來自英國的 Alper 教授針對該 meta 分析發(fā)表了評論,，指出了某些不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤剑欢恼伦髡?-- 美國的 Prabhakaran 教授也在 JAMA 雜志發(fā)表了相關(guān)回復(fù)來捍衛(wèi)自己的立場,。

Alper 教授：

近期的一篇有關(guān)急性卒中治療的系統(tǒng)綜述中,，Prabhakaran 醫(yī)生及其同事稱，靜脈內(nèi)溶栓是發(fā)病 4.5 小時以內(nèi)的急性缺血性卒中患者治療的「主要途徑」和「標(biāo)準(zhǔn)治療」,。然而,，文中沒有報道研究選擇的標(biāo)準(zhǔn),、關(guān)鍵性評估、數(shù)據(jù)提取或綜合的方法,。唯一引用的支持 3-4.5 小時內(nèi)溶栓治療的研究存在顯著基線差異,，即干預(yù)組和對照組患者既往卒中病史存在顯著差異，這可能造成分析結(jié)果的偏倚,。

我們回顧了指南以及 3-4.5 小時內(nèi)溶栓治療的 meta 分析后,，發(fā)現(xiàn)溶栓對于患者功能性獲益方面并不一致，并且療效不確定,；但有關(guān)弊端方面卻有一致性的證據(jù),，約有 1/44 的患者出現(xiàn)致命性顱內(nèi)出血。直到目前為止,，相關(guān)數(shù)據(jù)仍在收集和系統(tǒng)評估中,。因此，并不能對外宣傳稱超過 3 小時的溶栓治療是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療,。

Prabhakaran 教授：

近期我們對發(fā)病 3-4.5 小時內(nèi)急性卒中患者進(jìn)行溶栓治療的研究進(jìn)行了一項(xiàng) meta 分析,。然而，由于大部分患者均來自于 ECASS-3 研究,，因此在文中謹(jǐn)慎地寫道「在 3-4.5 小時的時間窗內(nèi),，某些卒中治療指南推薦對于中重度且年齡 < 80 歲的患者進(jìn)行 rtPA 溶栓治療」。

在我們的綜述中并沒有納入 IST-3 研究,，該研究結(jié)果顯示在 3-4.5 小時的時間窗內(nèi),，溶栓對患者主要終點(diǎn)無獲益。但是因?yàn)樵撗芯吭试S根據(jù)研究者自己的判斷進(jìn)行入組,，因此研究設(shè)計存在不可控的偏倚以及各中心異質(zhì)性,，使得該研究很難與其他研究進(jìn)行比較。

IST-3 研究與既往溶栓研究存在很多的差異,，包括：（1）IST-3 采用的主要終點(diǎn)為功能獨(dú)立（mRS 0-2 分）,，而之前研究為最小殘疾或無殘疾（mRS 0-1 分）；（2）終點(diǎn)評估時間為 6 個月,，其他研究為 3 個月,；（3）IST-3 研究不是安慰劑對照雙盲設(shè)計。此外,，IST-3 研究中超過一半的患者 > 80 歲,。基于以上原因,，IST-3 未被納入本文中,。

盡管存在這么多差異性，近期一項(xiàng)納入 IST-3 研究中 1148 例患者的 meta 分析顯示,，與對照組相比,，溶栓治療并不增加或輕微增加殘疾的比例,，盡管癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加。而這一結(jié)論在 ECASS-3 研究中年齡 ≤ 80 歲的亞組人群中成立,，但在 > 80 歲的亞組人群中并非如此,。

已證實(shí)卒中的溶栓治療存在時間依賴性，最新的 meta 分析表明溶栓獲益隨著時間呈線性下降關(guān)系,，而當(dāng)超過 5 小時之后則明確無獲益,。盡管與更早期溶栓相比，3-4.5 小時時間窗內(nèi)治療獲益減弱,，且潛在風(fēng)險增加,；但是 rtPA 的生物學(xué)治療效應(yīng)并不一定嚴(yán)格遵循 3 小時的界值；而是隨著梗死體積的增加而逐漸衰減,。

已有的研究證據(jù)表明 rtPA 在 3-4.5 小時內(nèi),，對于某些患者治療存在獲益；因此,，我們堅(jiān)持文中的推薦。

那么各位同道,，對于這個問題,，你是怎么看的呢，歡迎在評論中留言討論,。