韓國 Kim 醫(yī)師近期在 WJG 雜志上就老年 CRC 化療進(jìn)行了綜述,。
治療現(xiàn)狀概述
老年患者生存結(jié)果不佳與很多因素有關(guān),，如經(jīng)濟(jì)條件較差、有限的健康資源和較多并發(fā)癥,。治療不充分可能是導(dǎo)致老年 CRC 生存率低的最主要因素,。治療不充分的原因包括不充分介入性診斷評估、手術(shù)不徹底,、化療強(qiáng)度不足,。
1. 老年 CRC 患者分期不充分，手術(shù)率,、輔助或姑息性化療 / 放療率均下降,。
荷蘭研究顯示 1 年生存的老年 CRC 患者的長期預(yù)后與中年患者相似，說明身體狀態(tài)良好的老年患者可以從較強(qiáng)的治療如手術(shù),、輔助化療 / 放療,、姑息化療中獲益。而身體狀況較差的老年患者治療重點(diǎn)要放在姑息治療上,，生理年齡不應(yīng)當(dāng)是輔助或姑息化療的禁忌,。
2. 缺少老年患者的治療指南可能是治療不充分的重要原因。
老年患者通常不納入臨床試驗(yàn),，因此缺少以證據(jù)為基礎(chǔ)的優(yōu)選治療方案,。臨床醫(yī)師確定老年患者治療方案時(shí)通常是根據(jù)普通人群數(shù)據(jù)進(jìn)行，但這種結(jié)論外推對合并癥多,、認(rèn)識功能下降的老年患者來說是危險(xiǎn)的,。
老年患者的評估
評估治療獲益能否大于并發(fā)癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)，這是老年 CRC 患者治療中需要權(quán)衡的主要問題,。
老年患者意味著與年齡相關(guān)健康問題（如合并癥、殘疾,、生理功能和認(rèn)知功能下降等）的增加和癌癥發(fā)生率增加,，如何正確選擇患者進(jìn)行有效而安全的治療就成為關(guān)鍵。
老年化狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行老年評估（CGA）,，深度評估老年患者的并發(fā)癥,、死亡,、與其生命，以做出正確的治療選擇,。CGA 是預(yù)測老年患者生理功能年齡的重要工具,，評估患者的合并癥、營養(yǎng)狀態(tài),、認(rèn)識功能,、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、用藥史和老年綜合征等,。
CGA 能幫助醫(yī)師為老年患者制定合理治療計(jì)劃,，但耗時(shí)較長，現(xiàn)在也用一種簡單 CGA 進(jìn)行癌癥特異性的老年評估（CSGA）,，評估時(shí)主要涉及 7 個(gè)方面,，包括功能狀態(tài)、合并癥,、用藥史,、認(rèn)知功能、生理狀態(tài),、社會功能與支持,、營養(yǎng)狀態(tài)。
結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療
輔助性化療主要用于 III 期和高危 II 期結(jié)腸癌,，臨床對藥物毒性比較關(guān)注,，因而老年患者較少接受術(shù)后輔助化療?；仡櫺匝芯匡@示只有 55% 老年患者在根治術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)接受了輔助化療,，且隨著年齡增加接受治療的比例迅速下降。
1990 年至 2004 年期間,，術(shù)后 5-FU/LV 是 III 期結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療,，死亡可下降 26%。5-FU/LV 化療在 PFS,、DFS 和 OS 上對老年和青年患者療效相當(dāng)且毒副作用無明顯增加,。口服卡培他濱療效不遜于 5-FU/LV 化療,，且毒副作用更小,。
2004 年 MOSAIC 試驗(yàn)證實(shí) 5-FU/LV 聯(lián)合奧沙利鉑改善 III 期結(jié)腸癌患者的 DFS 和 OS，但對老年患者輔助性 5-FU/LV 聯(lián)合奧沙利鉑是否獲益仍有爭議,?；仡櫺匝芯匡@示 75 歲以上 III 期結(jié)腸癌老年患者治療中加入奧沙利鉑生存獲益很小,；另有研究顯示加入奧沙利鉑對 DFS 和 OS 無明顯改善,；多個(gè)試驗(yàn)結(jié)果亞組分析未顯示奧沙利鉑可使老年患者獲益,，甚至有降低生存的趨勢。
總之,，5-FU/LV 或卡培他濱用于老年患者術(shù)后輔助治療的療效與年輕患者相似,，尚無前瞻性試驗(yàn)證實(shí)含奧沙利鉑方案對老年患者有益，但對于 70 歲以上患者是否進(jìn)行含奧沙利鉑方案化療需要個(gè)體化考慮,。
直腸癌的輔助放化療
年輕局部進(jìn)展期直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式是聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù),、放療和化療。臨床對綜合治療的獲益關(guān)注度不及相關(guān)并發(fā)癥,，因而老年患者較少采用這種聯(lián)合治療模式,。
研究顯示直腸癌圍手術(shù)期放療能減少局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但放療相關(guān)的非癌癥相關(guān)死亡（如心血管疾病,、放射性腸炎,、高血壓等）率較高。
目 前尚無老年直腸癌圍手術(shù)期放化療的隨機(jī)研究結(jié)果,?；仡櫺匝芯勘砻餍g(shù)前放化療增加 70 歲以上患者保肛手術(shù)機(jī)會，但關(guān)于耐受性結(jié)果有爭議,。有研究認(rèn)為老年患者的耐受性和治療反應(yīng)與年輕患者相似,，但也有研究表明大部分老年患者需提早結(jié)束治療、 或治療中斷或降低治療劑量,。這表明老年直腸癌患者進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)要更謹(jǐn)慎,。
生理年齡并不是老年患者不能接受直腸癌治愈性治療的限制因素，推薦老年患者要多學(xué)科協(xié)作實(shí)行個(gè)體化治療,。對醫(yī)學(xué)狀態(tài)允許的老年患者應(yīng)考慮使用對年輕患者有效的聯(lián)合治療模式,。
轉(zhuǎn)移性 CRC 的姑息化療
過去 10 年里，由于生物靶向藥物的出現(xiàn),、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,，轉(zhuǎn)移性 CRC 治療飛速發(fā)展。現(xiàn)代轉(zhuǎn)移性 CRC 化療包括各種活性藥物如 5-FU/LV,、卡培他濱,、伊立替康、奧沙利鉑,、西妥昔單抗,、貝伐單抗、帕尼單抗,、阿柏西普和瑞格非尼,。
細(xì)胞毒化療
細(xì)胞毒化療是轉(zhuǎn)移性 CRC 的主流治療手段，多個(gè)研究證實(shí)老年患者聯(lián)合化療有效且耐受良好,。
5-FU/LV 和卡培他濱是應(yīng)用最廣的 2 種藥物,，老年患者的耐受性與療效都不遜于年輕患者。
伊立替康可用于轉(zhuǎn)移性 CRC,，研究表明老年對伊立替康治療的 OS 和 PFS 無影響,，但增加 3/4 級腹瀉和中性粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)，使用此藥應(yīng)謹(jǐn)慎,。
還有研究證實(shí)無論是老年還是年輕患者,，伊立替康聯(lián)合 5-FU/LV 或卡培他濱的 ORR 和 PFS 優(yōu)于 5-FU/LV 或卡培他濱治療，而且毒性似乎也沒有明顯增加,。
奧沙利鉑方案如 FOLFOX,、XELOX 或伊立替康 + 奧沙利鉑，對轉(zhuǎn)移性 CRC 有效,。但對老年患者治療中加入奧沙利鉑,，似不改善 PFS，為盡量減少毒性可以采取 stop-and-go 策略,。
總之,，大部分試驗(yàn)顯示姑息性細(xì)胞毒治療對老年患者轉(zhuǎn)移性 CRC 的療效和毒性與年輕患者相似。對 PS 評分好的老年患者要考慮聯(lián)合化療,，而對體力狀態(tài)不佳的老年患者可以采用單藥或是 stop-and-go 策略治療以減少毒性,。
靶向治療
靶向治療明顯改善各種惡性腫瘤的治療結(jié)果，已有研究評估貝伐單抗,、西妥昔單抗,、帕尼單抗治療老年轉(zhuǎn)移性 CRC 的療效。
傳統(tǒng)化療中加入貝伐單抗能明顯改善 65 歲以上患者的 PFS 和 OS,，但也增加動(dòng)脈血栓事件（ATEs）,，其它毒副作用沒有明顯增加。貝伐單抗聯(lián)合卡培他濱就是有效且耐受良好的一個(gè)方案,。
在試驗(yàn)研究中西妥昔單抗和帕尼單抗較少用于老年患者一線治療轉(zhuǎn)移性 CRC,，可以單藥或是與伊立替康聯(lián)合治療老年患者，有效性不遜于年輕患者?，F(xiàn)有研究表明 KRAS 無突變意味著更高的治療反應(yīng)率與 PFS,，因此需要治療前明確 KRAS 狀態(tài)。
靶向治療老年轉(zhuǎn)移性 CRC 患者看起來非常有前景,，因?yàn)橛行院?，且毒副作用少于傳統(tǒng)細(xì)胞毒化療。但是因?yàn)榘邢蛑委熌軐?dǎo)致一些特殊的毒副反應(yīng),，使用時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)控,、早期發(fā)現(xiàn)毒性。
結(jié)語
盡管 CRC 是導(dǎo)致老年癌癥相關(guān)死亡的主要原因,，但老年患者常常不被納入臨床試驗(yàn),，分期和治療也不充分,。老年本身并不是輔助或姑息治療的限制因素，要仔細(xì) CGA 評估后決定治療方案,。所有患者的處理都要在多學(xué)科協(xié)作環(huán)境下,，治療要個(gè)體化。
5-FU/LV 和卡培他濱作為老年 III 期結(jié)腸癌的輔助治療,，與年輕患者一樣受益,，不增加毒性；聯(lián)合治療仍有爭議,，但聯(lián)合治療模式可謹(jǐn)慎用于局部進(jìn)展期老年直腸癌患者,；轉(zhuǎn)移性 CRC 老年患者可考慮聯(lián)合化療，對體弱老年患者可采用單藥或 stop-and-go 策略,；靶向治療有效且毒性較低,，也可用于老年轉(zhuǎn)移性 CRC。
需要更多的研究來制定以證據(jù)為基礎(chǔ)的老年 CRC 治療指南,。
