約 20% 的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療,。包括復(fù)雜的骨折,，漂浮肩，肱骨頭劈裂骨折,，血管損傷及病理性骨折,。對(duì)以下 5 種情況手術(shù)治療獲益較大：1，骨折合并大轉(zhuǎn)子移位超過 1 cm,；2,，肱骨頭 - 干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折,；3,，骨折內(nèi)翻或外翻畸形超過 30 度；4,，骨折脫位,；5，骨折,，關(guān)節(jié)面骨折塊和結(jié)節(jié)相連移位等病例手術(shù)治療可以獲得收益,。
在一項(xiàng)比較手術(shù)和非手術(shù)治療肱骨近端骨折的隨機(jī)對(duì)照研究中，作者發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后患者的生活質(zhì)量和肩關(guān)節(jié)功能均有所提高,；但是相對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá) 30%,。在一項(xiàng)比較非手術(shù)治療和鎖定板治療的隊(duì)列研究中 Sander 教授等發(fā)現(xiàn)在非手術(shù)治療組 ASES 評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更好，此外,，在手術(shù)治療組,，所需要的手術(shù)次數(shù)往往大于人均一次。
Hauschild 教授對(duì)比手術(shù)和保守治療的研究發(fā)現(xiàn),，手術(shù)治療在傷后 3 月時(shí)疼痛控制更好,，而在傷后 6 月和 12 月時(shí)，疼痛相似,。手術(shù)治療組內(nèi)翻畸形更少,。
2. 單獨(dú)的肱骨大結(jié)節(jié)骨折
這類骨折通常容易漏診，這類骨折要進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷需包括四個(gè)位置的 X 片（前后,，外旋,，外側(cè)胸廓出口位，外側(cè)腋位片）,。無移位或微小移位（<3 mm）的肱骨近端骨折可以通過保守治療治愈,。
Plarzer 教授等報(bào)道 135 例肱骨大結(jié)節(jié)無移位或微小移位骨折保守治療后 97% 的患者功能預(yù)后良好。其余 3% 患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),。有肩關(guān)節(jié)脫位的患者,，若肱骨大結(jié)節(jié)骨折無移位,，則保守治療效果也較好。若肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位普通人超過 5 mm,，或者運(yùn)動(dòng)員超過 3 mm,，則需要行手術(shù)治療預(yù)防骨折不愈合，肩峰撞擊和外旋丟失,。
文獻(xiàn)報(bào)道,，約 80% 的肱骨大結(jié)節(jié)移位患者經(jīng)手術(shù)治療后可以獲得較好的功能預(yù)后。關(guān)節(jié)鏡輔助下大結(jié)節(jié)骨折固定術(shù)的效果也較好,。
3. 肱骨小結(jié)節(jié)骨折
在早期的骨折評(píng)估中可能會(huì)遺漏掉小結(jié)節(jié)的骨折,。手術(shù)治療急性損傷的小結(jié)節(jié)效果較好,；在慢性損傷的病例中,，需先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉以獲得較好的功能儲(chǔ)備，而后才能進(jìn)行手術(shù)治療,。
Ogawa 教授等報(bào)道 10 例肱骨小結(jié)節(jié)骨折（6 例急性,，4 例慢性），其中 5 例（3 例急性,，2 例慢性）行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,，4 例功能預(yù)后較好；非手術(shù)治療的 5 例患者,，功能預(yù)后也較好,。
Robinson 教授等報(bào)道 17 例手術(shù)治療的患者，術(shù)后 6 月骨折愈合,，僅 1 例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬,，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡松解后功能改善。術(shù)后 1 年平均 Constant 評(píng)分為 95 分,，在術(shù)后 2 年時(shí)肩關(guān)節(jié)功能仍不錯(cuò),。
4. 外科頸和多部分骨折
移位肱骨外科頸骨折，三部分,，四部分骨折在不同人群中治療方案不同,，主要取決于骨質(zhì)量。微小移位的股骨頸骨折可以通過保守治療治愈,。但是,，骨折移位大于 1 cm，成角大于 45°的病例需通過手術(shù)固定治療,。在一項(xiàng)橫斷面研究中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)開放復(fù)位鋼板固定是治療中年肱骨近端骨折較為普遍的選擇,。在老年人群中，所有治療方案（經(jīng)皮內(nèi)固定,，鋼板,，半髖關(guān)節(jié)）選擇比例相似,。
基于骨折形態(tài)，骨質(zhì)量,，患者等相關(guān)因素可以選擇多種手術(shù)方案,，大體可分為兩種，包括內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換,。選擇內(nèi)固定治療時(shí),，需要充分評(píng)估骨折斷端的骨密度和患者年齡。實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位,，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性非常重要,，因其會(huì)從很大程度上影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后。肱骨矩粉碎的患者術(shù)后功能預(yù)后較差,。肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后的效果不取決于固定技術(shù),，初始移位程度或者成角程度。
（1）鎖定鋼板
非鎖定鋼板固定骨折端的作用主要是鋼板和骨面間的摩擦力,，而骨質(zhì)量較差會(huì)導(dǎo)致高松動(dòng)率和鋼板失敗率,，這一特點(diǎn)限制了非鎖定板在骨科臨床中的應(yīng)用。Lill 等人認(rèn)為,，低剛度的鋼板較剛度高的鋼板更適合骨質(zhì)疏松骨折患者的固定,。但是，開放骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨頭劈裂骨折,；壓縮性骨折,，累及頭部超過 40% 的病例；某些骨折脫位的病例中的治療效果可能并不讓人滿意,。骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折,，肱骨頭呈蛋殼樣改變，在軟骨下骨置入螺釘可以最大限度的增加把持力,。
對(duì)三,，四部分骨折，獲得良好功能最重要的方式是初始頭干角復(fù)位,。Agudero 等人研究發(fā)現(xiàn),，肱骨頭螺釘切出最為常見的原因是肱骨頭的內(nèi)翻（頭干角小于 120 度）。Hirschmann 等人建議在肱骨近端骨折塊至少有五枚以上螺釘才能達(dá)到骨折的牢靠固定,。螺釘切出肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)在老年人群中較為多見,，螺釘切出可能和骨折類型相關(guān)，在肱骨解剖頸骨折,，骨皮質(zhì)邊緣殘留小于 15 mm 的病例中較為多見,。
（2）髓內(nèi)釘（Nailing）
髓內(nèi)釘應(yīng)用于肱骨近端骨折治療的時(shí)間較晚。髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的進(jìn)步,，如髓內(nèi)釘近端拓寬,，加入多向鎖定螺釘?shù)忍卣魇沟秒殴穷^的固定成為可能,。髓內(nèi)釘治療的優(yōu)點(diǎn)是最小的軟組織剝離；但其缺點(diǎn)也非常明顯,，包括肩關(guān)節(jié)疼痛,，肩袖相關(guān)問題，在固定四部分骨折時(shí)較為困難等,。
肱骨近端髓內(nèi)釘在治療 AO A 型和 B 型骨折中較為有效,，C 型骨折因累及關(guān)節(jié)面，很難通過單純的髓內(nèi)釘固定達(dá)到關(guān)節(jié)面的復(fù)位,。很多學(xué)者建議,，以下病例不適合髓內(nèi)釘治療：對(duì)肱骨頭骨折塊較小、粉碎的四部分骨折,、肱骨頭劈裂,、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨折后 7-10 天才就診,。Nanda 等人研究發(fā)現(xiàn),，肱骨近端髓內(nèi)釘固定后其抗扭轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性好于鋼板固定。
（3）髓內(nèi)針（Intramedullary Pinning）
髓內(nèi)針治療兩部分骨折是一種相對(duì)微創(chuàng)的方法,。通過肱骨髁間逆行置釘將遠(yuǎn)、近端骨折固定可以獲得較好的效果,。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),，肱骨近端骨折使用髓內(nèi)針和近端鎖定板固定能取得類似的效果，但近端鎖定板固定后骨折位置維持更好,。
（4）經(jīng)骨縫合技術(shù)（TOST）
Dimakopoulus教授等報(bào)道經(jīng)骨縫合技術(shù)治療肱骨近端四部分骨折,，三部分骨折和兩部分骨折或者單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折。但該技術(shù)不能應(yīng)用于肱骨外科頸骨折,，肱骨頭劈裂,，四部分移位，骨折時(shí)間超過 6 周的病例中,。作者報(bào)道,，采用 TOST 治療方法，術(shù)后 12 月肩關(guān)節(jié) Constant 評(píng)分 91 分,。最常見的并發(fā)癥是移位骨折,，其次是缺血性壞死。
（5）經(jīng)皮克式針固定
這一固定方法是創(chuàng)傷較小的方法（圖 4）,。缺點(diǎn)是透視時(shí)間較長(zhǎng),，制動(dòng)時(shí)間也較長(zhǎng)。對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,，不能閉合復(fù)位,，內(nèi)側(cè)肱骨矩或者干骺端粉碎,，術(shù)后無法制動(dòng)的患者，該方法不適用,。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮克式針固定約 70% 的患者可以獲得較好臨床功能,。兩部分骨折比三部分骨折效果更好。最常見的錯(cuò)誤是克式針穿入太內(nèi)側(cè)而不能很好的把持肱骨頭骨折塊,。加用磷酸鈣骨水泥可以增加裝置穩(wěn)定性（表 6）,。
圖 4：經(jīng)皮克式針置釘?shù)陌踩珔^(qū)域。固定大結(jié)節(jié)骨折塊的克式針需斜向下置入肱骨頭內(nèi)側(cè)邊緣下方 2 cm 處以保護(hù)肱動(dòng)脈旋后支,，在置入克式針時(shí),，肢體外旋可以保護(hù)腋神經(jīng)。斜向上的克式針置入進(jìn)針點(diǎn)為肱骨外側(cè),，2 倍肱骨頭最高點(diǎn)至肱骨頭下方關(guān)節(jié)面連線距離,，從外側(cè)置入，可以避免損傷腋神經(jīng),。肱骨前側(cè)無絕對(duì)的安全區(qū)域,。
表 6：肱骨近端骨折固定陷阱
對(duì)骨折移位判斷錯(cuò)誤
對(duì)肱骨頭血供判斷錯(cuò)誤：并非所有四部分骨折會(huì)發(fā)生骨缺血性壞死
骨折部位的骨質(zhì)疏松和粉碎程度評(píng)估錯(cuò)誤
肱骨大結(jié)節(jié)復(fù)位不良
低估了肱骨干內(nèi)旋的程度，在制動(dòng)時(shí)內(nèi)旋康復(fù)鍛煉
關(guān)節(jié)置換術(shù)
半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年或者骨折發(fā)現(xiàn)較晚的患者是一個(gè)治療的選擇（表 7）,，對(duì)年輕肱骨頭缺血或者無法進(jìn)行骨折重建的病例,，也可以作為一個(gè)備選方案。Neer首先提出對(duì)肱骨近端骨折患者將關(guān)節(jié)置換作為一個(gè)選擇,，自此之后,，關(guān)節(jié)置換成為了無法重建的肱骨頭骨折治療的一個(gè)標(biāo)桿。肱骨頭置換的短期效果較好,，但長(zhǎng)期效果存在爭(zhēng)議,。
表 7：半肩置換和反肩置換的指征
半肩置換
反肩置換
醫(yī)學(xué)情況穩(wěn)定，能耐受手術(shù)
對(duì)功能要求較低
患者有積極康復(fù)鍛煉的愿望
嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥
無法固定的三或四部分骨折
肩袖撕裂
肱骨頭撕裂骨折,，超過 40% 的關(guān)節(jié)面
無法復(fù)位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折
患者活動(dòng)度高
半肩關(guān)節(jié)置換失敗
骨質(zhì)疏松
肱骨頭壞死
肩關(guān)節(jié)置換的禁忌癥
合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病
運(yùn)動(dòng)度較少
感染
腋神經(jīng)麻痹或者年輕患者,，骨量?jī)?chǔ)備較好
過去三十年，肱骨頭置換術(shù)技術(shù)得到了極大的發(fā)展,，從第一代的 monoblock 假體到第三代假體,，可以調(diào)整偏心距和傾斜，并為肱骨結(jié)節(jié)固定提供附著點(diǎn),。但是需要強(qiáng)調(diào)的是,，肱骨近端肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果要差于內(nèi)固定的患者，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果好壞和肱骨頭的高度和偏距關(guān)系非常大,。
此外,，選用骨水泥型肱骨假體可以保證初始穩(wěn)定性，大小結(jié)節(jié)需固定以確保愈合。除肱骨頭假體高度和結(jié)節(jié)位置外,，患者年齡,，骨折愈合，術(shù)后康復(fù)等因素均會(huì)影響骨折的功能預(yù)后,。肱骨近端骨折固定的總體效果要好于關(guān)節(jié)置換,，所以應(yīng)該成為骨折治療的首選方案。
對(duì)有骨質(zhì)疏松的患者,，肱骨大結(jié)節(jié)移位和骨折不愈合等會(huì)限制肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能,。反式肩關(guān)節(jié)置換在有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或者肩袖周圍肌肉附著點(diǎn)嚴(yán)重撕裂的患者中能取得較好的效果（表 7）。反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)允許患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,，無需過多的保護(hù),。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和半肩置換術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)并無明顯的效果差別,，但在術(shù)后 5 年時(shí),，反式肩關(guān)節(jié)效果的 Oxford 評(píng)分要好于半肩置換。
反式肩關(guān)節(jié)置換時(shí)會(huì)發(fā)生的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限可以通過偏距外移,，將反肩的肩胛盂部半球假體放置偏下,，增加假體傾斜和頸干角超過 150 度等方法來避免。背闊肌肌腱止點(diǎn)轉(zhuǎn)移可以增加患肢的外旋范圍,。反肩置換術(shù)后的平均 Constant 評(píng)分在 55-65 之間,，但疼痛緩解率很好，是老年患者肱骨近端骨折后關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)較好的選擇方案,。
反肩置換也可用于內(nèi)固定治療失?。ㄈ绻钦鄄挥希蠼Y(jié)節(jié)骨折塊吸收,，骨折畸形愈合，肩袖嚴(yán)重?fù)p傷,，盂肱關(guān)節(jié)炎,，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，骨量?jī)?chǔ)備較差等）,，或者初次半肩置換失敗的病例中,，對(duì)初次半肩置換失敗，低 Constant 評(píng)分,，活動(dòng)度降低的病例,，反肩置換似乎取得的效果更好。
反肩置換的并發(fā)癥包括感染,，松動(dòng),，肱骨干骨折，腋神經(jīng)損傷,，脫位,，異位骨化,，肱骨側(cè)假體松動(dòng)。
特殊情況
1. 骨折脫位
肱骨頭骨折脫位常導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂的損傷和肱骨頭缺血性壞死,。股骨頭的壓縮性骨折（Hill-Sachs 和反 Hill-Sach 損傷）,，肱骨外科頸骨折或者大結(jié)節(jié)撕脫性骨折也可以發(fā)生在近端骨折移位中。若骨折移位累及解剖頸,，則患者較容易出現(xiàn)肱骨頭的缺血性壞死,。既往觀點(diǎn)，半肩置換術(shù)是治療首選方案,；但是現(xiàn)在的觀點(diǎn)是,，應(yīng)該首先嘗試內(nèi)固定。
Robinson 教授將骨折后脫位分為三個(gè)類型,，前脫位分為兩個(gè)類型,，發(fā)現(xiàn)骨折后脫位的病例采取切開復(fù)位內(nèi)固定可以獲得較好的療效，僅有少部分患者會(huì)出現(xiàn)肱骨頭壞死和盂肱關(guān)節(jié)炎,。前脫位的病例,，I 型建議采用切開復(fù)位內(nèi)固定；II 型,，年齡大于 60 歲者,，采用半肩置換。而年齡小于 60 歲的 II 型骨折治療方案需個(gè)體化制定,。
2. 肱骨頭劈裂骨折
肱骨頭劈裂骨折往往導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)的肱骨頭壞死和關(guān)節(jié)融合,，此種病例應(yīng)首選關(guān)節(jié)置換。
3. 外翻嵌插骨折
外翻嵌插骨折在肱骨近端骨折中是一種較為特殊的類型,。此種骨折預(yù)后相對(duì)較好,。按其是否累及關(guān)節(jié)面，可以分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種,。骨折治療方案主要取決于骨折類型,。
總結(jié)
肱骨近端骨折治療是臨床中較為常見的疾病。新的手術(shù)技術(shù)和更好的設(shè)備可以為患者的治療提供更佳的方案,。部分這類骨折的患者保守治療也可以獲得較好的療效,。手術(shù)治療的目的是縮短患者的制動(dòng)時(shí)間，但手術(shù)治療也會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,。每種治療骨折的方法都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),。仔細(xì)的規(guī)劃患者手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)損傷機(jī)制充分的認(rèn)識(shí)和合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉等措施會(huì)改善這一骨折的預(yù)后,。
