在缺乏自知力的情況下,，患者常認(rèn)為其強(qiáng)迫觀念或行為是合理恰當(dāng)?shù)摹?/p>
此外,，DSM-5 強(qiáng)調(diào)自知力存在一系列的變化范圍，并在診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了有關(guān)「自知力」的特殊標(biāo)注,，以便更好地區(qū)分個(gè)體對(duì)強(qiáng)迫信念的認(rèn)知情況,。
DSM-5中將自知力分為以下三種情況：自知力完整或良好（即認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫信念肯定或很可能是不對(duì)的，或者它可能是正確的,，也可能是不正確的）,；自知力差（即認(rèn)為強(qiáng)迫信念可能是對(duì)的）；自知力缺乏 / 存在妄想信念（即完全堅(jiān)信自己的強(qiáng)迫信念）,。類似的自知力區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)也適用于軀體變形障礙及囤積障礙,。不同程度的自知力可能存在于不同的患者甚至同一患者病程中的不同時(shí)期。
有證據(jù)顯示,，雖然大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者有一定程度的自知力,，認(rèn)為其強(qiáng)迫觀念或行為是不必要的，但有大約 4% 的患者確信他們的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為是合理的,。自知力缺乏常提示不良的預(yù)后,。這一改變同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了某些自知力缺乏 / 存在妄想信念的狀況可能更符合強(qiáng)迫以其相關(guān)障礙，而不屬于精神分裂癥譜系或其他精神病性障礙,。
總之,，DSM-5 關(guān)于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的劃分與診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂旨在更好地幫助臨床醫(yī)生區(qū)分疾病,，選擇有效的治療手段，預(yù)測疾病的病程及預(yù)后,?？茖W(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)也更利于臨床經(jīng)驗(yàn)分享與科研成果交流的開展。
