當(dāng)前，我國骨質(zhì)疏松治療水平已取得長足發(fā)展,，但依然存在著低就診率,、低治療率、治療依從性差等問題,，如何通過早期監(jiān)測治療效果,，提高患者依從性，從而降低致殘致死率仍是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn),。
近年來,，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTM）在骨質(zhì)疏松治療中的重要作用日益凸顯。但作為新興指標(biāo),，臨床醫(yī)生對如何將 BTM 應(yīng)用于日常診療及其對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義,、患者如何從中獲益等問題仍存在許多疑惑。
日前,，英國謝菲爾德大學(xué) Mellanby 骨骼研究中心主任 Richard Eastell 教授和中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科副主任秦曉松教授就如何運(yùn)用 BTM 和維生素 D 檢測優(yōu)化骨質(zhì)疏松患者的臨床管理進(jìn)行了深入的交流與探討,。
骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物早期監(jiān)測 優(yōu)化骨質(zhì)疏松患者臨床管理
BTM 是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，可分為骨形成標(biāo)志物和骨重吸收標(biāo)志物,。眾多 BTM 中,，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦 I 型原膠原氨基端前肽（P1NP）和 I 型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）為敏感性較好的兩個(gè)用于骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測的指標(biāo)，這項(xiàng)推薦也被納入《2011 年中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》,。
影響 BTM 變異的因素可分為可控因素與不可控因素,，前者包括檢測時(shí)間、進(jìn)食,、日期,、季節(jié),、月經(jīng)，可由臨床醫(yī)生控制,；不可控因素是 BTM 的重要影響因素,，包括性別、生長發(fā)育,、衰老,、妊娠與哺乳、疾病和藥物等,。在小孩生長發(fā)育期,，其 BTM 濃度很高，但隨著年齡增長 BTM 濃度不斷減少,，在 30 歲達(dá)到最低點(diǎn)。
此外,，人體的激素水平和生理?xiàng)l件對 BTM 也有一定影響,，女性絕經(jīng)后 BTM 濃度升高。隨訪性研究表明,，中國人群中,，健康年輕女性骨形成標(biāo)志物 P1NP 的平均值為 40ng/mL，骨吸收標(biāo)志物β-CTX 平均值為 0.26 ng/mL,。所以,，骨質(zhì)疏松患者治療的重點(diǎn)在于將 BTM 濃度值控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。
在臨床方面,，數(shù)據(jù)表明,，BTM 高轉(zhuǎn)換率預(yù)示著快速的骨丟失，但這種骨丟失只適用于群體而非個(gè)人,，對臨床應(yīng)用幫助不大,。同時(shí)，雖然有研究證實(shí)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)是獨(dú)立于骨密度的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子,，但隨訪發(fā)現(xiàn) BTM 的預(yù)測能力隨時(shí)間而變小,，且由于目前前瞻研究人群數(shù)量較少，暫無亞洲數(shù)據(jù),，不具有國際性,，BTM 尚未被納入 WHO 推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具（FRAX），在骨質(zhì)疏松診斷方面作用有限,。
而 BTM 確切的功用在于療效監(jiān)測,，可作為患者抗重吸收治療或促骨吸收治療的監(jiān)測指標(biāo)，從而增加依從性,，評(píng)估治療不應(yīng)答患者,，以及判斷骨松治療失效后的重新治療時(shí)機(jī),。
對于抗重吸收治療，P1NP 可應(yīng)用于基礎(chǔ)診療,，穩(wěn)定,、無生理變化、不受進(jìn)食影響,。需注意的是,，P1NP 指標(biāo)受糖皮質(zhì)激素和骨折影響，臨床醫(yī)生需根據(jù) BTM 變化率對療效進(jìn)行指導(dǎo),?；颊叻幒螅珺TM 下降,，β-CTX 或 P1NP 變化率達(dá)到 25% 證明治療有效,；，或者β-CTX 或 P1NP 濃度低于正常參考值平均值,，則認(rèn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)較低,，視為有效。
在監(jiān)測患者抗重吸收治療時(shí),，β-CTX 和 P1NP 具有不同的特點(diǎn),，可供臨床醫(yī)生針對具體治療需求進(jìn)行選擇。β-CTX 對阿倫膦酸鈉反應(yīng)很好,，在治療早期最長 8 周內(nèi)即可見到濃度顯著下降,，可作為抗重吸收治療藥物療效監(jiān)測指標(biāo)，但采集標(biāo)本必須空腹抽血,。
P1NP 反應(yīng)時(shí)間較長,，濃度下降較慢，藥物吸收后最長 6 個(gè)月 P1NP 值才會(huì)下降但優(yōu)勢在于可在一天任何時(shí)間抽血檢驗(yàn),，樣本采集不受限,。因此，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇 BTM,，當(dāng)條件充分時(shí),，可同時(shí)檢測兩種標(biāo)志物以提高結(jié)果的準(zhǔn)確性。
在監(jiān)測促骨形成治療方面,，P1NP 是最好的監(jiān)測指標(biāo),，雖然可能會(huì)因依從性、藥物存儲(chǔ)以及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的其它潛在因素造成治療應(yīng)答不顯著,，但相對于其它 BTM,，P1NP 影響因素較少，濃度變化快,，在促骨形成治療監(jiān)測中表現(xiàn)優(yōu)秀,。
因此,，雖然 BTM 存在局限性，不能作為第一診斷標(biāo)志物和個(gè)體化患者診斷依據(jù),，但可以早期監(jiān)測骨質(zhì)疏松治療,，通過提供早期的證據(jù)來評(píng)估抗重吸收和合成治療的效果，確認(rèn)患者是否對治療產(chǎn)生應(yīng)答,，通過正反饋,，提高患者依從性。
此外,，BTM 可以鑒別非連續(xù)服藥或療效差的患者,，及時(shí)調(diào)整治療方案，采取適當(dāng)措施預(yù)防骨折,，是對骨質(zhì)疏松患者臨床管理的有效工具,。
維生素 D 檢測助力骨質(zhì)疏松臨床治療 檢測方法亟需一致性與標(biāo)準(zhǔn)化
近年來研究表明，維生素 D（Vit D）既與眾多骨性并發(fā)癥如佝僂病,、骨質(zhì)疏松,、骨軟化癥等相關(guān)，也與腫瘤,、癌癥、肝臟疾病以及糖尿病等代謝性疾病有著密切關(guān)系,。
作為一種脂溶性類固醇,，Vit D 的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)是膽固醇，其主要形式包括維生素 D2（鈣化醇,，Vit D2）和維生素 D3（膽骨化醇,，Vit D3）。Vit D 的天然來源主要是陽光暴露內(nèi)源性生成,，而人體內(nèi)「儲(chǔ)存的」Vit D 為血清 25 羥維生素 D（25 (OH)D）,，在需要時(shí)可以被腎臟轉(zhuǎn)化激活為 Vit D 的代謝物——骨化三醇（1,25 (OH)2D）。
目前尚無關(guān)于 Vit D 的官方指南,，以及被廣泛認(rèn)可的 Vit D 判讀標(biāo)準(zhǔn),。通常，臨床上以 25(OH)D 的濃度來評(píng)判 Vit D 是否充足,。全球一般把 Vit D 不足濃度判定為＜30 ng/mL（75 nmol/L）,，這是基于健康的參考值，是目前要求的臨床治療需達(dá)到的最佳濃度,。
30ng/ml 的制定基于三大證據(jù)——最大 PTH 抑制,、最大小腸鈣吸收，以及臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中顯示出對骨健康的益處,；美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)最新《維生素 D 缺乏評(píng)估,、防治指南》（2011）中推薦以 20 ng/mL（50 nmol/L) 作為判斷標(biāo)準(zhǔn),。對比其它實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)， 25(OH)D 可在血清中保持穩(wěn)定,，在室內(nèi)放置 24 小時(shí)結(jié)果依然準(zhǔn)確,，37℃ 下可保持穩(wěn)定一周， 有利于同一份標(biāo)本在一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)測,。
針對從 Vit D 檢測中受益的高風(fēng)險(xiǎn)人群,，專家已達(dá)成一致性意見，認(rèn)為 Vit D 檢測應(yīng)于基線及 3 個(gè)月間隔期進(jìn)行,，直至獲得理想濃度,。建議檢測 Vit D 的人群包括：有骨量丟失或高風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括骨質(zhì)疏松,、骨軟化 / 佝僂病,、骨折等骨骼疾病,；內(nèi)源性 Vit D 生成不足的人群,，如長期臥床、日光照射減少或黑皮膚患者,；以及 Vit D 代謝不正常的患者,。
另外，即使考慮了體重和基礎(chǔ)水平矯正因素,，患者服用 Vit D 補(bǔ)充劑后,，對 25(OH)D 吸收的個(gè)體差異仍較大，因此在服用 Vit D 補(bǔ)充劑前后進(jìn)行檢測很有必要,。一項(xiàng)入組 60 名年齡 ≥ 65 歲女性的隨機(jī)雙盲對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，在服用 Vit D 補(bǔ)充劑 6 個(gè)月后，仍有 37% 的患者 Vit D 水平不足,，因此進(jìn)行間歇性的 Vit D 檢測便于醫(yī)生指導(dǎo)患者補(bǔ)充調(diào)整劑量,，增加患者依從性，有效指導(dǎo)臨床治療,。
Vit D 檢測 25(OH)D 水平的難點(diǎn)在于 Vit D 具有天然疏水性,，與維生素 D 結(jié)合蛋白（VDBP）緊密結(jié)合，從中釋放比較困難,。25(OH)D 很難 100% 的被提取出來,，而且對于不同 VDBP 濃度，各平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化差異,、批間差異都很大,。對于 Vit D 現(xiàn)在仍未有明確的臨床檢測要求，很多已發(fā)表文章所使用的檢測方法存在缺陷,。
臨床醫(yī)生應(yīng)特別重視檢測的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性,，尤其在解讀 25(OH)D 檢測結(jié)果時(shí),，需慎重考慮檢測方法。
臨床上,，常用的 Vit D 檢測方法主要包括競爭性蛋白結(jié)合分析法（CPBA）,、放射免疫分析法（RIA）、化學(xué)發(fā)光法,、高效液相色譜法（HPLC）和液相色譜法 - 質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS/MS）等,。以上不同檢測方法各有優(yōu)勢和不足，其中 HPLC 與 LC-MS/MS 可分別檢測 25(OH)D2 和 25(OH)D3,，檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠,。
當(dāng)需要精確測定甾體類物質(zhì)時(shí)，最好應(yīng)用 LC-MS/MS,，它也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)溯源聯(lián)合委員會(huì)（JCTLM）認(rèn)定的 Vit D 溯源標(biāo)準(zhǔn)方法,，但儀器昂貴，操作需培訓(xùn),，技術(shù)要求高,，檢測速度不適于臨床大批量標(biāo)本。因此適合醫(yī)院使用的仍是自動(dòng)化分析,，直接檢測,，無需預(yù)處理，多為化學(xué)發(fā)光免疫分析法,。荷蘭第三方研究證實(shí),，相較 LC-MS/MS 方法，幾種全自動(dòng)化檢測平臺(tái)中,，Elecsys? Vitamin D total 檢測結(jié)果表現(xiàn)出最小的 VDBP 濃度依賴性差異。
無論從臨床還是技術(shù)層面評(píng)估 Vit D 檢測方法,，準(zhǔn)確性和精密度均是最重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),，因此要求檢測平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn) LC-MS/MS 標(biāo)準(zhǔn)化，具有有效的樣本孵育,，對體內(nèi) VDBP 水平不同的患者都能提供準(zhǔn)確結(jié)果,，擁有高度批間一致性和精密度，以及良好的功能靈敏度,，能夠正確識(shí)別 Vit D 高度缺乏患者,，以便輔助臨床醫(yī)生大劑量補(bǔ)充治療。
一項(xiàng)覆蓋了全球 54 家實(shí)驗(yàn)室的多中心日常研究,，從批內(nèi)精密度,、中間精密度、功能靈敏性,、血清 - 血漿可比性,、批間重現(xiàn)性以及與其它 Vit D 檢測方法的可比性六大維度進(jìn)行評(píng)估,，發(fā)現(xiàn) Elecsys? Vitamin D total 檢測顯示了優(yōu)良、穩(wěn)定的性能,，檢測范圍精密度較高,，不同樣本種類不同批次可重復(fù)性好，檢測結(jié)果與 LC-MS/MS 具有很好的相關(guān)性和一致性,，可以有效幫助提高檢測 Vit D 充足與否,。
Elecsys? Vitamin D total 檢測是少數(shù)已進(jìn)行 LC-MS/MS 標(biāo)準(zhǔn)化的檢測，可追溯至美國國家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究院（NIST）標(biāo)準(zhǔn)參考材料,。
