有何訣竅可以避免？今天與大家來分享一些經(jīng)驗,。

高風險因素

糖尿病,、吸煙、開放性骨折是最重要的 3 大高危因素,。有多項研究結(jié)果建議,，對于吸煙者，應該在術(shù)前就告知可能出現(xiàn)的不良后果,，并且警告其在切口愈合前嚴禁吸煙,。

軟組織評估

開放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度，預后較差,，醫(yī)生患者都很重視,，不必贅述。

閉合性骨折有兩種情況需要引起重視：

1. 移位明顯的骨折塊頂壓其表面的皮膚,，局部蒼白,，必須盡早復位，減除壓迫,。舌狀骨折,、跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折尤其需要注意,。

2. 水泡

血性水泡意味著更深層的軟組織損傷，做手術(shù)切口時注意避開,；非血性水泡雖然代表相對淺表的損傷,，但這兩者都是較嚴重的軟組織損傷，必須重視,。

圖 1. 傷后 3 天,，肢體腫脹明顯，術(shù)區(qū)皮膚可見巨大血性水泡

應采用非粘連的紗布敷料覆蓋,。如果水泡破裂,、真皮層暴露，應清除表皮層,，創(chuàng)面用抗菌軟膏,，如磺胺嘧啶銀，預防繼發(fā)性的細菌定植,，直到創(chuàng)面再上皮化,。

手術(shù)時機

可在傷后 12-24 小時內(nèi)施行，此時軟組織水腫較輕,；但通常都建議推遲 10-14 天,。待腫脹消退，軟組織出現(xiàn)皺褶時再行手術(shù),。

圖 2. 傷后 14 天,，腫脹消退，術(shù)區(qū)皮膚可見皺褶

雖然有時「今夜不做,，明日我就沒機會做了」,，但像跟骨骨折、脛骨平臺骨折這樣的手術(shù)機會,，還是謹慎一些為好,，否則掉坑里，就是自作孽了,。

而把跟骨骨折當作常規(guī)限期手術(shù),，按照一般程序完善術(shù)前準備，傷后 1-3 天進行手術(shù),，其實軟組織風險是很高的,。

如果 3-4 周以后仍有大面積血性水泡，應放棄一期手術(shù),，否則失敗率極高,。

術(shù)前處理

1. 妥善固定，避免骨折斷端進一步激惹軟組織加重損傷，如石膏,、支具等,。鼓勵前足和中足適當活動，以利于消腫,。

2. 彈力加壓包扎、冰敷或氣動間歇加壓泵

《坎貝爾骨科手術(shù)學》引用 Thordarson 等的一項隨機對照研究,，傷后 24 小時以后開始應用氣動間歇加壓泵,，平均使用 2-3 天，發(fā)現(xiàn)該方法可明顯促進腫脹消退,，縮短手術(shù)等待時間,。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）

手術(shù)技巧

1. 切口周圍的血供分布

足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動脈穿支提供，尤其值得注意的是,，皮膚的血供直接來自其深層的軟組織,。足跟脂肪墊則由脛后動脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)（圖 3）。

圖 3. 切口周圍血液分布

理想的手術(shù)切口應該正好位于兩個不同血供分布區(qū)域的分水嶺

2. 切口設計

圖 4. 皮膚切口設計

皮膚切口入上圖紅線所示,，由兩部分構(gòu)成,。遠端起自第 5 跖骨基底部，沿足背與足底皮膚的赤白交際線水平向后走行,；另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平,，從腓骨后面與跟腱外側(cè)緣中點向遠端延伸，與第一部分切口交匯,。

切口宜長不宜短,，蠻目追求小切口，使得切口周圍軟組織在術(shù)中需要承受更大的牽拉,，實際損傷更嚴重,。

3. 骨膜下分離

如下圖所示：

圖 5. 自兩部分切口的交匯處向深部切開，直達骨面,，向前上方做骨膜下分離,，形成全厚骨膜皮瓣

注意：切不可做逐層分離。

4. 顯露

圖 6. 掀起跟腓韌帶,、腓骨肌支持帶及其腱鞘,，注意保護腓骨肌腱鞘和腓腸神經(jīng)。向近端分離顯露跟骨體和距下關(guān)節(jié)

5. 縫合

推薦 Allg?wer-Donati 法縫合創(chuàng)口,，如下圖所示,。

圖 7. Allg?wer-Donati 縫合與傳統(tǒng)的外翻縫合類似，但創(chuàng)口一側(cè)的縫線不穿出表皮

圖 8. 美國學者 2008 年曾進行過一項高質(zhì)量研究,，比較以上 4 種縫合方法,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Allg?wer-Donati 法對表皮血供影響最小，而保持的張力最高（J Orthop Trauma 2008;22:171-175.）

6. 外側(cè)皮緣下放置引流,，防止形成術(shù)后血腫,。

圖 9. 外側(cè)皮緣下放置引流

7. 拆線

術(shù)后 3 周左右拆線，在此期間不應該活動,，以減輕皮瓣下的剪切力,。