來(lái)自英國(guó)的 Alper 教授針對(duì)該 meta 分析發(fā)表了評(píng)論，指出了某些不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤?；而文章作?-- 美國(guó)的 Prabhakaran 教授也在 JAMA 雜志發(fā)表了相關(guān)回復(fù)來(lái)捍衛(wèi)自己的立場(chǎng)。
Alper 教授：
近期的一篇有關(guān)急性卒中治療的系統(tǒng)綜述中,，Prabhakaran 醫(yī)生及其同事稱(chēng),，靜脈內(nèi)溶栓是發(fā)病 4.5 小時(shí)以?xún)?nèi)的急性缺血性卒中患者治療的「主要途徑」和「標(biāo)準(zhǔn)治療」。然而,，文中沒(méi)有報(bào)道研究選擇的標(biāo)準(zhǔn),、關(guān)鍵性評(píng)估、數(shù)據(jù)提取或綜合的方法,。唯一引用的支持 3-4.5 小時(shí)內(nèi)溶栓治療的研究存在顯著基線(xiàn)差異,，即干預(yù)組和對(duì)照組患者既往卒中病史存在顯著差異，這可能造成分析結(jié)果的偏倚,。
我們回顧了指南以及 3-4.5 小時(shí)內(nèi)溶栓治療的 meta 分析后,，發(fā)現(xiàn)溶栓對(duì)于患者功能性獲益方面并不一致,，并且療效不確定；但有關(guān)弊端方面卻有一致性的證據(jù),，約有 1/44 的患者出現(xiàn)致命性顱內(nèi)出血,。直到目前為止，相關(guān)數(shù)據(jù)仍在收集和系統(tǒng)評(píng)估中,。因此，并不能對(duì)外宣傳稱(chēng)超過(guò) 3 小時(shí)的溶栓治療是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療,。
Prabhakaran 教授：
近期我們對(duì)發(fā)病 3-4.5 小時(shí)內(nèi)急性卒中患者進(jìn)行溶栓治療的研究進(jìn)行了一項(xiàng) meta 分析,。然而，由于大部分患者均來(lái)自于 ECASS-3 研究,，因此在文中謹(jǐn)慎地寫(xiě)道「在 3-4.5 小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi),，某些卒中治療指南推薦對(duì)于中重度且年齡 < 80 歲的患者進(jìn)行 rtPA 溶栓治療」。
在我們的綜述中并沒(méi)有納入 IST-3 研究,，該研究結(jié)果顯示在 3-4.5 小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi),，溶栓對(duì)患者主要終點(diǎn)無(wú)獲益。但是因?yàn)樵撗芯吭试S根據(jù)研究者自己的判斷進(jìn)行入組,，因此研究設(shè)計(jì)存在不可控的偏倚以及各中心異質(zhì)性,，使得該研究很難與其他研究進(jìn)行比較。
IST-3 研究與既往溶栓研究存在很多的差異,，包括：（1）IST-3 采用的主要終點(diǎn)為功能獨(dú)立（mRS 0-2 分）,，而之前研究為最小殘疾或無(wú)殘疾（mRS 0-1 分）；（2）終點(diǎn)評(píng)估時(shí)間為 6 個(gè)月,，其他研究為 3 個(gè)月,；（3）IST-3 研究不是安慰劑對(duì)照雙盲設(shè)計(jì)。此外,，IST-3 研究中超過(guò)一半的患者 > 80 歲,。基于以上原因,，IST-3 未被納入本文中,。
盡管存在這么多差異性，近期一項(xiàng)納入 IST-3 研究中 1148 例患者的 meta 分析顯示,，與對(duì)照組相比,，溶栓治療并不增加或輕微增加殘疾的比例，盡管癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,。而這一結(jié)論在 ECASS-3 研究中年齡 ≤ 80 歲的亞組人群中成立,，但在 > 80 歲的亞組人群中并非如此。
已證實(shí)卒中的溶栓治療存在時(shí)間依賴(lài)性,，最新的 meta 分析表明溶栓獲益隨著時(shí)間呈線(xiàn)性下降關(guān)系,，而當(dāng)超過(guò) 5 小時(shí)之后則明確無(wú)獲益,。盡管與更早期溶栓相比，3-4.5 小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)治療獲益減弱,，且潛在風(fēng)險(xiǎn)增加,；但是 rtPA 的生物學(xué)治療效應(yīng)并不一定嚴(yán)格遵循 3 小時(shí)的界值；而是隨著梗死體積的增加而逐漸衰減,。
已有的研究證據(jù)表明 rtPA 在 3-4.5 小時(shí)內(nèi),，對(duì)于某些患者治療存在獲益；因此,，我們堅(jiān)持文中的推薦,。
那么各位同道，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題,，你是怎么看的呢,，歡迎在評(píng)論中留言討論。
