近期,，Lancet Neurology 雜志發(fā)表了一篇由美國 Fugate 教授等人撰寫的綜述,，在這篇綜述中，作者敘述了 PRES 的病理生理學,、臨床,、影像學特征、診斷以及預后等,，并指出了未來的研究方向,。
腦血流的正常生理學概況
正常情況下，腦血流一般可維持相對穩(wěn)定,，盡管腦灌注壓會波動在 50-150 mmHg 之間,；這種調節(jié)的過程稱為腦血流自身調節(jié)。其具體機制涉及腦血管壓力反應性,、化學性因素以及自主神經系統(tǒng),。腦血流的自身調節(jié)需要所謂的神經血管單元參與，后者是由神經元,、血管和膠質細胞共同組成,。血管內皮細胞通過釋放一系列的血管收縮和舒張因子來達到調節(jié)血管張力的效果。
病理生理學
PRES最主要的病理生理學機制假說認為,，快速進展的高血壓超過了腦血流自身調節(jié)的上限,，從而導致了血流高灌注，導致血腦屏障破壞以及血漿和大分子滲出,。腦后部支配的交感神經較少而對高灌注尤其敏感,。盡管如此，也有研究發(fā)現(xiàn) 15%-20% 的患者血壓正常,，在血壓升高的患者中,，不足 50% 的患者其平均動脈壓超過腦血流自身調節(jié)上限。
故也有另一種學說認為,，高血壓是腦血流灌注不足之后的一種反應,，但這種假說不能夠解釋患者的高血壓一般都出現(xiàn)在 PRES 癥狀出現(xiàn)之前,。高血壓除了導致血管內皮功能障礙之外，還會促使過度的細胞因子釋放,，這些細胞因子進一步激活血管內皮細胞分泌血管收縮因子,，增加血管通透性，導致間質性腦水腫（圖 1）,。
圖 1. 正常血管內皮功能（A）及可逆性后部白質腦病病理生理學機制（B）示意圖
約有一半的 PRES 患者既往伴有自身免疫性疾病病史,，免疫抑制劑或細胞毒性藥物的使用也可能是 PRES 的觸發(fā)因素之一。高達 55% 的患者可伴有腎衰病史,。
臨床表現(xiàn)
PRES 的神經系統(tǒng)癥狀（見總結 1）為急性或亞急性出現(xiàn),，通常在數(shù)小時或數(shù)天之內發(fā)生，持續(xù)進展數(shù)周的癥狀并不多見,。腦病的表現(xiàn)可以從輕微的意識混亂到嚴重的昏迷,，60%-75% 的患者會出現(xiàn)全面強直陣攣性癲癇發(fā)作，部分甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài),。癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者如果腦電圖雙側枕葉出現(xiàn)尖波則很有可能為 PRES,。
總結 1. PRES 患者臨床癥狀和體征的發(fā)生率
腦病（50%-80%）,、癲癇（60%-75%）,、頭痛（50%）、視覺障礙（33%）,、局灶性神經功能缺損（10%-15%）,、癲癇持續(xù)狀態(tài)（5%-15%）。
其他常見癥狀還包括頭痛,、視力或視覺問題,，包括視力降低、視野缺損,、皮層盲以及幻覺等,。5%-15% 的患者可能出現(xiàn)偏癱或失語，脊髓受累癥狀十分少見,。同時出現(xiàn)癲癇,、視力問題或者頭痛的患者應高度懷疑 PRES 的可能。
診斷
在特定臨床情況下出現(xiàn)的急性和亞急性神經系統(tǒng)癥狀高度提示 PRES,，包括：出現(xiàn)顯著血壓升高,、血壓波動、免疫功能低下患者,、自身免疫性疾病,、腎衰、子癇或先兆子癇等,。PRES 的癥狀和體征并不特異,，也沒有指南指導臨床評估,。
PRES 的鑒別診斷包括很多種可能性（詳見總結 2）。頭顱影像學檢查可有助于排除一些診斷,。然而,，PRES 的診斷不僅僅只是影像學診斷，結合臨床做出正確的判斷十分關鍵,。
總結 2. PRES 的鑒別診斷考慮
1. 感染性腦炎：CSF 細胞數(shù)增多、CSF 細胞染色或培養(yǎng)陽性,、CSF 微生物血清學或 PCR 陽性,、發(fā)熱、外周白細胞增多,、腦影像學可為單側病灶,；
2. 自身免疫性或副腫瘤性腦炎：腫瘤病史、血漿或 CSF 出現(xiàn)抗原特異性抗體,、腦影像學可為單側病灶,；
3. 腫瘤（淋巴瘤、神經膠質瘤病,、腦轉移瘤）：亞急性或慢性病程,、惡性腫瘤病史、體重減輕病史,、腦脊液細胞學異常,、沒有臨床或影像學緩解、腦影像學可為單側病灶,；
4. 皮層下白質疏松：非急性臨床表現(xiàn),、影像學信號異常尤其是呈融合性或位于腦室周圍；
5. CNS 血管炎：通常為亞急性臨床表現(xiàn),、CSF 細胞數(shù)增多,、細胞毒性腦水腫；
6. 進行性多灶性白質腦?。簛喖毙曰蚵耘R床病程,、腦影像學可為單側病灶；
7. 滲透性脫髓鞘綜合征：血鈉或血糖快速正?；∈?、不會選擇性累及頂枕葉、特征性中央腦橋信號異常呈蝙蝠翼狀,；
8. 急性播散性腦脊髓炎：通常為兒童發(fā)病,、病前有病毒或細菌感染史、50%-75% 患者伴發(fā)熱,、影像學通常為單側幕上病灶,；
9. 中毒性白質腦?。翰划斔幬锸褂檬贰⑺幬锘蚨疚锖Y查陽性,、癥狀通常在數(shù)周內進展,、MRS 異常表現(xiàn)為乳酸增加 N- 乙酰天門冬氨酸減少。
影像學檢查
頭顱影像學檢查有助于排除診斷或明確 PRES 診斷,。與常規(guī) CT 檢查相比,，MRI-Flair 像可更敏感地檢測到水腫。通?？稍陔p側頂枕葉觀察到血管源性水腫,，皮層下白質和皮層也經常受累，水腫通常為雙側,，但兩側不對稱,。從影像學上看，70% 的患者可表現(xiàn)為三種主要的變異型：頂枕葉為主型,、半球分水嶺型以及額上溝型（圖 2,，3），這些類型可有助于明確診斷,。
圖 2. PRES 典型的影像學表現(xiàn),，T2-Flair 像顯示小腦半球（A）、分水嶺區(qū)（B）,、頂葉后部以及顳葉（C）,、枕葉（D）皮層下高信號
圖 3. PRES 三種主要影像學類型。A,、B,、C 圖顯示為頂葉為主型，D,、E,、F 圖顯示為半球分水嶺型，G,、H,、I 圖顯示為額上溝型
除了典型的頂枕葉受累之外，其他可能累及的部位還包括額顳葉,、基底節(jié),、腦干以及小腦等（圖 4）。15%-30% 的患者 MRI 可觀察到彌散受限,，通常表現(xiàn)為在較大的血管源性水腫區(qū)域內小面積的彌散受限,；極少數(shù)情況下會出現(xiàn)較大面積彌散受限，與腦梗死難以鑒別（圖 5）。彌散受限通常意味著不可逆性的結構性損傷以及臨床不能完全恢復,。20% 的患者在增強 MRI 像上可見強化,。
圖 4. PRES 非典型影像學表現(xiàn)，T2-Flair 像顯示腦干（A）,、基底節(jié)（B）,、丘腦（C）、腦橋（D）高信號
圖 5. PRES 患者影像學顯示彌散受限
10%-25% 的患者會伴發(fā)顱內出血,，其中腦實質出血最常見,，其次為蛛網膜下腔出血（圖 6）。顱內出血的發(fā)生與抗凝藥物使用與固有的凝血功能障礙相關,。一些研究發(fā)現(xiàn)采用 CTA 或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)存在血管不規(guī)則的情況,，可能與血管收縮相關。
圖 6. PRES 患者不同的顱內出血的類型
治療
PRES 沒有特異性的治療,，但 PRES 一般為可逆性，當病因去除或經過治療后,，癥狀可以緩解,。癲癇一般采用抗癲癇藥物治療，但也沒有針對 PRES 的特異性藥物,。專家普遍認為高血壓的治療很重要,，盡管沒有研究評估高血壓治療對 PRES 緩解的作用，也沒有特異性的抗高血壓藥物,。
對嚴重高血壓患者的初始治療目標是在治療的前幾小時內將血壓降低 25%,，避免血壓的明顯波動。理論上,，過多或過快的血壓下降會誘發(fā)腦缺血,。如果 PRES 是由特定的藥物引起，需要即刻或暫時停藥,。其他伴發(fā)的疾病,，比如敗血癥、子癇或先兆子癇,、自身免疫性疾病等可對癥采用相應的治療,。
預后
PRES 的預后一般較好，大部分患者可完全康復,。絕大多數(shù)患者可在一周之內康復,，盡管許多患者需要數(shù)周時間才能完全恢復正常。PRES 并不是完全可逆的,，其最嚴重的形式可導致死亡,，一項研究顯示發(fā)病后 1-3 個月內死亡率約為 3%-6%。10%-20% 的患者可伴有持續(xù)性的神經系統(tǒng)后遺癥。
一些研究顯示顱內出血與不完全康復相關,；與沒有并發(fā)癥的女性相比,，伴有先兆子癇或子癇的女性患者長期認知功能障礙的發(fā)生率較高。高血糖以及控制病因的時間也與患者預后較差相關,。5%-10% 的患者可能出現(xiàn) PRES 復發(fā),，在未控制高血壓的患者中更為常見?；仡櫺匝芯窟€顯示,，少部分患者（10%-15%）會在 PRES 數(shù)年內出現(xiàn)癲癇復發(fā)。
兒童 PRES
兒童 PRES 的臨床和影像學表現(xiàn)與成人患者類似,。伴有血液系統(tǒng)疾病,、腎臟疾病或者器官移植后服用細胞毒性藥物的患兒發(fā)生 PRES 的風險較高。腎小球腎炎,、急性白血病,、紫癜、溶血性尿毒綜合征等也并不少見,。一項對收入兒童重癥監(jiān)護室的 2588 例患兒的分析顯示,，只有 10 例 PRES 患者，其發(fā)生率約為 0.4%,。
PRES 患兒中高血壓很常見,，但由于兒童腦血流自動調節(jié)閾值低于成人，因此 PRES 患兒發(fā)病時平均血壓會更低,。與成人患者臨床表現(xiàn)類似,，兒童患者最常見的癥狀也是癲癇，其發(fā)生率可高達 90%,?？梢猿霈F(xiàn)任何類型的癲癇，但通常為局灶性發(fā)作,，或者繼發(fā)全面性發(fā)作,。腦病是 PRES 第二常見的表現(xiàn)，其次是視覺障礙,、頭痛以及局灶性神經功能缺損,。
兒童患者影像學類型與成人患者相似，額上溝型和經典的頂枕型最常見,。兒童 PRES 也會導致腦實質出血或蛛網膜下腔出血,，大部分患兒影像學顯示的腦水腫可自行緩解。
其他不確定或爭議之處
盡管腦血流高灌注是 PRES 最主要的發(fā)病機制假說,，但也有一種相反的假說認為低灌注也在 PRES 的發(fā)生中起到作用,。一項納入 80 多例的影像學研究顯示,，幾乎所有患者均存在腦血流低灌注；另一項納入 78 例灌注影像學檢查患者的研究表明,，96% 的患者有影像學證實的腦血流灌注減低,。然而，在這些研究中,，灌注影像學檢查大多數(shù)是在患者治療后進行的,，因此并不能真實反映患者發(fā)病時候的腦血流情況。
PRES 患者常合并出現(xiàn)視神經脊髓炎譜系疾病,，推測水通道蛋白 4 可能在 PRES 發(fā)病中發(fā)揮一定的作用,。一項納入 70 例視神經脊髓炎患者的研究顯示 7 例患者存在 PRES。視神經脊髓炎患者 PRES 發(fā)生率是否增高尚不肯定,，但可以肯定的是自身免疫因素是 PRES 發(fā)病的一個重要誘因,。
PRES 并不一定總是可逆，腦出血和腦梗死是最常見的不能完全恢復的原因,。該病的明確定義尚在研究之中,，而其廣泛的癥狀和體征也并未被完全認識到。PRES 很少表現(xiàn)為脊髓病變或腦干功能障礙,。有少數(shù)研究報道過合并脊髓病變的患者,，一些研究者提出對其命名為伴有脊髓受累的 PRES，但筆者認為沒有必要,，脊髓受累的癥狀應該作為 PRES 疾病表現(xiàn)的一部分。
也有幾例少見的腦干功能障礙的 PRES 患者,，影像學上可見腦干水腫,，癥狀表現(xiàn)為昏迷或意識障礙，一般臨床和影像學表現(xiàn)均可快速恢復,。目前為止,，有關 PRES 病理生理學機制的研究較少，并且沒有關于治療的隨機對照臨床研究,。在診斷方面,，既往均比較依賴于影像學表現(xiàn)，對臨床癥狀的重視不夠,。
為此,，筆者提出了一個新的診斷學流程（圖 7），有助于幫助更好地理解疾病的全貌,。
圖 7. PRES 診斷流程圖
結論和未來方向
PRES是一種內皮功能障礙導致的由各種急性神經系統(tǒng)癥狀組成的臨床綜合征,。通常是由于嚴重且突然的動脈高血壓或血壓波動所致，但也可能由于免疫抑制藥物導致的直接內皮損傷所致,，可在伴有自身免疫性疾病或者子癇的患者中發(fā)生,。頭顱影像學檢查通常可顯示血管源性水腫，但與病情的嚴重程度不相關,。PRES 患者通常預后良好,，但也可能出現(xiàn)神經系統(tǒng)后遺癥甚至是死亡，尤其是當伴有顱內出血或梗死時,。
盡管有關 PRES 的認識已有很大改善,，但仍需進一步研究。需要進行更多的病理生理學研究來揭示導致內皮功能障礙以及血腦屏障通透性增加的機制,。建立一個可靠的動物學模型將大有幫助,。采用統(tǒng)一的診斷標準進行大型多中心前瞻性研究有助于明確臨床病理相關性、不典型臨床表現(xiàn)以及預后,。有必要進行干預性研究證實控制血壓的療效,，并探索基于病理生理學機制的治療方法。
