近期 Kalb 教授在 Medscape 發(fā)表相關(guān)文章為大家介紹了診斷轉(zhuǎn)移癌的皮膚線索,主要展示了最常見(jiàn)的一些皮膚轉(zhuǎn)移癌的病變表現(xiàn),。
圖 1. 顯示一例原發(fā)部位未知的腺癌轉(zhuǎn)移到皮膚的表現(xiàn),。
圖 2. 此患者為轉(zhuǎn)移性乳腺癌所致腫瘤性脫發(fā)。不同原發(fā)癌癥類型可致皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率有顯著性別差異,。臨床若懷疑皮膚病變?yōu)槌醢l(fā)或復(fù)發(fā)的癌癥將有助于鑒別診斷,。評(píng)估一個(gè)可疑的皮膚病變,首先是詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查,,必要時(shí)行手術(shù)切除(或活檢)及免疫組化染色?,F(xiàn)在來(lái)看看你是否能準(zhǔn)確診斷以下患者。
病例一
圖 3. 這是一位 52 歲女性,,左前胸壁見(jiàn)蕈狀腫塊(上圖),。腫塊 1 年余,逐漸增大,。??茩z查:初診質(zhì)硬,有惡臭,腋窩淋巴結(jié)約 5 cm 大小,。
此患者最可能的診斷是什么,?
圖 4. 胸部病變表現(xiàn):「鎧甲胸」
答案:轉(zhuǎn)移性乳腺癌
轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者可有多種臨床表現(xiàn),包括局部復(fù)發(fā)的硬性丘疹,、蕈樣腫物,、丹毒樣癌(炎性轉(zhuǎn)移癌);或?yàn)殒z甲型(上圖示「鎧甲胸」),。乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移是女性發(fā)病率最高的皮膚轉(zhuǎn)移癌,。這樣的轉(zhuǎn)移性病變需要組織活檢以及外科醫(yī)師和腫瘤學(xué)家配合以確定 IV 期腫瘤的治療。一般來(lái)說(shuō),,手術(shù)是乳腺癌的主要治療方式,,輔助治療有內(nèi)分泌治療、化療或曲妥珠單抗治療,。
圖 5. 轉(zhuǎn)移性乳腺癌組織的 HE 染色(100x),。轉(zhuǎn)移性乳腺癌典型表現(xiàn)為不規(guī)則導(dǎo)管和膠原束間腫瘤上皮細(xì)胞的延伸。
病例二
圖 6. 一位 67 歲男性,,表現(xiàn)為無(wú)痛性丹毒樣癌,,類似于鎧甲狀癌?;颊哂?BRCA2(乳腺癌易感蛋白 2 型)陽(yáng)性家族史,。乳腺癌可發(fā)生于無(wú)家族史的個(gè)體(平均發(fā)病年齡為 60 歲),也可發(fā)生于一級(jí)親屬中有乳腺癌或卵巢癌病史的個(gè)體(乳腺癌發(fā)生年齡小于 50 歲),,也可發(fā)生于 BRCA1 或 BRCA2 基因突變?nèi)后w,。其中,BRCA2 基因突變?cè)谀行匀橄侔┲懈R?jiàn),。
病例三
圖 7. 61 歲男性,,表現(xiàn)為下頦無(wú)痛性硬結(jié)(上圖)?;颊咴V持續(xù)性干咳數(shù)周,,并有呼吸加快,偶爾出現(xiàn)呼吸時(shí)疼痛,,近期痰中帶血,。患者有吸煙史 30 年,。胸部 X 線見(jiàn)可疑孤立性肺結(jié)節(jié),。
下頦結(jié)節(jié)活檢最可能是什么?
圖 8. 高倍顯微圖像示原發(fā)性肺腺癌,,TTF-1 核染色陽(yáng)性,。IV 期非小細(xì)胞肺癌的治療通常是從肺和鄰近淋巴結(jié)進(jìn)行腫瘤切除,;對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例加用輔助治療。在這種情況下,,全身性治療通常不僅能減少皮膚病變,,而且還使除肺腺癌外的其他腫瘤變小。這就是所謂的腫瘤治療中的異位效應(yīng),。
答案:肺腺癌
病例四
圖 9. 患者 42 年男性,,有 10 年 IIIA 期黑色素瘤(右前臂)病史?;颊弑憩F(xiàn)為頭皮紅色質(zhì)硬結(jié)節(jié)(上圖),。患者最初接受過(guò)局部廣泛切除加右腋窩淋巴結(jié)清掃,,而在治療后選擇不進(jìn)行任何后續(xù)的干擾素α-2b 治療或其他臨床試驗(yàn),。
現(xiàn)在最可能的診斷是什么?
圖 10. 黑色素瘤
答案:黑色素瘤
黑色素瘤導(dǎo)致的皮膚癌癥相關(guān)死亡人數(shù)最多,,并有獨(dú)特的病理生理機(jī)制,黑色素瘤可轉(zhuǎn)移到不同部位,,包括眼睛,、皮膚、胃腸道,、口腔和生殖器黏膜,。當(dāng)有黑色素瘤病史的患者中發(fā)現(xiàn)任何新的皮膚損害,或發(fā)生于黑色素瘤初始治療后的皮膚損害,,臨床上均應(yīng)高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能,。
病例五
圖 11. 63 歲男性,背部多發(fā)結(jié)節(jié),?;颊甙l(fā)燒 3 天,體溫達(dá) 38℃,,1 月內(nèi)體重下降 15 英鎊,。體格檢查見(jiàn)腋窩和鎖骨上淋巴結(jié)明顯腫大。
病變活檢可能是什么,?
圖 12. HE 染色:真皮內(nèi)明顯異型淋巴細(xì)胞(免疫組化染色 CD30,,200x),幾乎所有的腫瘤細(xì)胞 CD30 均陽(yáng)性,。ALK-1 融合蛋白染色陽(yáng)性支持內(nèi)部疾病皮膚轉(zhuǎn)移的診斷,。
答案:皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤
病例六
圖 13. 患者為 53 歲的亞裔男性,為局部進(jìn)展的口腔鱗狀細(xì)胞癌,,上圖見(jiàn)腹部紅斑性結(jié)節(jié),。病變?cè)跀?shù)周內(nèi)即生長(zhǎng)為直徑 5 cm 肉質(zhì)結(jié)節(jié),。
活檢可能會(huì)看到什么?
圖 14. 活檢標(biāo)本的組織病理 HE 染色顯示高分化鱗狀細(xì)胞癌,。高達(dá) 10% 的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌患者可發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移癌,。免疫組化染色通常顯示 CK5/6 和 CK17 陽(yáng)性。
答案:伴表皮生長(zhǎng)因子受體過(guò)表達(dá)的鱗狀細(xì)胞癌
病例七
圖 15. 69 歲男性,,發(fā)現(xiàn)下頦白色小結(jié)節(jié) 3 個(gè)月,,無(wú)咀嚼或吞咽不適。體格檢查:頸部運(yùn)動(dòng)自如,,頸部和鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)腫大,。值得注意的是,患者 2 年前出現(xiàn)鐵粒幼細(xì)胞性貧血及直腸腫瘤,。
從上圖皮膚標(biāo)本的組織學(xué)切片(HE,,200×)看,最可能的診斷是什么,?
圖 16. 免疫組織化學(xué)染色最可能表現(xiàn):CK20 +,、CAM5.2+、CK19+,、CEA+,、Cdx2+ 及 Ber-EP4 +。
答案:結(jié)腸轉(zhuǎn)移性腺癌
病例八
圖 17. 患者女,,54 歲,,訴面部紅斑,長(zhǎng)期疲勞感,,爬樓梯困難并加重,。體檢發(fā)現(xiàn)上下眼瞼淺紫紅色斑片,指間關(guān)節(jié)和掌指骨關(guān)節(jié)背側(cè)紫紅色丘疹,。
這種情況下是什么樣的皮膚表現(xiàn),?它可能預(yù)示著什么?
圖 18. 患者手部皮膚,、指間關(guān)節(jié)病變表現(xiàn),。
答案:皮肌炎
皮肌炎是一種具有特征性皮膚表現(xiàn)的特發(fā)性炎癥性肌病。它是一種系統(tǒng)性疾病,,最常影響皮膚和肌肉,,但也可能會(huì)影響關(guān)節(jié)、食管,、肺和心臟,。皮肌炎偶爾是癌癥的標(biāo)志,但未必是轉(zhuǎn)移癌,。皮肌炎的典型表現(xiàn)為面部紅斑,,以眼瞼淡紫色皮疹為顯著特征,,以及在指背伸肌表面紅色至紫紅色扁平丘疹,通常有指間關(guān)節(jié)受累(上圖:Gottron 丘疹),。
圖 19. 針對(duì) 153 例皮肌炎患者研究顯示惡性腫瘤比例為 8.5%,。惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨皮肌炎患者年齡增大而增加。最常見(jiàn)的惡性腫瘤為卵巢非霍奇金淋巴瘤,、肺癌,、鼻咽癌、胰腺癌,、胃癌和結(jié)腸癌,。患者手背顯示沿光照部位分布的皮肌炎皮疹(上圖),。
病例九
圖 20. 臍部腫塊可能是潛在癌癥或癌癥復(fù)發(fā)的首發(fā)跡象,。臍部轉(zhuǎn)移癌被稱為 Sister Mary Joseph 結(jié)節(jié)(上圖),發(fā)生于約 1%-3% 的腹腔或盆腔惡性腫瘤患者,,男性最常見(jiàn)是胃癌,,女性最常見(jiàn)是卵巢癌。
大約 0.7%-9.0% 的癌癥可出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌,,它通常在原發(fā)癌癥診斷時(shí)或診斷后幾年后出現(xiàn),。醫(yī)生有意識(shí)去處理有腫瘤病史患者的可疑皮損是很關(guān)鍵的,因?yàn)槠つw轉(zhuǎn)移癌可能會(huì)表現(xiàn)為良性外觀,。