股骨頸骨折的 Pauwels 分型，圖片引自 J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1654-9.

如上圖所示,，美國學(xué)者 Liporace 教授等曾在 JBJS 發(fā)表研究,， Pauwels 分型 3 型的股骨頸骨折，使用 3 枚空心加壓螺釘固定,，盡管做到了及時手術(shù),、良好復(fù)位、確切固定,，不愈合率高達(dá) 19%,；而應(yīng)用 DHS 等角穩(wěn)定裝置固定不愈合率僅為 8%。

Pauwels 分型

1935 年,，張力帶骨折固定原理的提出者,，F(xiàn)riedrich Pauwels 教授以德文發(fā)表了第一種基于生物力學(xué)的股骨頸骨折分型方法，他認(rèn)為骨折線與水平面形成的夾角（Pauwels 角）影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性和預(yù)后,。根據(jù) Pauwels 角的大小,，他將股骨頸骨折分為 3 型: 1 型（Pauwels 角 ＜ 30°）；2 型（Pauwels 角 30°-50°）; 3 型（Pauwels 角 > 50°）,。

這一分型被翻譯為英文并在歐美國家傳播的過程中,，出現(xiàn)混亂，各分型的數(shù)值不統(tǒng)一。1973 年 Pauwels   教授在其專著中澄清,，2 型的 Pauwels 角上限為 50°,，3 年后該文被翻譯成英文。

如圖所示,，骨折線越趨于水平,，骨折端承受的壓應(yīng)力越大，剪切應(yīng)力越??；而骨折線越趨于垂直，骨折端承受的剪切應(yīng)力就越大,。

Pauwels 3 型骨折空心釘內(nèi)固定失敗率高

Pauwels 3 型骨折移位的力學(xué)分析示意圖

Pauwels 3 型骨折 3 枚空心釘內(nèi)固定,，復(fù)位滿意后，部分螺紋空心加壓螺釘加壓固定,，加壓方向與螺釘縱軸方向一致

由于骨折線趨于垂直,，剪切應(yīng)力作用下，斷端分離,，螺釘松動退出,，內(nèi)固定失效

Pauwels 3 型骨折首選 DHS 等角穩(wěn)定裝置

簡單復(fù)習(xí)一下 DHS 的手術(shù)步驟。

復(fù)位達(dá)成以后,，緊貼股骨頸前側(cè),，與股骨頸軸線平行向股骨頭內(nèi)打入一枚導(dǎo)針，避免在股骨頸內(nèi)反復(fù)調(diào)整角度和方向

如果閉合復(fù)位困難,，應(yīng)果斷切開,，股骨頸骨折的解剖復(fù)位遠(yuǎn)比手術(shù)本身的創(chuàng)傷更重要。切開關(guān)節(jié)囊以后直視下復(fù)位,，可向股骨頭內(nèi)打入克氏針作為操縱桿輔助復(fù)位,，并可用骨鉤牽拉大轉(zhuǎn)子適當(dāng)過牽骨折端

注意選擇頸干角匹配的導(dǎo)向器，否則擴(kuò)孔完畢置入 DHS 鋼板時,，鋼板與股骨干外側(cè)壁之間可能存在難以消除的間隙,，無法貼合。導(dǎo)針置入深度以距股骨頭軟骨下 5 mm 為宜

測深時注意測深器務(wù)必緊靠股骨外側(cè)皮質(zhì),，測得深度減去 10 mm 即為螺釘長度

年輕患者骨質(zhì)量較好,，推薦攻絲，螺釘擰入后手柄應(yīng)與股骨干平行,，否則鋼板可能無法置入

必要時可加用 1-2 枚防旋螺釘,，注意防旋導(dǎo)針應(yīng)在主釘擴(kuò)孔攻絲之前置入，平行主釘

總的來說,，股骨頸骨折線越趨于垂直,，選擇空心釘出現(xiàn)手術(shù)失敗的風(fēng)險越大,，建議選用 DHS 等角穩(wěn)定裝置。