視野
對于視物不清的患者,,粗查視野時,,不僅要查上、下,、鼻,、顳(左右)4 個方向;還要查左上,、左下,、右上、右下共 8 個方向,。曾經有顳葉梗塞病人,,有同向象限盲,四向法無異常,,八向法見異常,,后由視野計證實。
眼震
有的書上講左右側視牽引斜角不應超過 70°,,如果過度牽引,,正常人的眼球也可出現持續(xù)時間短暫的所謂終末眼震(疲勞眼震),有的醫(yī)生會將此作為病理性的,。
輻輳反射和調節(jié)反射
國內某著名查體教學片強調檢查輻輳反射時手緩慢從遠處移向近處,,調節(jié)反射時快速移動。其實這并不正確,。
查了幾本資料發(fā)現都強調讓患者先注視遠處,,然后直接注視鼻根前方的近處,有的書上講遠處舉例為遠方的墻,,應該至少有幾米的樣子,,近處的距離不同的書不太一樣,有的說 5-10 cm,,有的說 6-12 英寸(約 15-30 cm),,還有的說 22 cm。
角膜反射
雙眼向一側外上方注視,,檢查者以細棉條自外側輕觸另一眼的角膜部位,,臨床工作中常發(fā)現總會觸及患者白色鞏膜部位。
關于角膜反射的檢查,,神經病學老前輩黃克維教授在《臨床神經病理》一書曾有論述,,他認為中國人眼睛小,其實做角膜反射時很容易碰到睫毛,,他推薦可用吹氣法,,但在現在醫(yī)療環(huán)境下,看來很難實施,,因為可能把唾液吹入病人眼中,。
關于角膜反射,補充一點建議:檢查時,,一手置于患者眼外上方(顳側)晃動手指(目的:使患者上瞼上提,,增大眼裂;同時分散患者注意力,,使其不注意棉簽),,另一手持棉簽(前端棉花拉長拉細)自受試眼鼻側迅速劃過角膜(注意避免接觸睫毛或鞏膜),。這樣做的目的主要是避免患者因看到棉簽接近而反射性(保護性)閉眼——這就不是角膜反射通路了。
聽力
檢查患者聽力時,,伸出一只手到一只耳朵旁,,搓動手指頭發(fā)出聲音并問:有沒有聽到? 可能病人沒聽到也說聽到了,。
正確的做法:面向病人,,雙手同時伸出放到雙耳旁,搓動其中一只手的手指發(fā)出聲音,,問病人,,有沒有聽到?如有,,問其聲音在哪一邊,?
胸鎖乳突肌肌力
查胸鎖乳突肌時,檢查者施加對抗力的位置,,有時我們會順手把自己的手放在患者的下頜骨上對抗,,看到一本查體書強調不應該這樣做,因為這樣有可能會損傷顳下頜關節(jié),,尤其有的患者顳下頜關節(jié)已經有問題,,正確的做法是手放在顴骨上施力。
痛覺檢查
一定要明確患者感知的確實是痛覺,,有的醫(yī)生檢查的時候問患者:「知道嗎,?」或者「扎你了嗎?」,,這樣如果患者僅僅存在觸覺也可能答對,。一定要確認患者有沒有感知到疼痛,并且不同的部位疼痛的程度是否一樣,。正確的方法,,應該是問:「什么感覺?」
關節(jié)運動覺和位置覺
正確的做法應該是從兩側輕輕捏住患者的腳(手)趾(指),,輕輕上下 5° 左右,,正常人一般會很敏感,如果不行再擴大角度,。直接放在拇趾上面向下壓有時可能會給患者額外的信息,。有的書上甚至講應該先查第四腳趾,因為它在皮層的對應區(qū)域最小,,不太敏感,,有助于篩查病變。
髕陣攣和踝陣攣
有的查體書上講髕陣攣應該先向下推動數次(7 年制 8 年制臨床診斷學),再維持適度的推力,,有的人稱踝陣攣也如此檢查,。
其實這樣是誤解了檢查的本義。本質上髕陣攣和踝陣攣是刺激牽張感覺器產生的,,因此一次推動然后維持足夠,。
腹壁反射
查腹壁反射時,,忘記讓患者膝關節(jié)屈曲,,以至腹壁未能完全松弛。此外,,檢查時劃腹壁皮膚時,,一定要由外向內,不能由內向外,。后者可能牽動皮膚引起臍孔偏移,,且與腹壁反射所致的臍孔偏移方向相同,混淆結果,。
吸吮反射
大家在查體中別忘了吸吮反射,,其同義詞為唇反射、噘嘴反射,,它的出現具有一定價值,,提示在橋腦內面神經核以上水平存在雙側皮質延髓束病變,反射弧為三叉神經→橋腦→面神經,。
通??梢娪诩∥s側索硬化、彌漫性腦病和假性球麻痹等,??勺尰颊咻p張雙唇,用扣診錘輕輕叩擊口角外側,,可引起雙唇兩側快速的反射性收縮,,此為陽性。
其它
另外在老年人身上常見的一些正?,F象有時會誤認為是病理性體征,,如:白內障常導致雙側瞳孔不等大,或者有過人工晶體植入術導致瞳孔變形,;牙齒脫落導致鼻唇溝不等或伸舌偏斜等,,臨床工作中需注意鑒別。