現(xiàn)在普遍較為接受的觀點(diǎn)是，對 33.A3 型骨折或者不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折,，治療最佳方案是髓內(nèi)固定裝置,；而 DHS 相較髓內(nèi)釘，其在治療穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折方面的效果更好,，并發(fā)癥更少,。但過去數(shù)十年間，髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折從先前的不足 10% 上升到現(xiàn)如今的 60% 以上,。
近期的一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)在治療髖關(guān)節(jié)囊外性骨折方面使用髓內(nèi)釘可以獲得更好的臨床功能預(yù)后,。并且生物力學(xué)研究還表明，其在治療關(guān)節(jié)囊外不穩(wěn)定性骨折方面具有較多優(yōu)勢,，如反斜行骨折,，后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，骨折外側(cè)壁粉碎等相關(guān)病例,。
長短比較
髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折時通常采用順行置入,。早期髓內(nèi)釘較多采用短釘設(shè)計，髓內(nèi)釘長度在股骨峽部以上,，而到 80 年代后期,，則采用了長釘設(shè)計，髓內(nèi)釘長度跨過峽部,，到達(dá)股骨髁上水平,。目前臨床上對髓內(nèi)釘?shù)拈L短選擇尚無肯定結(jié)論。
有學(xué)者認(rèn)為,，長髓內(nèi)釘再骨折的概率要小于短髓內(nèi)釘,，提供的穩(wěn)定性更好。Norris 教授等完成的針對 13568 例轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),，長髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折理論上優(yōu)勢和短髓內(nèi)釘間并沒有顯著差異,。
Okcu 教授等完成的一項研究比較了兩種髓內(nèi)釘，發(fā)現(xiàn)短,、長髓內(nèi)釘在手術(shù)時間,、再手術(shù)率、螺釘切出,、淺部或深部感染,、骨折不愈合、住院周期,、死亡率,、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分等方面無差異，長髓內(nèi)釘組手術(shù)中的透視次數(shù)更多,。
Kleweno 教授等比較了四種不同類型的髓內(nèi)釘發(fā)現(xiàn),，不同長度髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定周圍骨折（短 2.7%，長 1.5%）,，再手術(shù)率（短 3.2%,，長 3.5%）無顯著差異,。兩組患者再手術(shù)的主要原因是螺釘切出。作者認(rèn)為,，短或長髓內(nèi)釘在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面的效果無顯著差異,。
Hou 教授等回顧性分析了長、短髓內(nèi)釘治療非反斜行轉(zhuǎn)子間骨折的效果,。長,、短髓內(nèi)釘組除手術(shù)時間和出血量存在差異外，其他指標(biāo)方面均無顯著差異,。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,。
Boone 教授等對 201 例 A.1、A.2 型病例進(jìn)行回顧性分析,。長髓內(nèi)釘?shù)幕颊呤中g(shù)時間較長,，輸血量較多，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異,。
Vaughn 教授等對 256 例轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重固定失敗的發(fā)生率在長,、短髓內(nèi)釘中基本相似，但使用長髓內(nèi)釘次要并發(fā)癥發(fā)生率稍高,。
基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料,，在沒有出現(xiàn)重大技術(shù)進(jìn)步前，對需要較長工作距離的病例首選長髓內(nèi)釘,，較長工作距離的病例包括：骨折粉碎延伸至轉(zhuǎn)子下,，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病例，有轉(zhuǎn)移性病灶,，或者股骨干有病變需要對股骨干進(jìn)行保護(hù),。
末端鎖定或非鎖定
使用長、短髓內(nèi)釘固定進(jìn)行鎖定或非鎖定固定治療轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得良好的效果,。
髓內(nèi)釘?shù)墓δ茴愃朴趦?nèi)固定夾板,，固定后可促進(jìn)骨折愈合。髓內(nèi)釘早期承擔(dān)負(fù)重最高,，而后隨著骨折愈合,，負(fù)重逐漸轉(zhuǎn)移至股骨側(cè)。髓內(nèi)釘?shù)呢?fù)重情況取決于骨折類型和骨折復(fù)位程度,。經(jīng)過擴(kuò)髓和遠(yuǎn)端鎖釘可將生理負(fù)荷轉(zhuǎn)移至股骨近端和遠(yuǎn)端,。
如遠(yuǎn)端無鎖定釘，則髓內(nèi)釘可使肢體負(fù)荷沿著軸向通過骨折斷端轉(zhuǎn)移至股骨側(cè),。骨折固定后,，若骨折斷端骨皮質(zhì)有接觸，則近端的應(yīng)力可以通過接觸的骨皮質(zhì)間傳遞,；但若骨折斷端間皮質(zhì)無接觸,，則軸向應(yīng)力完全通過髓內(nèi)釘傳遞,，較容易出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖定釘周圍骨皮質(zhì)的疲勞斷裂，并影響骨折愈合,。
遠(yuǎn)端鎖定釘在軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的病例中可以維持骨折斷端長度,，預(yù)防患肢縮短，增加骨折斷端的穩(wěn)定性,，允許術(shù)后早期開始鍛煉。
現(xiàn)有文獻(xiàn)報道無論從臨床或者生物力學(xué)角度均有報道髓內(nèi)釘固定轉(zhuǎn)子間骨折不進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定可以獲得較好的效果,。
Rosenblum 教授等評估了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定與否對近端應(yīng)力分布的影響,。共 8 對股骨尸體標(biāo)本，制備成兩部分穩(wěn)定和四部分不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折模型,，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端采用鎖定或非鎖定固定,，軸向施加 1800N 的應(yīng)力，作者發(fā)現(xiàn),，遠(yuǎn)端鎖定并不改變股骨近端的應(yīng)力類型,，但該研究并沒有對動力鎖定和骨折斷端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力等進(jìn)行考察。
Kane 教授等評估了穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折模型的旋轉(zhuǎn)剛度,。鎖定釘提供的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性要好于非鎖定模型,，對應(yīng)的其對抗扭力的能力則有所降低。非鎖定和動力鎖定裝置在扭力作用下發(fā)生致命性失敗的概率基本接近,，形變能力較好,。
后期出現(xiàn)了角度穩(wěn)定性髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖定釘交叉鎖定,，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的鎖定孔大小略大于鎖定釘直徑防止鎖定和髓內(nèi)釘出現(xiàn)冷焊接,。Citak 教授等研究發(fā)現(xiàn)，若患者有骨質(zhì)疏松,，則這種設(shè)計會造成股骨固定后出現(xiàn)超過 15 度的旋轉(zhuǎn),。但這一種類的髓內(nèi)釘可能造成骨折延遲愈合或不愈合，因?yàn)槠鋾拗乒钦蹟喽碎g的負(fù)荷分享,，造成髓內(nèi)釘間的應(yīng)力負(fù)荷,。
股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定除了會增加遠(yuǎn)端應(yīng)力導(dǎo)致后期的內(nèi)固定斷裂，還會增加遠(yuǎn)處軟組織激惹,，置釘部位的再骨折,。在置釘?shù)倪^程中，還有潛在損傷臨近血管的風(fēng)險,。
作者總結(jié),，股骨遠(yuǎn)端鎖定釘在轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用的病例主要是：
1，嚴(yán)重粉碎性骨折,；2,，轉(zhuǎn)子下骨折延伸至較遠(yuǎn)處,；3，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,；4,，股骨干部位有擴(kuò)張，遠(yuǎn)端不鎖定容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘在股骨干髓腔內(nèi)擺動產(chǎn)生疼痛,；5,，或者因?yàn)楣晒情L度縮短，軸線排列不佳,，旋轉(zhuǎn)畸形等原因出現(xiàn)的骨折不愈合等情況,。
髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折時釘 - 骨界面的生理應(yīng)力包括；剪切力,，髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè)的壓力部分,，外側(cè)的張力部分。在一個行走周期內(nèi),，股骨頭負(fù)重的人體重量至少是人體的 3 倍體重,。髓內(nèi)釘負(fù)荷的重量主要取決于骨折類型和復(fù)位程度。
若骨折斷端有骨皮質(zhì)接觸,，則大部分的骨折端應(yīng)力可以通過骨皮質(zhì)端傳遞,，但是若無骨皮質(zhì)接觸，則骨折端的應(yīng)力主要由髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘傳遞,。由此就產(chǎn)生了相關(guān)問題,，在使用髓內(nèi)釘時如何確定骨折愈合所需要的軸向和旋轉(zhuǎn)力矩的閾值？采用斷釘或者遠(yuǎn)端不鎖定能不能達(dá)到這個閾值,？
此外,，股骨近端骨折固定的主要目標(biāo)是讓患者在術(shù)后早期進(jìn)行全負(fù)重鍛煉，因此能獲得良好負(fù)荷支撐的骨 - 內(nèi)固定界面是臨床固定轉(zhuǎn)子間骨折時的主要目標(biāo),。
第一代短髓內(nèi)釘周圍骨折的發(fā)生率較高約 5%-23%,，主要和髓內(nèi)釘尾端和后外側(cè)骨皮質(zhì)相接觸、髓內(nèi)釘外翻放置,、髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端直徑大,、材料剛度較大、髓腔準(zhǔn)備較差,、遠(yuǎn)端置釘技術(shù)粗糙等相關(guān),，為了降低短髓內(nèi)釘周圍骨折發(fā)生率，臨床醫(yī)生開始傾向使用較長的髓內(nèi)釘,。使用較長髓內(nèi)釘后,，跨度較長，可以相應(yīng)的降低扭轉(zhuǎn)應(yīng)力。但長髓內(nèi)釘也存在遠(yuǎn)端鎖定困難,，透視時間增多,，出血量增多等情況。
隨著技術(shù)的改進(jìn)和材料科學(xué)的發(fā)展,，髓內(nèi)釘?shù)闹圃旌蜕a(chǎn)已經(jīng)有了極大的改進(jìn),，更符合人體解剖學(xué)特征，如頸干角基本接近,，有股骨前弓,，直徑接近人體髓腔直徑等。但遺憾的是,，目前學(xué)界的研究結(jié)論并沒有證明髓內(nèi)釘較 DHS 在治療穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折方面的優(yōu)勢,。
回到開篇提到的問題，盡管目前臨床上研究發(fā)現(xiàn),，使用長，短髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折在并發(fā)癥發(fā)生率上基本接近,，但需要注意上述結(jié)論沒有證據(jù)等級高的結(jié)論支持,。對轉(zhuǎn)子間骨折，特別是不穩(wěn)定或反斜行骨折的病例,，采用長髓內(nèi)釘,，遠(yuǎn)端釘孔采取靜態(tài)鎖定仍是目前臨床中推薦的主流方案。
